1、優化醫院感染的早期診斷與治療優化醫院感染的早期診斷與治療全球約12%27%（英國）的ICU患者是因嚴重膿毒血癥入院更多患者在ICU中獲得嚴重膿毒血癥（特別是復合外傷患者）抗生素研發面臨停滯聰明的細菌有個魔球（雜交性、獲取遺傳物質）背景優化醫院感染的早期診斷與治療2全球約12%27%（英國）的ICU患者是因嚴重膿毒血癥入院高效的廣譜抗生素的廣泛應用導致細菌耐藥性增加我們必須謹慎而合理地使用抗生素！優化醫院感染的早期診斷與治療3高效的廣譜抗生素的廣泛應用導致細菌耐藥性增加優化醫院感染的早初始治療正確敏感性的地區差異降階梯治療抗生素治療療程總結及要點綱要優化醫院感染的早期診斷與治療4初始治療正確綱要

2、優化醫院感染的早期診斷與治療4Garnacho-Montero J, Garcia-Garmendia JL, Barrero-Almodovar A, Jimenez-Jimenez FJ, Perez-Paredes C, Ortiz-Leyba C. Impact of adequate antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 2003; 31:2742-2751.Kollef MH, Sherman G, Wa

3、rd S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115:462-474.Rello J, Gallego M, Mariscal D, Sonora R, Valles J. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Res

4、pir Crit Care Med 1997; 156:196-200.Iregui M, Ward S, Sherman G, Fraser VJ, Kollef MH. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest 2002;122:262-268. Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C, Matera J, Joll

5、y EC. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997; 111:676-685. Leibovici L, Drucker M, Konigsberger H et al. Septic shock in bacteremic patients: risk factors, features and prognosis. Scand J Infect Dis 1997; 29:71-75. Valles J, Rello J, Ochagavia A,

6、 Garnacho J, Alcala MA. Community-acquired bloodstream infection in critically ill adult patients: impact of shock and inappropriate antibiotic therapy on survival. Chest 2003; 123:1615-1624. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of

7、bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000; 118:146-155. Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med 1996; 22:387-394. MacArthur RD,

8、 Miller M, Albertson T et al. Adequacy of early empiric antibiotic treatment and survival in severe sepsis: Experience from the MONARCS Trial. Clin Infect Dis 2003; 38:284-288.Harbarth S, Garbino J, Pugin J et al. Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a clinical t

9、rial of immunomodulating therapy for severe sepsis. Am J Med 2003; 115:529-535.MacArthur RD, Miller M, Albertson T et al. Adequacy of early empiric antibiotic treatment and survival in severe sepsis: Experience from the MONARCS Trial. Clin Infect Dis 2003; 38:284-288.初始治療正確有顯著證據表明：正確選擇抗生素比其它任何ICU治療都

10、重要，有助于挽救更多患者的生命優化醫院感染的早期診斷與治療5Garnacho-Montero J, Garcia-Gar不恰當的抗生素治療Micek et al . Pharmacotherapy 2005;25:26-34* p36優化醫院感染的早期診斷與治療10030休克出現到第一次抗生素應用的時間（小時）10080Lodise et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:35103515銅綠假單胞菌血行性感染：預測30天病死率的參數p=0.0330天病死率 (%)010203040505244%19%20%19%恰當治療前延誤的時間（小時）優化醫

11、院感染的早期診斷與治療11Lodise et al. Antimicrob Agent以上資料表明，與以下幾方面相比，正確選用抗生素可以挽救更多患者的生命：總結初始治療正確活化蛋白C嚴格控制血糖低流量吸氧在膿毒血癥時使用小劑量激素混合靜脈血氧監測優化醫院感染的早期診斷與治療12以上資料表明，與以下幾方面相比，正確選用抗生素可以挽救更多患以上資料表明，與以下幾方面相比，正確選用抗生素可以挽救更多患者的生命：總結初始治療正確活化蛋白C嚴格控制血糖低流量吸氧在膿毒血癥時使用小劑量激素混合靜脈血氧監測PROMPTLY優化醫院感染的早期診斷與治療13以上資料表明，與以下幾方面相比，正確選用抗生素可以挽救

12、更多患耐藥性的地區差異了解當地的病原體及其敏感性有助于合理選擇抗生素優化醫院感染的早期診斷與治療14耐藥性的地區差異了解當地的病原體及其敏感性優化醫院感染的早期肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌屬和銅綠假單胞菌的抗生素敏感性(MYSTIC data 2006)0102030405060708090100肺炎克雷伯桿菌(西班牙)(土耳其)腸桿菌屬(西班牙)(土耳其)銅綠假單胞菌(西班牙)(土耳其)病原體（國家）% 敏感率 (CLSI criteria)美羅培南哌拉西林他唑巴坦環丙沙星優化醫院感染的早期診斷與治療15肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌屬和銅綠假單胞菌的抗生素敏感性(MY亞太地區產ESBL的大腸桿菌 （n9

13、18）和克雷伯桿菌（n850）菌株印尼菲律賓澳大利亞90806040200ESBL 陽性率 (%)70503010香港印度韓國中國大陸新加坡臺灣泰國大腸桿菌肺炎克雷伯桿菌在亞洲國家， 產ESBL大腸桿菌 （n918）和克雷伯桿菌（n850）占20-40ICAAC 2007 Poster E 277 SENTRY優化醫院感染的早期診斷與治療16亞太地區產ESBL的大腸桿菌 （n918）和克雷伯桿菌（n各地區 ESBL的流行情況產ESBL的克雷伯桿菌占10.1產ESBL的大腸桿菌占3.9ESBL流行情況地區差異顯著產ESBL菌株 (%)0510152025303540北美洲拉丁美洲歐洲中東/非洲亞

14、太全世界 大腸 肺克優化醫院感染的早期診斷與治療17各地區 ESBL的流行情況產ESBL的克雷伯桿菌占10.1Rello et al. Am Journal Respir Crit Care Med 1999;160:60813病原體的預測：不同地區的ICU病原體 (%)0102030405060708090100巴黎塞維利亞蒙得維的亞薩瓦德爾塔拉哥納嗜麥芽窄食假單胞菌不動桿菌MRSA銅綠假單胞菌優化醫院感染的早期診斷與治療18Rello et al. Am Journal Respir 甲氧西林萬古霉素亞胺培南頭孢他啶金葡球菌腸球菌不動桿菌*銅綠假單胞菌*020601008040外傷ICU外

15、科ICU內科ICU敏感率 (%)Namias et al. J Trauma 2000;49:638645病原體預測：同一醫院不同的ICU優化醫院感染的早期診斷與治療19 甲氧西林萬古霉素亞胺培南頭孢他啶金葡球菌腸球菌不動桿菌*覆蓋全部病原體意味著早期的廣覆蓋優化醫院感染的早期診斷與治療20覆蓋全部病原體意味著早期的廣覆蓋優化醫院感染的早期診斷與治療問題耐藥恰當治療優化醫院感染的早期診斷與治療21問題耐藥恰當治療優化醫院感染的早期診斷與治療21降階梯觀念的邏輯延伸 優化醫院感染的早期診斷與治療22降階梯觀念的邏輯延伸 優化醫院感染的早期診斷與治療22如果有效，應根據所在病區抗菌藥物的敏感性經驗

16、性選擇初始的抗生素治療方案使用廣譜抗生素覆蓋所有可能的病原體在獲得微生物檢測結果后即時更換窄譜抗生素縮短抗生素療程降階梯優化醫院感染的早期診斷與治療23如果有效，應根據所在病區抗菌藥物的敏感性經驗性選擇初始的抗生優化醫院感染的早期診斷與治療培訓課件腸道細菌量體內外細菌較人體細胞數量多人體細胞數：101015 體內外細菌數：1001015抗生素并不能殺死全部細菌優化醫院感染的早期診斷與治療25腸道細菌量體內外細菌較人體細胞數量多優化醫院感染的早期診斷與27例VAP病人-臨床指標緩解抗生素治療天數平均對數 CFU/mL-101357036915抗生素治療天數白細胞計數 x 103/L9101113

17、1517010121416246121416122468Dennesen et al. Am J Crit Care Med 2001;163:13711375抗生素治療療程優化醫院感染的早期診斷與治療2627例VAP病人-臨床指標緩解抗生素治療天數平均對數 CFUPaO2:FiO2 ratio (KPa)203040500101214162535452468抗生素治療天數抗生素治療天數最高體溫 (C)373840010121416392468Dennesen et al. Am J Crit Care Med 2001;163:13711375抗生素治療療程27例VAP病人-臨床指標緩解優化

18、醫院感染的早期診斷與治療27PaO2:FiO2 ratio (KPa)203040500前瞻性的、隨機的、多中心研究比較抗生素治療短療程（8天）和長療程（15天）的療效微生物學證實為VAP的病例（支氣管鏡檢查、支氣管肺泡灌洗、防污染樣本毛刷或combicath）接受恰當的早期經驗性治療第8天前雙盲主要終末點（28天） 病死率肺部感染復發抗生素使用抗生素治療療程Chastre et al. JAMA 2003;290:25882598優化醫院感染的早期診斷與治療28前瞻性的、隨機的、多中心研究抗生素治療療程Chastre e生存率0102030405060支氣管鏡檢查后天數00.20.40.60

19、.81.015天 8天Chastre et al. JAMA 2003;290:25882598抗生素治療療程無差異 優化醫院感染的早期診斷與治療29生存率0102030405060支氣管鏡檢查后天數00.20CPIS 6 : “標準時間” vs. 3 天 環丙沙星主要結果：ICU病死率相同但是：ICU住院時間縮短，30天死亡率降低，耐藥率 15 vs 35評價: 研究規模小，病人低危 .抗生素治療療程AJRCCM 2000:162: 505-11優化醫院感染的早期診斷與治療30CPIS 6 : “標準時間” vs. 3 天 環丙沙總結療程縮短抗生素療程成為國際趨勢假單胞菌所致VAP大概需要7-10天葡萄球菌血癥需要2-3周在我們單位很少使用超過7天多數為5天只有對感染源進行控制優化醫院感染的早期診斷與治療31