1、全科醫療中的居民健康檔案全科醫療中的居民健康檔案全科醫療中的居民健康檔案2020/11/32全科醫療中的居民健康檔案全科醫療中的居民健康檔案全科醫療中的2020/11/322020/11/32第三章 全科醫療中的居民健康檔案 第一節 建立健康檔案的意義 及形式 第二節 全科醫療中居民健康 檔案的內容 第三節 居民健康檔案的使用2020/11/33第三章 全科醫療中的居民健康檔案 第一節 建立健康檔案的意義第一節 建立健康檔案的意義及形式 一、我國居民健康檔案現狀 （一）種類（二）缺陷 二、建立居民健康檔案的意義 （一）定義（二）意義三、居民健康檔案的形式及要求 （一）形式（二）要求 2020/

2、11/34第一節 建立健康檔案的意義及形式 一、我國居民健康檔案現狀2我國居民健康檔案的現狀 種類：門診病歷、住院病歷、保健卡 片等。缺陷：缺乏邏輯性連慣性，不利于連 續性照顧、微機管理。 煩瑣，費時，不利于交流，忽 視問題本身及背景資料，心理 社會方面的問題反映不出來。 2020/11/35我國居民健康檔案的現狀 種類：門診病歷、住院病歷、保健卡20居民健康檔案的定義 居民健康檔案是記錄有關居民健康的資料的系統化文件2020/11/36居民健康檔案的定義 居民健康檔案是建立居民健康檔案的意義 l、 掌握社區居民的情況2、掌握社區衛生資源3、為制定診斷、治療、預防保健計劃 提供依據4、為教學科

3、研提供參考資料5、用以評價醫療質量和技術水平6、用于評價居民健康狀況7、作為法律工作的依據2020/11/37建立居民健康檔案的意義 l、 掌握社區居民的情況2020/1居民健康檔案的形式 1、全社區家戶建檔即全民建卡 2、特定人群特定問題建檔 3、門診建檔局限于衛生服務使用者 4、社區資源建檔2020/11/38居民健康檔案的形式 1、全社區家戶建檔即全民建卡 2020/居民健康檔案的要求 1、完整性：問題過程、問題背景及 影響因素。 三個層面：生物、心理、社會。 三重范圍：個人、家庭、社區。 2、邏輯性：內容排列符合邏輯，利于 醫療管理及教學 3、準確性：為資料可用的前提，為教學 科研及法

4、律工作依據 4、規范性：有利于交流、傳遞、評價2020/11/39居民健康檔案的要求 1、完整性：問題過程、問題背景及202第二節 居民健康檔案的基本內容 一、以問題為導向的醫療記錄 （POMR） 二、居民健康檔案的基本內容2020/11/310第二節 居民健康檔案的基本內容 一、以問題為導向的醫療記錄POMR的內容一、基本資料 人口學資料、健康行為 資料、既 往史過去家庭生活史、生 物學基礎資料、危險因素。 二、問題目錄 主要問題和暫時問題三、問題描述及問題進展記錄 是核心 部分以SOAP形式記錄 四、流程表 是某一問題重要指標的動 態變化 2020/11/311POMR的內容一、基本資料

5、人口學資料、健康行為 20SOAP 定義 S- 代表病人主觀資料 O- 代表客觀資料 A-代表評估 P- 代表計劃 2020/11/312SOAP 定義 S- 代表病人主觀資料2020/11POMR的優點 一、突出了臨床資料的條理及與問題的相關性, 有利于全科醫生在短期內把握問題的原始狀 態和基本特征 二、格式簡潔，便于交流及微機管理，在全科醫 療服務及教學科研中有極高應用價值三、使全科醫生的臨床思維判斷處理過程一目了 然，便于醫療質量的管理和評價四、概括反映問題的整個過程及診療得失，有利 于全科醫生提供和調整服務 五、內涵豐富，有利于全科醫療六位一體工作的 開展 2020/11/313POM

6、R的優點 一、突出了臨床資料的條理及與問題的相關性,2居民健康檔案的內容 個人健康檔案家庭健康檔案社區健康檔案2020/11/314居民健康檔案的內容 個人健康檔案2020/11/314個人健康檔案 （一）個人基本資料（二）主要問題目錄 暫時性問題目錄（三）問題描述及問題進展記錄（四）病情流程表（五）周期性健康檢查記錄（六）小兒預防接種一覽表（七）會診、轉診記錄表 2020/11/315個人健康檔案 （一）個人基本資料2020/11/315家庭健康檔案（一）家庭基本資料（含家庭成員資料）（二）家庭結構 家系圖 家庭生活周期（三）家庭主要問題目錄（四）家庭功能評估 （五）家庭成員健康資料 （詳見

7、個人健康檔案） 2020/11/316家庭健康檔案（一）家庭基本資料（含家庭成員資料）2020/社區健康檔案（一）社區基本資料（二）社區衛生服務資源（三）衛生服務狀況（四）居民健康狀況 1、人口學資料 2、患病資料 3、死亡資料 2020/11/317社區健康檔案（一）社區基本資料2020/11/317全科醫療中的居民健康檔案 一、 個人健康檔案二、 家庭健康檔案三、 社區健康檔案 2020/11/318全科醫療中的居民健康檔案 一、 個人健康檔案2020/11/家庭健康檔案FAMILY HEALTH RECORE2020/11/319家庭健康檔案FAMILY HEALTH RECORE家庭結

8、構情況 2020/11/320家庭結構情況 2020/11/320家庭生活周期 2020/11/321家庭生活周期 2020/11/321表2-2-2 家庭生活周期 2020/11/322表2-2-2 家庭生活周期 2020/11/322家 系 圖 2020/11/323家 系 圖 2020/11/323家庭主要問題目錄 備注：問題名稱可參照以下符號填寫： A家庭成員關系變動，如結婚、離婚、分居、生子、喪偶等。 B家庭成員健康變化，如重大疾病、遺傳病、慢性病、康復期等。 C家庭成員特殊周期變化，如懷孕期、子女離家等 D家庭生活外部條件變化，如下崗、參加工作、退休、工作調動等。附：問題描述 S：

9、 O： A： P：2020/11/324家庭主要問題目錄 備注：問題名稱可參照以下符號填寫：2020家庭功能評估 Family APGAR 家庭檔案號： 填寫表： 病歷號： 年 月 日家庭功能評估表Family APGAR 經常 有時 幾乎 這樣 這樣 很少 1當我遇到問題時，可以從家人得到滿意的幫助。 補充說明： 2我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔問題的方式。 補充說明： 3當我希望從事新的活動或發展時，家人都接受且給予支持。 補充說明： 4我很滿意家人對我表達感情的方式以及對我情緒（如憤怒 悲傷、愛）的反應。 補充說明： 5我很滿意家人與我共度時光的方式。 補充說明： 此部分由醫務人員

10、填寫 問卷分數： 家庭功能評估： 簽名：2020/11/325家庭功能評估 Family APGAR 家庭檔案號：個人健康檔案PERSONAL HEALTH RECORD2020/11/326個人健康檔案PERSONAL HEALTH RECOR主要問題目錄 2020/11/327主要問題目錄 2020/11/327表3-2-6（a）主要問題目錄 2020/11/328表3-2-6（a）主要問題目錄 2020/11/328暫時性問題目錄 2020/11/329暫時性問題目錄 2020/11/329表3-2-6（b）暫時性問題目錄 2020/11/330表3-2-6（b）暫時性問題目錄 2020

11、/11/330問題描述及問題進展記錄（主訴、現病史、體檢及輔查資料、評價、診療計劃及病人指導S-O-A-P）2020/11/331問題描述及問題進展記錄（主訴、現病史、體檢及輔查資料、評價表3-2-7 SOAP書寫范例問題1 高血壓S： 頭痛,頭暈三年,眼痛一個月。 飲酒,嗜鹽。父親死于腦血栓。O： 體胖,話多,急躁.血壓: 180/120mmHg.眼底:眼底動脈狹窄A： 該病人主訴及體檢結果可解釋 為原發性高血壓(二期)可能加重致心、腎損害甚至腦血管意外，宜加強藥物控制并追蹤觀察。P： 診斷計劃：1、拍胸部X光片,做心電圖; 2、查眼底; 3查腎功能 治療計劃：1、降壓藥; 2、利尿藥；3、

12、限酒；4、限鹽：每日不超過5克；5、避免食入蛋類等富含膽固醇的食物；6、減肥：避免食入高糖、高脂肪食物以限制熱量的攝入,每天有規律地運動，監測體重。病人指導： 就以下方面對病人進行指導： 1、高血壓的危害性； 2、肥胖和飲酒、高鹽、高膽固醇飲食對高血壓的作用；3、強調精神緊張對高血壓的影響,指導病人多進行讀書、釣魚等活動以培養耐性，控制激動、急躁情緒，提高病人的自我保健技術；4、強調遵從醫囑進行服藥等對治療的重要性；5、病人家屬的教育。 2020/11/332表3-2-7 SOAP書寫范例問題1 高血壓2020/病情流程表（特殊疾病分別規定項目）高血壓病情流程表2020/11/333病情流程表

13、（特殊疾病分別規定項目）高血壓病情流程表202周期性健康檢查記錄2020/11/334周期性健康檢查記錄2020/11/334小兒預防接種記錄 2020/11/335小兒預防接種記錄 2020/11/335兒童計劃免疫程序 2020/11/336兒童計劃免疫程序 2020/11/336會診、轉診記錄 2020/11/337會診、轉診記錄 2020/11/337表3-2-12 社區人口年齡性別構成 2020/11/338表3-2-12 社區人口年齡性別構成 2020/11/3表3-2-13 負擔人口構成2020/11/339表3-2-13 負擔人口構成2020/11/339表3-2-14 社區居

14、民文化構成 2020/11/340表3-2-14 社區居民文化構成 2020/11/340表3-2-15 社區婚姻構成 2020/11/341表3-2-15 社區婚姻構成 2020/11/341表3-2-16 社區家庭構成2020/11/342表3-2-16 社區家庭構成2020/11/342表3-2-17 社區疾病譜 2020/11/343表3-2-17 社區疾病譜 2020/11/343表3-2-18 社區死因譜 2020/11/344表3-2-18 社區死因譜 2020/11/344第三節 居民健康檔案的使用一、進行全科醫療服務 （一）為制定診斷、治療、預防 保健計劃提供依據 （二）挖掘

15、個人、家庭的問題 （三）作為社區衛生規劃的資料來源 （四）為轉診、會診提供詳細的 參考資料二、進行全科醫療教學和研究2020/11/345第三節 居民健康檔案的使用一、進行全科醫療服務202思考題（四）1、居民健康檔案包括哪幾部分？2、何為POMR？包括哪些內容？3、SOAP分別表示什么？4、請以某家庭為例，建一份完整 的居民健康檔案。2020/11/346思考題（四）1、居民健康檔案包括哪幾部分？2020/11/3社區衛生生態學示意圖2020/11/347社區衛生生態學示意圖2020/11/3472020/11/3482020/11/3482020/11/3492020/11/3492020/11/3502020/11/350參 考 文 獻 1、顧 湲 呂繁：全科醫學理論與實踐第一版，北京，世界圖