1、-. z.執業醫師體格檢查完整版來源：于小熊-的日志體格檢查局部1號題：患者男性36歲，因頭脹痛10天，加重2天來院門診。2個月前患鼻竇炎，有高血壓病家族史。18分1考官問：患者測過體溫，在眼、鼻、耳檢查及神經系統檢查均無陽性體征發現后，你覺得還應該做什么檢查2分考生答：測血壓2考官問：動脈血壓測量方法有幾種？2分考生答：直接測血壓法1分;間接測血壓法1分3考官指定考生：用間接測量法測量被檢查者血壓12分查體前，愛傷意識：1分態度、語言告知、動作考生操作：測血壓7分a.查血壓計，安置被檢者肘部位置正確。1分先檢查水銀柱是否在0點，被檢者肘部置于心臟同一水平。b.血壓計氣袖綁扎部位正確、松緊度適

2、宜1分；氣袖均勻緊貼皮膚，纏于上臂充氣皮管向下、向上均可，其下緣在肘窩以上約23cm.c.聽診器胸件或稱體件放置部位正確2分：胸件置于肱動脈搏動處不能塞在氣袖下，假設有考生將聽診器胸件置于氣袖下，扣1分。d.測量過程流暢3分：向氣袖內充氣，邊充氣邊聽診至肱動脈搏動聲消失，水銀柱再升高2030mmHg后，緩慢放氣并雙眼平視觀察汞柱，根據聽診和汞柱位置讀出收縮壓、舒*壓。檢查完畢愛傷意識1分：態度、語言告知、動作考官復測血壓，讀數根本正確3分：考生向考官報告剛剛測得實際血壓讀數先報收縮壓后報舒*壓，考官復測一次，驗證考生測定血壓讀數是否正確。如讀數與考官讀數差異很明顯，收縮壓差異大于10mmHg，

3、舒*壓差異大于5mmHg則不能得分4提問2分何謂高血壓？考生答：年齡在18歲以上成人0.5分，采用標準測量方法，至少3次非同日0.5分血壓到達或超過140/90mmHg，或僅舒*壓到達或超過90mmHg(0.5分)，即可認為高血壓，僅收縮壓到達或超過140mmHg謂收縮壓高血壓。如果聽診血壓時聲音減弱與消失的數字較大，該如何記錄報告？1分答：應記錄為140150/8090mmhg肱動脈測量血壓時的正確位置是什么？坐、臥位1分答：坐位時平第4肋軟骨，臥位時平腋中線。為什么聽診器頭不能塞入袖下？1分答：聽診器塞在袖帶里，使袖帶更緊迫，壓力加大導致誤差，會真正給予肱動脈的壓力減小導致測得血壓較真實的

4、更高。【提醒考生】1注意翻開血壓計和檢查血壓計。 2病人安靜休息510分鐘。測量右上臂血壓。測量兩次，間隔1分鐘。 3操作完畢血壓計向右傾斜45度關閉血壓計。 4血壓測量方法：間接測量法和直接測量法。 5整個操作過程動作流暢。 6告知患者不要緊*，減少皮膚暴露時間，溫暖聽診器胸件。第1節 血壓1.血壓的測量方法有哪些？血壓測量有兩種方法：直接測量方法，即將特制導管經穿刺周圍動脈，送入主動脈，導管末端經換能器外接床邊監護儀，自動顯示血壓數值。此法優點是直接測量主動脈內壓力，不受周圍動脈收縮的影響，測得的血壓數值準確。缺點是需用專用設備，技術要求高，且有一定創傷，故僅適用于危重和大手術病人。間接測

5、量法，即目前廣泛采用的袖帶加壓法，此法采用血壓計測量。血壓計有汞柱式、彈簧式和電子血壓計。以汞柱式最為常用。間接測量法的優點是簡便易行，不需特殊的設備，隨處可以測量。缺點是易受周圍動脈舒縮的影響，數值有時不夠準確。由于此法是無創測量，可適用于任何病人。2.血壓測量的考前須知是什么？病人應在安靜環境休息5-10分鐘，采取仰臥位或坐位，被測的上肢(一般為右上肢)裸露，肘部應與心臟同一水平，上臂伸直并輕度外展，袖帶氣囊局部對準肱動脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣應距肘彎橫紋上2-3厘米。檢查者先于肘窩處觸知肱動脈搏動，再將聽診器胸件置于肘窩處肱動脈上，輕壓聽診器胸件與皮膚接觸，不可壓得太重，不得與袖帶

6、接觸，更不可塞在袖帶下。然后，向袖帶內充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動消失，再將汞柱升高20-30mmHg(26-40kPa)后，開場緩慢放氣，兩眼平視汞柱緩慢下降，聽到第一聲響時的數值為收縮壓，聲音消失時數值為舒*壓，收縮壓與舒*壓之差為脈壓。3.高血壓、低血壓的判定標準及臨床意義是什么？高血壓 收縮壓到達140mmHg(187kPa)或以上，和(或)舒*壓90mmHg(120kPa)，稱為高血壓。尤其是舒*壓，如到達此標準，不管收縮壓如何，均為高血壓。也有舒*壓正常，而收縮壓到達上述水平者，稱為收縮期高血壓。高血壓主要見于高血壓病即原性高血壓，亦可見于其他疾病如腎臟疾病、腎上腺皮質和髓質腫

7、瘤、肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進、顱內壓增高等，稱繼發性高血壓。 低血壓 血壓低于9060mmHg(12080kPa)時，稱為低血壓。常見于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、肺栓塞、腎上腺皮質功能減退等，也可見于極度衰弱者。4.正常血壓的判定標準有哪些？理想血壓 120mmHg 及 80mmHg 正常血壓 130mmHg 及 62Hz；強度較S1低；性質較S1清楚；歷時較短0.08秒與心尖博動之后出現；心底部聽診最清楚。2.第三心音與舒*早期奔馬律有何不同？奔馬律與S3區別：奔馬律：心臟病人100次/分，三個音大至相等，不受體位影響。S3：正常人100次/分，距S2近，坐位、立位減弱消失。

8、3.何謂Austin-Flint雜音？左室血容量增多及舒*期壓力增高，使二尖瓣膜處于較高位置，呈現相對狹窄，因而產生雜音，稱為Austin Flint雜音，是生理性雜音。4.呼吸如何影響心臟雜音？呼吸：呼吸可使左、右心室的排血量及心臟的位置發生改變而影響雜音的響度，有助于判定雜音。深吸氣時，胸腔內壓下降，回心血量增多，肺循環容量增加，使有心排血量增加；同時，心臟沿長軸順鐘向轉位，使三尖辯更貼近胸壁，從而使右心發生的雜音(如三尖瓣關閉不全或狹窄、肺動脈瓣關閉不全或狹窄)增強。深呼氣時，胸腔內壓上升，肺循環阻力增加，肺循環容量減少，流入左心的血量增加；同時，心臟沿長軸逆鐘向轉位，使二尖瓣更貼近胸壁

9、，因而使左心發生的雜音(如二尖瓣關閉不全或狹窄，主動脈瓣關閉不全或狹窄)增強。如吸氣后緊閉聲門，用力作呼氣動作(Valsalva動作)時，胸腔內壓增高，回心血量減少，左、有心發生的雜音一般均減弱，而特發性肥厚型主動脈瓣下狹窄的雜音增強。臨床醫師常用此動作幫助鑒別雜音的性質和來源。5.體位變動對心臟雜音有何影響？為什么？首先，*些體位使一些雜音容易聽到。如左側臥位時，可使二尖瓣狹窄的舒*期隆隆樣雜音更明顯；坐位前頓時，可使主動脈瓣關閉不全的舒*期雜音更明顯；仰臥時，可使二尖瓣、三尖瓣關閉不全和肺動脈瓣關閉不全的雜音更明顯。其次，迅速改變體位，由于血液分布和回心血量的變化，也會影響雜音。如由臥位或

10、下蹲位到迅速站立，靜脈血暫時尚淤積于內臟和下肢，瞬間回心血量減少，從而使二尖瓣，三尖瓣關閉不全，肺動脈瓣狹窄和關閉不全，主動脈瓣關閉不全的雜音均減弱，而待發性肥厚型主動脈瓣下狹窄的雜音增強。如由立位或坐位迅速平臥，并抬高低肢，使回心血量增加，則立位時減弱的雜音均增強，而特發性肥厚型主動脈瓣下狹窄的雜音減弱。6.收縮期功能性雜音和器質性雜音如何鑒別？功能性雜音 器質性雜音年齡兒童、青少年多見不定部位肺動脈搏區和(或)心尖區不定性質柔和，吹風樣粗糙，吹風樣，常呈高調持續時間短促較長，常為全收縮期強度一般為36級以下常在36級以上震顫無36級常伴有傳導局限，傳導不遠沿血流方向傳導較遠而廣收縮期雜音：

11、 1)二尖瓣區；1功能性：常見。可見于發熱、輕中度貧血、甲狀腺功能亢進、妊娠、劇烈運動等。聽診特點是呈吹風樣，性質柔和，26級，時限較短，較局限，原因去除后，雜音消失。2相對性：由于左室擴*，引起二尖瓣相對關閉不全而產生雜音，見于擴*型心肌病、貧血性心臟病、高血壓性心臟病等。聽診特點是：雜音呈吹風樣，柔和，不向遠處傳導，如擴*的心腔回縮，雜音可減弱。3器質性：主要見于風濕性心臟病二尖瓣關閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調等。聽診特點是：雜音呈吹風樣，高調，性質較粗糙，強度常在36級以上，持續時間長，占據整個收縮期，可遮蓋第一心音，常向左腋下傳導，吸氣時減弱，呼氣時加強，左側臥位時更明顯。2)三

12、尖瓣區：相對性：多見。大多數是由于有室擴大引起三尖瓣相對性關閉不全產生雜音。聽診特點與二尖瓣關閉不全相似，但雜音吸氣時增強，呼氣時減弱。此雜音隨右室增大可傳導至心尖區，易誤為二尖瓣關閉不全。器質性：三尖瓣器質性關閉不全極少見，雜音特點與二尖瓣器質性關閉不全一樣。3)主動脈瓣區：器質性：多見。主要見于主動脈瓣狹窄。聽診特點是雜音為噴射性、吹風樣，雜音呈菱形，與第一心音之間有間隔，不掩蓋第一心音，性質粗糙，常伴有震顫，雜音順血流方向向頸部傳導，伴A 2減弱。相對性：主要見于主動脈粥樣硬化、主動脈擴*、高血壓病等。聽診特點是雜音較柔和，一般無震顫，雜音常可沿胸骨右緣向下傳導，常有A2亢進。4)肺動脈

13、瓣區：功能性：多見，尤以安康兒童或青少年常見。聽診特點為柔和、吹風樣雜音，音調低，不向遠處傳導，常為26級以下，臥位時明顯，坐位時減輕或消失。相對性：在二尖瓣狹窄、房間隔缺損時，引起肺動脈高壓，肺動脈擴*，出現肺動脈瓣相對關閉不全而產生此雜音。其特點與功能性雜音略同。器質性；見于先天性肺動脈瓣狹窄。雜音呈噴射性，響亮而粗糙，強度為36級或36級以上，呈菱形，常伴有震顫，P2常減弱并有S 2分裂，向上下肋間、左上胸及背部傳導。5)其他部位：室間隔缺損時，可于胸骨左緣第3、4肋問聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，強度36級以上，常伴有震顫，向心前區傳導。室間隔穿孔時，雜音突然出現，聽診特點與室間隔缺損大

14、致一樣，且常伴有奔馬律。7.二尖瓣器質性與相對性狹窄雜音如何鑒別？器質性：風濕性心臟病二尖瓣狹窄聽診特點是：雜音最響部位在心尖區，時期為舒*中晚期，性質為隆隆樣，先遞減后遞增，音調較低，較局限，不向遠處傳導，常伴有震顫及Sl增強，雜音前可有開瓣音。這些特點是確定二尖瓣狹窄極為重要的根據。相對性：主要見于主動脈瓣關閉不全引起的相對性二尖瓣狹窄。現代研究說明，左室血容量增多及舒*期壓力增高，使二尖瓣膜處于較高位置，呈現相對狹窄，因而產生雜音，稱為Austin F1int雜音。此雜音應與器質性二尖瓣狹窄雜音相鑒別。15號題：腹部視診方法、內容，并需在腹部指出體表標志與分區18分 (1)考生口述并在人

15、體上指出腹部體檢時的體表標志及分區6分肋弓下緣0.5分、腹上角0.5分、腹中線0.5分、腹直肌外緣0.5分，髂前上棘0.5分、腹股溝0.5分、臍0.5分及分區 2.5分：4區法、9區法、7區法。(2)視診方法正確4分被檢查者仰臥，正確暴露腹部，雙腿屈曲，告之被檢查者放松腹肌，檢查者在其右側，自上而下視診全腹。2分檢查者視線與被檢查者腹平面同水平，自側面切線方向觀察。2分(3)能表述視診主要內容6分腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁靜脈。2分呼吸運動、胃腸型和蠕動波。2分皮疹、瘢痕、疝等。2分(4) 提問3個，由考官任選2個2分腹部膨隆可見于什么情況？1分腹部凹陷可見于什么情況？1分門脈高壓、下腔靜脈阻

16、塞、上腔靜脈阻塞在腹壁靜脈曲*有何不同？1分答案： 腹腔腫瘤、腹水、腹腔積氣。 消耗性疾病，腫瘤。 門靜脈阻塞引起門脈高壓而形成側枝循環時，曲*的靜脈以臍為中心向四周伸展，稱海蛇頭caput medusae，又名水母頭。血流方向：臍水平以上的向上、臍水平以下的向下，與正常的血流方向一樣。下腔靜脈阻塞時，曲*的靜脈大局部布在腹壁兩側及背后，臍部上、下的腹壁靜脈血流方向均為自下而上上腔靜脈阻塞時，臍部上、下腹壁靜脈血流方向均為由上而下。 正常情況下臍水平線以上的腹壁靜脈自下向上經胸壁表脈和腋靜脈而進入上腔靜脈回流入心臟；臍水平線以下的腹壁靜脈自上向下經大隱靜脈流入下腔靜脈回流入心臟。判斷血流方向：

17、用食指和中指并攏，壓迫一段不分叉的曲*靜脈，向兩端推臍血液使血管空虛，然后交替抬起一指，觀察血液從何端流入而使血管充盈，即可判斷血流方向。【提醒考生】1注意胃腸型和蠕動波的區別； 2看腹壁靜脈上腔阻塞、下腔阻塞和門脈高壓時的各自特點； 3腹部膨隆、凹陷、不對稱呼明什么？炎癥性、腫瘤性腹部膨隆有何不同 ？1.如何檢查腹壁靜脈曲*的血流方向？為區分腹壁靜脈曲*的來源，需要檢查其血流方向。正常時臍水平線以上的腹壁靜脈血流自下向上經胸壁靜脈和腋靜脈而進入上腔靜脈，臍水平以下的腹壁靜脈自上向下經大隱靜脈而流入下腔靜脈。肝門靜脈阻塞有門脈高壓時，腹壁曲*靜脈常以臍為中心向四周伸展，血液經臍靜脈臍孔而入腹壁

18、淺靜脈流向四方。檢查血流方向可選擇一段沒有分支的腹壁靜脈，檢查者將手示指和中指并攏壓在靜脈上，然后一手指緊壓靜脈向外滑動，擠出該段靜脈內血液，至一定距離放松手指，另一指緊壓不動，看靜脈是否迅速充盈，再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。2.腹部視診包括哪些主要內容？腹部視診的主要內容有腹外形、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動波，以及腹部的皮疹、疝和腹紋等。3.何為蛙蝮、尖腹、舟狀腹？當腹腔內有大量積液(腹水，ascites)時，平臥位腹壁松弛，液體下沉于腹腔兩側，致腹部呈扁而寬狀，稱為蛙腹(frogbelly)。例臥或坐位時，因液體稱動而使下側腹部膨出。常見于肝硬化門脈高壓癥腹水量多致腹壓增

19、高時，此時可使臍部突出，亦可見于心力衰竭、縮窄性心包炎、腹膜癌轉移(肝癌、卵巢癌多見)；腎病綜合征、胰原性腹水或結核性腹膜炎等。后者固有腹膜炎癥，腹肌緊*，故腹部常呈尖凸型，稱為尖腹(apical belly)全腹凹陷：患者仰臥時前腹壁水平明顯低下，見于消瘦和脫水者。嚴重時前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、德峪和恥骨聯合顯露，腹外形如舟狀，稱舟狀腹(scaphoidabdomen)4.如何鑒別腹壁腫物與腹腔內臟器腫物？通過體檢如：腹膜后腫瘤一般較深、堅硬不規則，腹腔內腫物較淺，一般活動性較大。通過輔助檢查B超等可明確位置。5.肝硬化門脈高壓時腹壁靜脈曲*的血流方向如何？如何測定？為區分腹壁靜脈曲*

20、的來源，需要檢查其血流方向。正常時臍水平線以上的腹壁靜脈血流自下向上經胸壁靜脈和腋靜脈而進入上腔靜脈，臍水平以下的腹壁靜脈自上向下經大隱靜脈而流入下腔靜脈。肝門靜脈阻塞有門脈高壓時，腹壁曲*靜脈常以臍為中心向四周伸展，血液經臍靜脈臍孔而入腹壁淺靜脈流向四方。檢查血流方向可選擇一段沒有分支的腹壁靜脈，檢查者將手示指和中指并攏壓在靜脈上，然后一手指緊壓靜脈向外滑動，擠出該段靜脈內血液，至一定距離放松手指，另一指緊壓不動，看靜脈是否迅速充盈，再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。16號題：腹部觸診淺部觸診手法、順序、液波震顫、腹塊觸診18分(1)淺部觸診手法、順序正確6分告之被檢查者正確體位：檢查

21、者立于被檢查者的右側，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側，兩腿屈起稍分開，放松腹肌。2分檢查者手法正確：檢查者應手溫暖、指甲剪短，右前臂應在被檢查者的腹部外表同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應片刻，并感受腹壁緊*程度，然后以輕柔動作開場觸診。觸診時手指必須并攏，應防止用指尖猛戳腹壁。檢查每個區域后，檢查者的手應提起并離開腹壁，不能停留在整個腹壁上移動。2分檢查順序正確：從左下腹開場，逆時針方向進展觸診。2分(2) 腹部異常包塊觸診6分觸診包塊手法正確3分觸及異常包塊時應注意：位置、大小、形態、質地、壓痛、移動度3分。(3) 液波震顫觸診4分患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢

22、查者以一手掌面貼于患者一側腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側腹壁或指端沖擊腹壁。3分為防止腹壁本身的震動傳至對側，可讓另一人手掌尺側緣壓于臍部腹中線上。1分(4) 提問3個，由考官任選2個2分反跳痛檢查如何操作？1分炎性包塊和腫瘤性包塊各有什么特點？1分液波震顫檢查什么？腹腔內有多少液體可查出液波震顫？1分答案： 檢查者用手觸診被檢查者腹部出現壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重，稱為反跳痛。 活動度，與周圍組織的關系，有無壓痛，質地、光滑程度，邊界情況等。 檢查有無腹水。超過30004000ml可查出。【提醒考生】1腹

23、部觸診時叮囑患者排尿后再作檢查。2注意愛傷意識，出診前搓熱雙手后再作檢查，告訴患者檢查部位和目的。3淺部觸診下壓深度1 cm，深部觸診下壓深度2 cm。4注意手法；要與患者配合好，囑其呼吸；1.腹部觸診的主要內容有哪些？腹部觸診的內容包括腹壁緊*度、壓痛、反跳痛、臟器觸診、腹部包塊、液波震顫及振水音等。2.何為腹部飽滿、板狀腹及腹壁揉面感？腹壁緊*度增加常因病因不同而表現不一。由于腹內容物增加如腸脹氣或人工氣腹、腹腔內積液者，觸診腹部*力增大，但無肌痙攣，亦不具壓痛，應稱為腹部飽滿。急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜受到刺激而引起腹肌痙攣，腹壁常有不明顯緊*，甚至強直，硬如木板，

24、稱板狀腹。結核性炎癥開展較慢，腹壁柔韌而具抵抗力，不易壓縮，稱揉面感，亦可見于癌性腹膜炎。17號題：腹部觸診淺部觸診手法，腹壁緊*度、壓痛與反跳痛18分(1)淺部觸診手法、順序正確6分告之被檢查者正確體位：檢查者立于被檢查者的右側，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側，兩腿屈起稍分開，放松腹肌。2分檢查者手法正確：檢查者應手溫暖、指甲剪短，右前臂應在被檢查者的腹部外表同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應片刻，并感受腹壁緊*程度，然后以輕柔動作開場觸診。觸診時手指必須并攏，應防止用指尖猛戳腹壁。檢查每個區域后，檢查者的手應提起并離開腹壁，不能停留在整個腹壁上移動。2分檢查順序正

25、確：從左下腹開場，逆時針方向進展觸診。2分(2) 腹壁緊*度4分考生口述腹壁緊*度正常柔軟：按壓時腹部有一定彈性，但無肌緊*或抵抗，亦不飽滿。2分考生口述腹壁緊*度增加：腹膜刺激而引起腹肌痙攣，觸診時腹壁有明顯緊*強直呈木板狀，使檢查者手指不易下壓，有明顯抵抗感覺。2分或考生口述腹壁緊*度減低：當手指按壓時腹壁軟弱無力，失去彈性。2分)(3) 壓痛及反跳痛6分檢查者用手觸診腹部各處，特別是與各臟器有關的部位如上腹部、臍部、右肋下、左腹下、麥氏點等，觀察壓痛。3分檢查者用手觸診被檢查者腹部出現壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重，

26、稱為反跳痛。3分(4) 提問3個，由考官任選2個2分腹部有局限性壓痛，考慮什么？1分炎性包塊和腫瘤性包塊在觸診時各有什么特點？1分如果有腹肌緊*和反跳痛，其臨床意義是什么？1分答案： 病變所在部位。 活動度，與周圍組織的關系，有無壓痛，質地、光滑程度，邊界情況等。 炎癥累及腹膜。1.解釋Murphy征、Courvoisier征。膽囊疾患時，其腫大情況亦有不同，有時膽囊有炎癥，但未腫大到肋緣以下，觸診不能查到膽囊。此時可探測膽囊觸痛。方法是醫師以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點處，然后囑患者緩慢深吸氣。在吸氣過程中發炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸

27、痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止稱Murphy征陽性。在膽道阻塞時，黃疸漸進加深，膽囊也顯著腫大，但無壓痛，稱為Courvoisier征陽性。2.觸診時發現肝腫大或縮小分別常見哪些疾病？肝彌漫性腫大見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd-Chiari綜合征、白血病、血吸蟲病、華支睪吸蟲病等。局限性肝腫大常可觸到局部膨隆，見于肝膿腫、肝腫瘤及肝囊腫等。肝縮小見于急性和亞急性肝壞死、門脈性肝硬化失代償期。觸及肝質地對疾病的診斷及鑒別診斷亦有意義。急性肝炎及脂甩肝時肝質地稍韌，慢性肝炎及肝淤血質韌如觸鼻尖；肝硬化質硬，肝癌質地最堅硬，如觸前額。肝膿腫或囊腫有液體時呈囊性感，大而表淺者可能觸到波動

28、感。肝邊緣鈍圓常見于脂肪肝或肝淤血。18號題：肝臟觸診和肝上下徑叩診測量18分(1)肝臟觸診12分告之患者體位正確：被檢查者仰臥，兩膝關節屈曲，檢查者立于被檢查者的右側。2分單手觸診：檢查者將右手四指并攏，掌指關節伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側，估計肝下緣的下方。隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復進展中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止6分。雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指*開置于肋部，觸診時左手向上托推，使肝下緣緊貼腹壁下移，并限制右下胸擴*，以增加膈下移的幅度，可提高

29、觸診的效果。4分(2) 肝上下徑叩診測量方法正確4分沿鎖骨中線，由肺區向下叩至腹部。當由清音轉至濁音時即為肝上界。2分測量肝上界該肋間上緣至肝下緣或肋緣的垂直距離。2分(3) 提問2個2分肝上下徑正常值是多少？1分右肋緣下觸及肝緣時要注意哪些內容？1分答案： 911cm。 肝緣距肋緣的距離，肝臟外表質地、光滑度、有無結節、壓痛。【提醒考生】1注意愛傷意識，出診前搓熱雙手后再作檢查，告訴患者檢查部位和目的。2觸及肝下緣可能是什么問題兩個方面：肝大或肝位置下移。1.腹部叩診主要有哪些內容？腹部叩診可以驗證和補充視診和觸診所得的結果。其主要包括于叩知*些臟器的大小和叩痛，胃與膀胱的擴大程度，胃腸道亢

30、氣情況，腹腔內有無積氣、積液和包塊等。2.如何叩診肝相對濁音界及絕對濁音界？用叩診法確定肝上界時，一般都是沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區向下叩向腹部。叩指用力要適當，勿過輕或過重。當由清音轉為濁音時，即為肝上界。此處相當于被肺遮蓋的肝頂部，故又稱肝相對濁音界。再向下叩1-2肋間，則濁音變為實音，此處的肝不再為肺遮蓋而直接貼近胸壁，稱肝絕對濁音界。3.肝濁音界擴大或縮小常見于哪些疾病？肝濁音界擴大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝濁音界縮小見于爆發性肝炎、急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等;19號題：脾臟、膽囊觸診18分(1)脾臟觸診10分平臥位觸診：被檢查者仰臥，兩腿屈曲。檢查

31、者站在被檢查者的右側，左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第710肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于左上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣5分。如脾臟中度以上腫大時，亦可以右手單手觸診。側臥位觸診：當平臥位觸診不到脾臟時，囑被檢查者取右側臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時用雙手觸診法5分。(2)膽囊觸診6分單手觸診法：被檢查者仰臥，兩腿屈曲，檢查者站在被檢查者的右側。將右手四指并攏，掌指關節伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部，然后隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向前上在膽囊點下方稍左右滑行觸診下移的膽囊。3分勾指觸診手法Mur

32、phy征檢查：左手拇指指腹勾壓于膽囊點，告之被檢查者緩慢作深吸氣，判斷Murphy征陽性標準突然因疼痛而摒住呼吸。3分(3) 提問2個2分脾臟腫大應如何分度？各提示什么病變？1分Murphy征陽性，提示什么？1分答案： 小于肋下2cm為輕度，肋下2cm致臍中線間為中度，大于臍中線或前正中線為高度。 在深吸氣時，被檢者因疼痛而突然屏氣，即膽囊觸痛征，又稱墨菲征陽性，提示急性膽囊炎。 20號題：腹部叩診胃泡鼓音區叩診、移動性濁音叩診、肋脊角叩診18分(1)胃泡鼓音區Traube區4分左前胸下部肋緣上鼓音區方法正確，能叩出其大致*圍。2分能說出其如何形成。2分(2)移動性濁音叩診方法正確8分讓被檢查

33、者仰臥，自腹中部開場，向兩側腹部叩診，出現濁音時，板指手不離開腹壁，令被檢查者右側臥，使板指在腹的最高點，再叩診，呈鼓音，當叩診向腹下側時，叩音又為濁音，再令被檢查者左側臥，同樣方法叩擊，這種因體位不同而出現的濁音區變動現象稱移動性濁音。(3)脊肋角叩擊痛檢查方法正確4分檢查時，被檢查者采取坐位或側臥位，檢查者用左手掌平放在患者脊肋角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背。(4) 提問3個，由考官任選2個2分胃泡鼓音區Traube區消失說明什么問題？1分脾腫大，急性胃擴*或溺水患者。什么叫移動性濁音？代表什么？1分一側肋脊角叩擊痛考慮什么？雙側肋脊角叩擊痛考慮什么？1分答案：胃泡鼓音區上界為隔

34、肌及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣，長徑為513cm，橫徑為2.7-10cm，假設鼓音區明顯縮小提示重度脾臟增大，胸腔積液，肝左葉增大，急性胃擴*或溺水患者等。 因體位不同而出現的濁音區變動現象稱移動性濁音。有腹水。 考慮有腎炎、腎結石、腎結核等。【提醒考生】 移動性濁音檢查時，患者體位改變時，叩診板指不能移動。1.叩診時發現腹腔積液最重要的方法是什么？如何操作？移動性濁音檢查是判定腹腔積液的重要手段，方法是先讓患者仰臥，腹中部由于腸管內有氣體而在液面浮起，叩診呈鼓音，兩側腹部因腹水積聚叩診呈濁音。患者向左側臥時，左側腹部呈更大*圍的濁音，上面的右側腹部轉為鼓音，再向右側臥時，左

35、側腹腔轉為鼓音，而濁音移至在下面的右側腹部。這種因體位不同而出現濁音區變動的現象，稱移動性濁音。2.如何通過叩診鑒別大量腹腔積液與巨大卵巢囊腫？巨大的卵巢囊腫，亦可使腹部出現大面積濁音，但其濁音為非移動性，鑒別點如下：卵巢囊腫所致濁音區于仰臥時常在中腹部，鼓音區則在腹部兩側，這旱由于腸管被卵巢囊腫壓擠至兩側腹部所致；卵巢囊腫的濁音不呈移動性；尺壓試驗也可鑒別。3.恥骨上方叩診濁音多見于哪些情況？膀胱空虛時，因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓：當膀胱內有尿液充盈時，恥骨上方叩診呈圓形濁音區；在女性妊娠時子宮增大，子宮肌瘤或卵巢囊腫時，在該區叩診也呈濁音，排尿或導尿后復查，如濁音區

36、轉為鼓音，即為尿潴留所致膀胱增大。腹水時，恥骨上方叩診也可有濁音區，但此區的弧形上緣凹向臍部，而膀胱脹大時濁音區的弧形上緣凸向臍部21號題：腹部聽診操作方法，描述腸鳴音、血管雜音18分(1)聽診操作方法正確并能指出主要聽診部位4分應將聽診器胸件置于腹壁上，全面地聽診各區，順序正確，左至右，下至上2分。能注意在上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾區聽診2分。(2)會聽并能表述何謂腸鳴音正常、亢進、消失4分能描述正常腸鳴音：每分鐘45次2分。能描述腸鳴音亢進：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢1分。能描述腸鳴音消失標準：35分鐘聽不到腸鳴音1分。(3)會聽腹部血管雜音動脈性和靜脈性8分動脈性雜音聽診部位

37、正確：常在腹中部或腹部一側3分。靜脈性雜音聽診部位正確：常在臍周或上腹部3分。能說出腹部血管雜音的形成2分。(4) 提問3個，由考官任選2個2分怎樣才算腸鳴音消失？1分如何區別動脈性和靜脈性血管雜音？1分腹中線部位聽到動脈性血管雜音要考慮什么？如何進一步檢查？1分答案： 3-5分鐘聽不到腸鳴音。 動脈雜音常在腹中線或腹部一側，分收縮期及舒*期；靜脈常在臍周或上腹部，為連續性嗡鳴音。 腹主動脈瘤可觸及一搏動性腫塊或腹主動脈狹窄下肢血壓低于上肢，嚴重者足背動脈搏動消失。1.腹部聽診的主要內容有哪些？聽診內容主要有：腸鳴音、血管雜音、摩擦音和搔彈音等。妊娠5個月以上的婦女還可在臍下方聽到胎心音；2.

38、何為腸鳴音活潑、腸鳴音亢進、腸鳴音減弱、腸鳴音消失？腸蠕動時，腸管內氣體和液體隨之而流動，產生一種斷斷續續的咕嚕聲(或氣過水聲)稱為腸鳴音。正常腸鳴音每分鐘45次，腸蠕動增強時，腸鳴音達每分鐘10次以上，但音調不特別高亢，稱腸鳴音活潑，見于急性胃腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時；次數多且腸鳴音響亮、高亢，甚至呈叮鐺聲，稱腸鳴音亢進，見于機械性腸梗阻，此時腹部可聽到高亢的金屬性音調。如腸梗阻持續存在，腸壁肌肉勞損，腸壁蠕動減弱時，腸鳴音亦減弱。腸鳴音明顯少于正常，或數分鐘才聽到1次，稱腸鳴音減弱，常見于老年性便秘、腹膜炎、電解質紊亂(低血鉀)、胃腸動力低下等。持續聽診3-5分鐘未聽到腸鳴音，此時應

39、重點聽診右下腹可用手指輕叩或搔彈腹部，仍無腸鳴音，稱為腸鳴音消失，見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗陽。3.聽診時腸鳴音亢進或腸鳴音減弱常見于哪些疾病？腸蠕動增強時，腸鳴音達每分鐘10次以上，但音調不特別高亢，稱腸鳴音活潑，見于急性胃腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時；次數多且腸鳴音響亮、高亢，甚至呈叮鐺聲，稱腸鳴音亢進，見于機械性腸梗阻，此時腹部可聽到高亢的金屬性音調。如腸梗阻持續存在，腸壁肌肉勞損，腸壁蠕動減弱時，腸鳴音亦減弱。腸鳴音明顯少于正常，或數分鐘才聽到1次，稱腸鳴音減弱，常見于老年性便秘、腹膜炎、電解質紊亂(低血鉀)、胃腸動力低下等。持續聽診3-5分鐘未聽到腸鳴音，此時應重點聽診右下腹可用手

40、指輕叩或搔彈腹部，仍無腸鳴音，稱為腸鳴音消失，見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗陽。4.腹部聽診時在中腹部、左右上腹及兩側下腹聽及血管雜音有何臨床意義？腹部血管雜音對診斷*些疾病有一定作用，聽診中不應無視。血管雜音有動脈性和靜脈性雜音。動脈性雜音常在中腹部或腹部一側。中腹部的收縮期血管雜音(噴射性雜音)常提示腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄。如收縮期血管雜音在左右上腹，常提示腎動脈的狹窄，可見于年輕的高血壓患者。雜音在下腹兩側，應考慮髂動脈狹窄。當左葉肝瘤壓迫肝動脈或腹主動脈時，可在包塊部位聽到吹風樣血管雜音。靜脈性雜音為連續的嗡鳴聲，無收縮期與舒*期性質，常出現于臍周或上腹部，尤其是腹壁靜脈曲*嚴重時，此音

41、提示門靜脈高壓有側支循環形成。5.在腫大肝臟外表聽及血管雜音有何意義？當左葉肝瘤壓迫肝動脈或腹主動脈時，可在包塊部位聽到吹風樣血管雜音22號題：神經反射深反射檢查肱二頭肌、膝腱、跟腱反射18分(1)肱二頭肌反射6分檢查方法正確：被檢查者前臂屈曲90度，檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動作。4分考生說出此反射中樞區域：反射中樞為頸髓56節。2分(2)膝腱反射6分檢查方法正確：坐位檢查時，被檢者小腿完全松弛下垂仰臥位檢查時，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關節使之屈曲約120度，右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展

42、。4分考生說出此反射中樞區域：反射中樞為腰髓24節。2分(3)跟腱踝反射4分被檢查者仰臥，髖及膝關節稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反響為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。4分(4) 提問3個，由考官任選2個2分什么叫上運動神經元？什么叫下運動神經元？1分一側大腦中動脈出血時，對側肢體會怎樣？為什么？1分檢查神經反射時應考前須知檢查者叩擊力量要均等，兩側要比照。1分答案： 下運動神經元：指脊髓前角細胞，腦神經運動核及其發出的神經軸突，是承受錐體束，錐體外系統和小腦系統各方面來的沖動的最后共同通路。損傷后特點：癱瘓肌肉*力降低緩和性癱瘓，腱反射減弱或消失，肌

43、肉有萎縮，無病理反射，肌電圖示神經傳導速度異常和失神經支配電位。 偏癱，偏身感覺障礙，偏盲三偏征，假設在優勢半球，還有失語。 檢查者叩擊力量要均等，兩側要比照。1.何為深反射？刺激骨膜、肌腱引起的反射是通過深部感受器完成的，故稱深反射。2.深反射減弱或消失的病因有哪些？深反射減弱或消失:反射弧的任何部位的中斷可產生深反射或減弱或消失。深反射的減弱或消失是下運動神經元癱瘓的一個重要體征。麻醉、昏迷、熟睡、腦脊髓的斷聯休克期、大量鎮靜藥物也可使深反射減弱或消失。病人精神緊*或注意力集中于檢查部位，可使反射受到抑制，可用轉移注意力的方法克制。23號題：神經反射淺反射檢查腹壁、角膜、提睪反射18分(1

44、)腹壁反射6分檢查方法正確：被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內輕劃腹壁皮膚。正常反響是局部腹肌收縮。3分考生口述腹壁反射意義3分上、中或下腹壁反射消失，分別見于同平面胸髓病損。1分雙側上中下部腹壁反射消失，見于昏迷和急性腹膜炎患者。1分一側上中下部腹壁反射消失，見于同側錐體束病損。1分(2)角膜反射6分檢查方法正確：以消毒棉棍頭端捻成棉絲，告之被檢查者眼睛向另側旁視，以棉絲輕觸其角膜不能觸及睫毛。觀察閉目反響。3分考生口述角膜反射臨床意義3分直接或間接反射消失，提示三叉神經病變。1分直接反射消失、間接反射存在，提示面神經癱瘓。1

45、分兩側角膜反射同時消失，提示深昏迷。1分(3)提睪反射4分檢查方法正確：與檢查腹壁反射一樣，竹簽由下而上輕劃股內側上方皮膚，可引起同側提睪肌收縮，睪丸上提。以同樣方法檢查另一側。2分考生口述提睪反射意義2分雙側反射消失，提示腰髓12節病變。1分一側反射消失或減弱，提示錐體束損害。1分(4) 提問2個2分淺反射除上述三種外，還有哪兩種？跖反射、肛門反射1分試述腹壁反射的傳導徑路。1分答案： 跖反射、肛門反射。 1腹壁反射異常:傳入神經為第712肋間神經反射中樞上腹壁為胸髓78節，中腹壁為胸髓910節，下腹壁為胸髓1112節，通過中樞胸髓第712節段后角細胞柱及同節段前角細胞，同時后角細胞的纖維上

46、行到達大腦頂葉皮質，通過大腦連合系到大腦運動區，發出纖維伴錐體束下行，止于第712胸髓前角。傳出神經為第712肋間神經。臨床上腹壁反射消失最有意義，生理性腹壁反射消失多見于老年人、經產婦、腹部脂肪過多、腹壁松弛或腹腔疾病腹膜炎、腹水。多發性硬化早期錐體束損害征尚未出現時腹壁反射常已消失。腹壁反射亢進多見于精神緊*、興奮或神經質者，并無定位意義。帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強。偏側型舞蹈病時，病灶對側腹壁反射亢進。2提睪反射異常:傳入神經是生殖股神經和閉孔神經皮支，傳出神經是生殖股神經和閉孔神經的肌支，中樞為腰髓12節段的后角細胞柱及同節段前角細胞，與腹壁反射類似也有經過皮支的長反射弧，傳出神經為股神經皮支。提睪反射比腹壁反射對病損抵抗力強，故減低或喪失比腹壁反射要晚。提睪反射在老年人、睪丸積水、精索靜脈曲*、睪丸炎、副睪丸炎或睪丸腫瘤、腦部病變、脊髓病變、錐體束損害時腹壁及提睪反射均可出現減弱或消失。3肛門反射異常:傳入神經為陰部神經，中樞在骶髓45的后角細