1、PAH肺動脈高壓診治的認識PAH肺動脈高壓診治的認識PAH肺動脈高壓診治的認識2021/6/25肺動脈高壓(PAH) ：肺循環阻力進行性增加，最終右心衰竭的一類病理生理綜合癥。棘手。 2003年WHO 2004年ACCP（美國胸科醫師學院）、ESC 2007年中國肺動脈高壓專家共識 2009年ACCF/AHA ：ACCF/AHA 2009 Expert Consensus Document onPulmonary Hypertension 2PAH肺動脈高壓診治的認識PAH肺動脈高壓診治的認識PAH肺肺動脈高壓(PAH) ：肺循環阻力進行性增加，最終右心衰竭的一類病理生理綜合癥。棘手。 200

2、3年WHO 2004年ACCP（美國胸科醫師學院）、ESC 2007年中國肺動脈高壓專家共識 2009年ACCF/AHA ：ACCF/AHA 2009 Expert Consensus Document onPulmonary Hypertension 2022/10/32肺動脈高壓(PAH) ：2022/10/22專用術語說明肺循環高壓（Pulmonary hypertension）肺動脈高壓（Pulmonary arterial hypertension）特發性肺動脈高壓 (Idiopathic Pulmonary arterial hypertension)2022/10/33專用術語說

3、明肺循環高壓（Pulmonary hyperten肺循環高壓:包括：肺動脈高壓、肺靜脈高壓、混合性高壓。 整個肺循環，任何系統或者局部病變導致肺循環血壓增高。 目前分為5大類。肺動脈高壓：肺動脈壓力增高 ,而肺靜脈壓力正常。病因：肺小動脈壓力增高 （動脈型肺動脈高壓）特發性肺動脈高壓：無任何原因（遺傳、病毒、藥物等）發生的肺動脈高壓。2022/10/34肺循環高壓:包括：肺動脈高壓、肺靜脈高壓、混合性高壓。 整個肺循環高壓診斷分類：1998年前： 原發性肺動脈高壓、繼發性肺動脈高壓；1998年法國Evian：分為5大類2003年威尼斯會議：修訂分為5大類，21亞類2022/10/35肺循環高壓

4、診斷分類：1998年前：2022/10/252003年威尼斯會議肺循環高壓臨床診斷分類1.肺動脈高壓：1.1特發性肺動脈高壓 1.2家族性肺動脈高壓1.3相關因素所致 1.3.1：膠原性疾病 1.3.2 分流性先天性心內畸形 1.3.3 門靜脈高壓 1.3.4 HIV感染 1.3.5 藥物/毒性物質 1.3.6 其他（I型糖原過多、甲狀腺疾病、骨髓增生性疾病、脾切除等）1.4 因肺靜脈、毛細血管病變導致 1.4.1 肺靜脈閉塞 1.4.2 肺毛細血管瘤 1.5 新生兒持續性肺動脈高壓2022/10/362003年威尼斯會議肺循環高壓臨床診斷分類1.肺動脈高壓：2. 左心疾病相關性肺循環高壓 2

5、.1 主要累及左房、左室疾病 2.2 二尖瓣或主動脈瓣疾病3. 與呼吸系疾病或缺氧相關肺循環高壓 3.1 慢性阻塞性肺疾病 3.2 間質性肺病 3.3 睡眠呼吸障礙 3.4 肺泡低通氣綜合征 3.5 慢性高原病 3.6 肺泡毛細血管發育不良4. 慢性血栓/栓塞性肺循環高壓 4.1 血栓栓塞近、遠端肺動脈 4.2 遠端肺動脈梗阻 4.3 非血栓性肺栓塞（腫瘤、蟲卵等）5. 混合性肺循環高壓 類肉瘤樣病、組織細胞增多癥、淋巴血管瘤、血管壓迫（腫瘤、纖維性縱隔炎） 2022/10/372. 左心疾病相關性肺循環高壓2022/10/272007中國專家共識建議：1. 我國應該遵守威尼斯世界衛生組織肺動

6、脈高壓專題會議對肺循環高壓診斷分類原則；2. 明確患者的具體診斷分類，廢棄使用“原發性肺動脈高壓”、“無法解釋的肺動脈高壓”、“繼發性肺動脈高壓”等名詞。2022/10/382007中國專家共識建議：1. 我國應該遵守威尼斯世界衛生組診 斷：1.病史：癥 狀、危險因素（既往史、個人史、婚育史、家族史）。2.體格檢查：紫紺、頸靜脈怒張、P2亢進。3.實驗室檢查：心電圖、胸片、心臟超聲、右心導管檢查、 肺功能、睡眠監測、胸部CT、肺動脈造影。4.功能評價：6分鐘步行距離試驗、WHO肺動脈高壓功能評級。思 路：懷疑 確診 歸類（疾病譜，免疫學指標、HIV抗體） 評價.2022/10/39診 斷：1.

7、病史：癥 狀、危險因素（既往史、個人史、癥狀：活動后氣短、胸悶、眩暈、暈厥、胸痛等。既往史：慢支、肺氣腫、先心、貧血、睡眠障礙、靜脈血栓等。個人史：是否接觸危險因素（HIV感染者、吸毒者、印刷廠加油站工人接觸油類物品）。婚育史：女性有無習慣性流產，男性要詢問其母親、姐妹等直系親屬有無習慣性流產。家族史：家族中有無類似的肺動脈高壓患者。診斷-1 病史：2022/10/310癥狀：活動后氣短、胸悶、眩暈、暈厥、胸痛等。診斷-1 病史：診斷-2 體格檢查： 體征多與右心衰有關； 與肺動脈高壓相關疾病的特殊體征有重要的提示價值： 上下肢紫紺：上下肢均存在杵狀指（趾）往往提示可診斷艾森曼格綜合征；單獨下

8、肢出現杵狀趾，而上肢正常，多為動脈導管未閉； 鼻 、體表毛細血管擴張：遺傳性毛細血管擴張征； 面部紅斑、血管畸形、外周血管雜音：結締組織疾病 下肢深靜脈血栓：腓腸肌壓痛，患肢粗1cm以上2022/10/311診斷-2 體格檢查： 體征多與右心衰有關；2022/10/2診斷-3 實驗室檢查 心電圖： 心電圖無法確診肺動脈高壓； 主要變化：電軸右偏、I導出現S波、右室肥厚高電壓； 主要評估預后：II導的P波0.25mv，死亡率升高2.8倍；III導的P波每升高1mm，死亡率升高4.5倍。2022/10/312診斷-3 實驗室檢查 心電圖： 心電圖無法確診肺動脈高壓；診斷-3 實驗室檢查胸片： 對診

9、斷和評價肺動脈高壓不如心電圖； 可發現原發性肺部疾病，胸膜疾病，心包鈣化等； 主要征象：主肺動脈、肺門動脈擴張，伴外周血管稀疏。2022/10/313診斷-3 實驗室檢查胸片： 對診斷和評價肺動脈高壓不如心電診斷-3 實驗室檢查超聲心動圖： 是篩選肺動脈高壓最重要的無創方法； 目前國際推薦：超聲心動圖擬診肺動脈高壓的肺動脈收縮壓標準為：40mmHg； 有些患者只有在運動時才發生肺動脈壓升高，因此對有危險因素的患者應進行運動負荷超聲心動圖檢查； 超聲還可發現心臟畸形、大血管畸形。2022/10/314診斷-3 實驗室檢查超聲心動圖： 是篩選肺動脈高壓最重要診斷-3 實驗室檢查右心導管檢查： 是確

10、診PAH的金標準：靜息mPAP25 mmHg，運 動mPAP30 mmHg； 是診斷和評價肺動脈高壓必不可少的手段； 診斷肺動脈高壓時，肺毛細血管嵌頓壓必須15 mmHg，推薦使用帶有球囊的漂浮導管完成右心導管檢查； 右心導管檢查獲得的參數：HR和體循環血壓，上下腔靜脈壓和血氧飽和度，右心房、右心室收縮壓、舒張壓、平均壓、血氧飽和度，肺動脈收縮壓、舒張壓、平均壓、血氧飽和度，心排血量、心臟指數，全肺血管阻力，小肺動脈阻力，體循環阻力，肺毛細血管嵌頓壓。2022/10/315診斷-3 實驗室檢查右心導管檢查： 是確診PAH的金標診斷-3 實驗室檢查胸部CT檢查： 了解有無肺間質病變及程度； 肺及

11、胸腔有無占位； 肺血管有無占位； 主肺動脈及左右肺動脈淋巴結有無擠壓。2022/10/316診斷-3 實驗室檢查胸部CT檢查： 了解有無肺間質病變及診斷-3 實驗室檢查肺功能檢查： 所有肺動脈高壓患者均應完成肺功能檢查， 了解有無各種通氣障礙。診斷-3 實驗室檢查睡眠監測： 約15的睡眠障礙患者會合并有肺動脈高壓，因此對肺動脈高壓患者應常規進行睡眠監測。2022/10/317診斷-3 實驗室檢查肺功能檢查： 所有肺動脈高壓 臨床懷疑有血栓栓塞性肺動脈高壓，但無創檢查不能提供充分證據；臨床考慮有中心型慢性血栓栓塞性肺動脈高壓而有手術指征，術前需完成肺動脈造影，以指導手術； 臨床診斷為肺血管炎，需

12、了解肺血管受累程度。診斷-3 實驗室檢查肺動脈造影：2022/10/318 臨床懷疑有血栓栓塞性肺動脈高壓，但無創檢查不能提供充分證據診斷-4 功能評價 六分鐘步行距離試驗： 是評價肺動脈高壓患者活動耐量重要的方法； 推薦對于每個肺動脈高壓患者的住院評價中，都要完成該試驗； 在西方的肺動脈高壓治療中心，第一次入院的肺動脈高壓患者均要在治療前進行此項試驗，且試驗結果與預后相關。2022/10/319診斷-4 功能評價 六分鐘步行距離試驗： 是評價肺動脈高6 分鐘步行試驗方法（6WMT）： 在平坦的地面劃出一段長達30.5米（100英尺）的直線距離，兩端各置一椅作為標志。患者在期間往返運動，速度由

13、自己決定，在旁的檢測人員每2分鐘報時一次，并記錄患者可能發生的不適（氣促、胸悶、胸痛）。如患者不能堅持可暫停試驗或中止試驗。6分鐘結束后計算其步行距離。 1級：小于300米； 2級：300-374.9米； 3級：375- 449.5米； 4級：大于450米。 （ 3-4級接近正常或達到正常） 2022/10/3206 分鐘步行試驗方法（6WMT）：2022/10/2206 WMT 332m，IPAH患者的生存率顯著降低；6 WMT 每增加50m，患者死亡的風險降低18；運動時動脈血氧飽和度下降超過10時，患者死亡風險增加2.9倍。2022/10/3216 WMT 332m，IPAH患者的生存率

14、顯著降低；202診斷-4 功能評價 WHO肺動脈高壓功能評級：分 級 描 述I 級： 體力活動不受限，活動后無氣短、乏力、胸悶等.II 級： 體力活動輕度受限 ，休息時無不適，但日常體力 活動后有氣短、乏力、胸悶、黑蒙等.III 級： 體力活動明顯受限，休息時無不適，但日常輕 微活動可有氣短、乏力、胸痛、近乎暈厥等.IV 級： 不能做任何體力活動，有右心衰的征象，休息時 可有氣短、乏力等，任何體力活動和加重癥狀.2022/10/322診斷-4 功能評價 WHO肺動脈高壓功能評級：分 級 治療：1、基本治療:2、傳統治療：3、肺血管擴張劑治療：4、手術治療：5、基因治療：2022/10/323治

15、療：1、基本治療:2022/10/223治療 - 1 基本治療：主要針對基礎疾病和相關危險因素治療: 低氧：吸氧； 阻塞性呼吸睡眠障礙：持續正壓通氣、吸氧； 慢性血栓栓塞性疾病：抗凝、肺動脈內膜剝離;2022/10/324治療 - 1 基本治療：主要針對基礎疾病和相關危險因素治療:治療 2 傳統治療：主要針對右心功能不全、肺動脈原位血栓；氧療：第一大類肺動脈高壓患者（先心病相關肺動脈高壓除外）吸氧指征是血氧飽和度91%，余無此限制。地高辛：心排血量4L/min或心臟指數2.5L/min/m2是絕對指征，右室明顯擴張、基礎心率100次/分、心室率偏快的房顫。利尿劑：合并右心功能不全患者起初要給予

16、利尿劑，但要注意血鉀。華法令：為對抗肺動脈原位血栓形成，一般使INR在1.5-2.0，如為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，INR維持在2.0-3.0；多巴胺：是重度右心衰（心功IV級）、急性右心衰患者的首選，起始劑量為3-5ug/kg/min，可加至10-15ug/kg/min。2022/10/325治療 2 傳統治療：主要針對右心功能不全、肺動脈原位血鈣離子拮抗試劑前列環素類藥物內皮素受體拮抗劑5型磷酸二酯酶抑制劑NO聯合治療治療 3 肺血管擴張劑：2022/10/326鈣離子拮抗試劑治療 3 肺血管擴張劑：2022/10/2鈣離子拮抗劑：只有急性血管擴張實驗陽性才能用CCB；不到10%的肺動脈高

17、壓患者對CCB敏感；對CCB敏感的主要是特發性肺動脈高壓患者；強烈建議： 對沒有作急性血管擴張實驗或血管擴張實驗陰性的患者應禁止使用CCB； 對正在服用但療效不佳的患者應逐漸減量用，經急性血管擴張實驗評價后再決定是否用。2022/10/327鈣離子拮抗劑：只有急性血管擴張實驗陽性才能用CCB；2022急性血管擴張實驗陽性的患者選擇： 根據HR情況決定: HR快：非洛地平（心臟選擇性小/負性肌力弱），不選用氨氯地平；HR慢：地爾硫卓； 小劑量開始，數周達最大耐受量； 使用1年再次做急性血管擴張實驗，只有長期敏感者才能長期使用； 2022/10/328急性血管擴張實驗陽性的患者選擇：2022/10

18、/228急性血管擴張實驗：目前公認的理想藥物是：靜脈應用依前列醇或吸入一氧化氮，無上述藥物，可靜脈用腺苷。依前列醇：2.5ng/Kg/min, 每10min增加一倍，直至10ng/Kg/min；依洛前列素（萬維它）：專用吸入裝置，觀察用藥后30min內肺動脈壓力變化；腺苷：50ug/Kg/min，最大可達500ug/Kg/min。2022/10/329急性血管擴張實驗：目前公認的理想藥物是：靜脈應用依前列醇或吸每-分鐘監測一次血液動力學指標，單出現下列一項時要終止實驗：體循環SBP 85mmHg或下降超過30%,心率增快100次/分或增加超過40%，HR65次/分并出現低血壓癥狀，發生不可耐受

19、的反應，肺動脈壓下降到目標值，實驗藥物達最大劑量。2022/10/330每-分鐘監測一次血液動力學指標，單出現下列一項時要終敏感性判斷：ACCP、ESC 標準：mPAP至少下降10mmHg,絕對值下降至35mmHg，伴心輸出量的增加或不變。Groves標準： mPAP至少下降10和肺血管阻力下降30。Ricciardi標準：mPAP至少下降20或肺血管阻力下降20。Sitbon標準： mPAP和肺血管阻力至少下降20。我國標準：？2022/10/331敏感性判斷：2022/10/231前列環素類藥物：依前列醇：第一個在歐洲上市的藥物，對各種肺動脈高壓均有效，以后出現依洛前列素、曲前列環素、貝前

20、列環素。目前我國只有吸入性依洛前列素（萬維它），半衰期短，起效快，每天可吸入6-9次。2022/10/332前列環素類藥物：依前列醇：第一個在歐洲上市的藥物，對各種肺動內皮素受體拮抗劑：目前國外有波生坦、塞塔生坦。均可口服，其中波生坦2002年被批準在歐洲上市，可改善臨床癥狀，改善血液動力學指標，提高運動耐量，改善生活質量，提高生存率。我國只有波生坦，在我國注冊的適應征是：特發性肺動脈高壓、硬皮病相關性肺動脈高壓。起始劑量62.5 mg bid，4 W后125 mg bid 維持。使用波生坦每月檢查一次肝功能，轉氨酶3倍上限，可繼續使用；3-5倍，減半或暫停，同時每2周查一次肝功能； 5-8倍

21、，暫停，每2周查一次肝功能； 8倍以上，停用，不再考慮重新用藥。2022/10/333內皮素受體拮抗劑：目前國外有波生坦、塞塔生坦。2022/10治療 4 手術治療：房間隔造口術肺移植術2022/10/334治療 4 手術治療：房間隔造口術2022/10/234房間隔造口術：入選標準：重度肺動脈高壓（肺動脈SBP70mmHg）患者充分內科治療無效；靜息下動脈血氧飽和度80%，紅細胞壓積35%，為確保術后足夠的血氧供應；患者及家屬同意該治療。排除標準： 已證實存在解剖上的房間交通； 右房壓20mmHg。2022/10/335房間隔造口術：入選標準：2022/10/235肺移植術：單雙側肺移植、活

22、體肺葉移植、心肺移植在國外均有成功報道；我國尚無肺移植治療肺動脈高壓的報道；指征：充分內科治療而無明顯療效。2022/10/336肺移植術：單雙側肺移植、活體肺葉移植、心肺移植在國外均有成功美國和加拿大有成功報道；距離臨床還有很遠距離。治療- 5 基因治療：2022/10/337美國和加拿大有成功報道；治療- 5 基因治療：2022/10小 結：1、肺循環高壓尤其肺動脈高壓，已成為危害人們身心健康疾病；美國NIH注冊登記結果表明：特發性肺動脈高壓年發病率1-2/百萬，法國注冊登記資料表明肺動脈高壓患病率15 /百萬；、建議國內廢除原發性肺動脈高壓、繼發性肺動脈高壓、原因不明性肺動脈高壓的診斷名

23、詞；、建議患者到肺血管疾病專科中心治療，非肺血管病專業醫師在接診肺動脈高壓患者時，應及時轉診到附近的轉科醫師；2022/10/338小 結：1、肺循環高壓尤其肺動脈高壓，已成為危害人們身、建議患者首次入院時，明確首次出現癥狀、體征時間；完成6分鐘步行實驗，確立右心導管檢查在診斷PAH、IPAH中的價值，全面采納與國際接軌的肺循環高壓診斷分類方法；、肺動脈高壓無特異性臨床癥狀，對出現不能用常見的心肺疾病解釋的癥狀時，要想到PAH的可能，盡早做心臟超聲篩查；、如超聲心動圖示三尖瓣返流速度 2.5m/s,或有右房室擴大的危險征象，或靜息估測肺動脈SBP30 mmHg要想到PAH的可能,進一步行右心導管檢查;如估測的肺動