1、呼吸內鏡圍手術期管理洪克付 九月 呼吸內鏡圍手術期管理洪克付管理目標及說明舒適心境平和體驗良好安全應激很少損傷可控高效操作精準用時有限管理目標及說明舒適心境平和體驗良好安全應激很少損傷可控高效操管理方法認真選擇合適病人適應癥禁忌癥安全措施齊全 術前術中術后嚴格遵守操作流程不折不扣管理方法認真選擇適應癥禁忌癥安全措施術前術中術后嚴格遵守不折管理所含時間區間檢查意向術前評估術前準備手術操作術后并發癥窗口期不僅要評估手術本身問題，還要評估手術并發癥及衍生問題進行搶救、治療操作對患者各方面條件的要求問題風險評估：評分（病情及一般狀態評估）評分（困難氣道評估）管理所含時間區間檢查意向術前評估術前準備手術

2、操作術后并發癥窗適應癥不明原因的慢性咳嗽不明原因的咯血或痰中帶血異常的影像學表現胸部手術前的檢查良惡性氣道狹窄的診治氣管支氣管瘺的診治。適應癥不明原因的慢性咳嗽不明原因的咯血或痰中帶血異常的影像學活動性咯血嚴重高血壓嚴重心肺功能障礙不能糾正的出血傾向致命性心律失常主動脈瘤有破裂危險全身情況極度虛弱任何操作者認為不合適檢查的情況禁忌癥活動性咯血嚴重高血壓嚴重心肺功能障礙不能糾正的出血傾向致命性呼吸內鏡診療技術管理規范（年版）可彎曲支氣管鏡硬質氣管支氣管鏡內科胸腔鏡輔助診療器械呼吸內鏡診療技術管理規范（年版）可彎曲支氣管鏡硬質氣管支氣管醫療機構呼吸內鏡工作室要求滿足呼吸內鏡診療技術臨床工作要求，包

3、括術前準備室、內鏡診療室和術后觀察室等。開展內科胸腔鏡診療技術的醫療機構應具備滿足無菌手術條件的內鏡診療室或手術室配備滿足呼吸內鏡診療工作要求的內鏡設備和相關器械、耗材配備心電監護儀（含血氧飽和度監測功能）、除顫儀、吸氧裝備、簡易呼吸器等急救設備和急救藥品醫療機構呼吸內鏡工作室要求滿足呼吸內鏡診療技術臨床工作要求，呼吸內鏡診療操作的外圍事項課件人員基本要求醫師取得醫師執業證書,執業范圍為與開展的呼吸內鏡診療相適應的臨床專業具有年以上臨床工作經驗，目前從事呼吸系統疾病診療相關工作，累計參與呼吸內鏡診療技術操作不少于例經過呼吸內鏡診療技術系統培訓并考核合格人員基本要求醫師取得醫師執業證書,執業范圍

4、為與開展的呼吸開展按照四級手術管理的呼吸內鏡診療技術開展呼吸系統疾病診療工作不少于年取得主治醫師專業技術職務任職資格年以上累計獨立完成呼吸內鏡診療操作不少于例其中按照三級手術管理的呼吸內鏡診療操作不少于例經國家衛生計生委指定的四級呼吸內鏡診療技術培訓基地系統培訓并考核合格開展按照四級手術管理的呼吸內鏡診療技術開展呼吸系統疾病診療工技術管理基本要求嚴格遵守呼吸系統疾病的診療規范、呼吸內鏡診療技術操作規范和診療指南，嚴格掌握手術適應證和禁忌證。呼吸內鏡診療臨床應用由具有呼吸內鏡診療技術臨床應用能力的本院在職醫師決定實施按照四級手術管理的呼吸內鏡診療技術由取得主治醫師以上專業技術職務任職資格年以上的

5、本院在職醫師決定術者由符合本規范要求的醫師擔任術前應當確定技術方案和預防并發癥的措施，術后制訂合理的治療與管理方案技術管理基本要求嚴格遵守呼吸系統疾病的診療規范、呼吸內鏡診療技術管理基本要求實施呼吸內鏡診療技術前，應當向患者或其法定監護人或授權代理人告知手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發生的并發癥及預防措施等，并簽署知情同意書。加強呼吸內鏡診療質量管理，建立健全呼吸內鏡診療后隨訪制度，并按規定進行隨訪、記錄。技術管理基本要求實施呼吸內鏡診療技術前，應當向患者或其法定監三級呼吸內鏡診療技術參考目錄一、經支氣管針吸活檢術二、超聲支氣管鏡檢查術三、支氣管鏡電磁導航活檢術四、內科胸腔鏡檢查術五、

6、氣管支氣管內球囊擴張術三級呼吸內鏡診療技術參考目錄一、經支氣管針吸活檢術二、超聲支四級呼吸內鏡診療技術目錄一、經支氣管鏡熱消融技術（包括電燒蝕、激光、氬等離子體凝固、微波等技術）二、經支氣管鏡冷凍切除術三、氣管支氣管內支架植入術四、氣管和支氣管瘺封堵術五、支氣管腔內近距離放射治療技術六、經支氣管鏡光動力治療技術四級呼吸內鏡診療技術目錄一、經支氣管鏡熱消融技術（包括電燒蝕呼吸內鏡技術（）診斷技術NBI支氣管鏡超細支氣管鏡TBLBTBNA超聲支氣管鏡內科胸腔鏡治療技術氣道支架高頻電刀氬氣刀冷凍球囊擴張呼吸內鏡技術（）診斷技術NBI支氣管鏡超細支氣管鏡TBLBT支氣管鏡檢查前的安全檢查核對患者身份（

7、姓名、年齡、性別、科室、病歷）詢問陪檢家屬到位及對檢查情況是否了解再次檢查血壓、心率、血氧等及生命體征詢問檢查患者是否有義齒，若有則要取出再次詢問和驗證是否進食進水詢問不正常腔道出血史及皮膚瘀斑、靜脈輸液穿刺點出血史可能有內鏡有創操作時，是否做血常規及凝血四項是否做心電圖及肺部影像檢查并攜帶是否做、等檢查（目前不常規推薦）是否有急性上呼吸道感染、鼻炎、鼻竇炎、鼻甲肥大然后才進入檢查前準備程序支氣管鏡檢查前的安全檢查核對患者身份（姓名、年齡、性別、科室支氣管鏡檢查前的安全檢查急救車是否進入檢查室，搶救藥品及注射器械齊全并有備份呼吸氣囊及面罩是否完整并聯接良好，試用是否放置到位，電量充足、導線良好

8、、導電糊足夠氣管插管導管型號齊全并備有塑形導絲喉鏡已經消毒，電池電量充足，光源清晰檢查口咽通氣管及鼻咽通氣管檢查靜脈通道是否良好檢查負壓吸引裝置是否良好，并調節合適負壓（)負壓吸痰管必須有備份，放置在支氣管鏡室靜脈輸液必須為葡萄糖生理鹽水（若無特殊要求）若無特殊要保持較慢滴速（滴分,不一定全部輸完）支氣管鏡全套設備是否良好，工作站連接良好備有可直接接入呼吸氣囊及面罩的氧管等溫生理鹽水是否到位，并有備份打印機開機，打印紙及油墨正常。蛇毒凝血酶垂體后葉素氨甲環酸支氣管鏡檢查前的安全檢查急救車是否進入檢查室，搶救藥品及注射搶救藥品及器械加長型氣管插管雙腔氣管插管 搶救藥品及器械加長型氣管插管雙腔氣管

9、插管 檢查前的準備口頭或書面指導，簽同意書預計值和或，應測定動脈血氣。（）吸氧和或靜脈鎮靜劑可能，對于已升高者，應避免靜脈鎮靜劑，氧療時應小心。)脾切除、心內膜炎病史的患者，預防性用抗生素。)心肌梗死后周內應盡量避免支氣管鏡檢查。()哮喘患者在鏡檢查前應預防性使用支氣管擴張劑。() 擬行活檢的患者，若一直口服抗凝劑，檢查前應至少停用天，或用小劑量維生素拮抗。()擬行活檢的患者，應查血小板計數、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間。()檢查前小時開始禁食，檢查前小時開始禁飲水。()檢查前建立靜脈通道(若經靜脈應用鎮靜劑，應在給藥前建立靜脈通道)，并保留至術后恢復期結束。()如無禁忌癥，應該對受檢者進行

10、鎮靜。阿托品在檢查前不作為常規應用。 檢查前的準備口頭或書面指導，簽同意書支氣管鏡和內科胸腔鏡（）電子支氣管鏡根：診斷和治療（）：診斷（）：超細（細胞刷、活檢鉗）便攜式纖維支氣管鏡電子內科胸腔鏡 （ ）支氣管鏡和內科胸腔鏡（）電子支氣管鏡根便攜式纖維支氣管鏡治療設備非接觸式熱凝切技術使病變有效失活并干燥。有限的凝固深度。一般為（為高頻電的），不易穿孔。可成功對良、惡性腫瘤進行切除或消融。有效、迅速的止血效應。可安全的進行堵塞支架的再通術（不損傷金屬或硅酮支架）。組織穿透淺，僅為，正確操作時很少出現并發癥。較少的煙霧，良好的視野。易操作，容易掌握。 治療設備非接觸式熱凝切技術使病變有效失活并干燥

11、。治療設備應用了原理，適用于多種專科的治療。使用腳踏開關，操作方便、制冷迅速，制冷能力強。踩下腳踏開關秒鐘，探頭即可達到最低溫度，約。松開腳踏開關，冷凍程序立即停止，并自動啟動解凍程序，探頭在秒內自動解凍，無需電子加熱。治療設備應用了原理，適用于多種專科的治療。使用腳踏開關，診斷設備在引導鞘管內前后移動超聲探頭，觀察超聲圖像，評估病灶診斷設備在引導鞘管內前后移動超聲探頭，觀察超聲圖像，評估病灶診斷設備 主要特點該探頭插入部外徑僅為，適用于鉗子管道。高分辨率圖像支持診斷和觀察。接近目標部位時操作性更強。診斷設備 主要特點鎮靜與麻醉方式選擇 內鏡診療的鎮靜麻醉是指通過應用鎮靜藥和（或）麻醉性鎮痛藥

12、等以及相關技術，消除或減輕患者在接受呼吸內鏡檢查或治療過程中的疼痛、嗆咳、憋氣、惡心嘔吐、心悸等主觀痛苦和不適感，尤其可以消除患者對再次檢查的恐懼感，提高患者對消化內鏡的接受度，同時為內鏡醫師創造更良好的診療條件。局麻局麻鎮靜鎮痛全麻靜脈注射藥物以輕度抑制，以減輕患者的焦慮 及恐懼心理，提高痛閾，但患者追逐保持清醒及完成完整的吞咽、咳嗽等保護性反射，使患者能遵囑配合完成整個檢查。鎮靜與麻醉方式選擇 內鏡診療的鎮靜麻醉是指通過應用原則要求()誘導迅速而平穩()內鏡操作過程呼吸循環穩定()蘇醒迅速而舒適原則要求()誘導迅速而平穩()內鏡操作過程呼吸循環穩定()蘇支氣管鏡患者方面怎樣獲得患者的理想配

13、合以簡明的語言描述操作程序局部麻醉（利多卡因）語言麻醉：操作過程中不斷用語言安撫患者鎮靜藥全身麻醉 支氣管鏡患者方面怎樣獲得患者的理想配合呼吸內鏡診療鎮靜麻醉的適應證和禁忌證適應癥所有因診療需要、并愿意接受呼吸內鏡診療鎮靜麻醉的患者。對呼吸內鏡診療心存顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者。操作時間較長、操作復雜的內鏡診療技術，如氣道內活檢、取異物、腫瘤清除、等。一般情況良好，或級患者。處于穩定狀態的或級患者，可酌情在密切監測下實施。禁忌癥有常規內鏡操作禁忌證或拒絕鎮靜麻醉的患者。 級的患者。未得到適當控制的可能威脅生命的循環與呼吸系統疾病，如未控制的嚴重高血壓、嚴重心律失常、不穩定心絞痛以及

14、急性呼吸道感染、哮喘發作期等。正在發生或未穩定的大咯血的患者，各種原因出現胃內容物潴留的患者。無陪同或監護人者。有鎮靜麻醉藥物過敏及其他嚴重麻醉風險者。呼吸內鏡診療鎮靜麻醉的適應證和禁忌證適應癥所有因診療需要鎮靜與麻醉注意事項相對禁忌證明確困難氣道的患者如張口障礙、頸頦頜部活動受限、類風濕脊柱炎、顳頜關節炎等。嚴重的神經系統疾病者如腦卒中、偏癱、驚厥、癲癇等。有藥物濫用史、年齡過高或過小、病態肥胖、排尿困難等患者。注意事項麻醉前評估：主要包括三個方面：病史、體格檢查和實驗室檢查。重點判別患者是否存在困難氣道、惡性高熱易感；是否存在未控制的高血壓、心律失常和心力衰竭等可能導致圍手術期嚴重心血管事

15、件的情況；是否有阻塞性睡眠性呼吸暫停()、急性上呼吸道感染、鼻竇炎、肥胖、哮喘、吸煙和未禁食等可能導致圍手術期嚴重呼吸系統事件的情況；是否有胃腸道潴留、活動性出血、反流或梗阻等可能導致反流誤吸的情況。患者知情告知：應告知患者和（或）患者受托人鎮靜麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解釋鎮靜麻醉的目的和風險，取得患者和（或）受托人同意，并簽署知情同意書。鎮靜與麻醉注意事項相對禁忌證明確困難氣道的患者如張口障礙、鎮靜深度和麻醉的評估鎮靜深度和麻醉的評估定義:對局麻患者輔以適當鎮靜鎮痛的麻醉方案，關注患者的生命體征三個要素 安全的清醒鎮靜 抗焦慮 鎮痛 麻醉性監護（)清醒鎮靜定義:對局麻患者輔以適

16、當鎮靜鎮痛的麻醉方案，關注患者的生命體局部麻醉一、常用藥物利多卡因（針劑、氣霧劑、凝膠）總量（中樞神經心血管反應）達克羅寧膠漿（粘膜用溶液，次不超過。 噴霧用溶液，次不超過）二、實施方法霧化吸入口含、漱口滴入、噴灑環甲膜穿刺神經阻滯邊進邊噴雙側鼻腔軟腭咽后壁舌根喉室周圍喉室氣管支氣管粘膜局部麻醉一、常用藥物雙側鼻腔術前準備表面麻醉能取代鎮靜嗎？不能多數患者通過鎮靜可獲益，明顯減少各種應激反應常規免用鎮靜藥不合理鎮靜藥可減少焦慮和恐懼，提高依從性，從而使患者能堅持更長的操作時間怎樣獲得患者的理想配合以簡明的語言描述操作程序局部麻醉（利多卡因）語言麻醉：操作過程中不斷用語言安撫患者鎮靜藥全身麻醉術

17、前準備表面麻醉能取代鎮靜嗎？怎樣獲得患者的理想配合術前準備的理想目標病人術前鎮靜、易合作、類似自然睡眠無插管、拔管應激反應術中呼吸和循環功能穩定無術中知曉麻醉藥、鎮痛藥的用量最小但有效蘇醒迅速而平穩術后無痛，并發癥少 醫療服務走向舒適化術前準備的理想目標病人術前鎮靜、易合作、類似自然睡眠醫療服務呼吸內鏡診療操作的外圍事項課件呼吸內鏡診療操作的外圍事項課件咪達唑侖（力月西）的優勢藥名口服后達峰時間（）生物利用度（）與血漿蛋白結合率（）分布容積（）清除率（）地西泮勞拉西泮硝西泮氟硝西泮氯硝西泮咪達唑侖推薦方案：單次 ，后重復給藥，問題個）、所占比例、保存、處理水平有關細胞團塊和核心組織樣本更適于基

18、因突變分析和檢測，如負荷不足，可選用細胞學玻片來檢測等基因突變獲得標本是否可用于分子學檢測影響因素絕大多數細胞學標本均可用如何防范出血？術前凝血檢查，認真評估詢問服用抗凝劑情況（阿司匹林、氯吡格雷、華法令等）仔細研讀胸部，必要時行增強高血壓及肺動脈高壓的控制盡量在外周而非中央活檢避免在空洞部位活檢不明性質的病變不盲目鉗、刷檢術前術中用止血藥：靜脈和局部冷生理鹽水、保持抽吸止血紗布填堵最好備有封堵球囊支氣管動脈栓塞如何防范出血？術前凝血檢查，認真評估報道的致死大咯血的原由報道的致死大咯血的原由左主末端血管瘤血管異常增粗左主支氣管低分化腺癌介入操作治療：鉗夾活檢、針吸穿刺活檢取異物、冷凍、激光治療

19、、高頻電刀治療、氬等離子凝固、球囊擴張 左主末端血管瘤血管異常增粗左主支氣管低分化腺癌介入操作治療：發生大咯血的處理經驗第一時間建立人工氣道，機械通氣靜脈使用垂體后葉素及立止血患側臥位鎮靜球囊壓迫止血及時行肺葉切除對于可彎曲支氣管鏡而言，最有效的機械性壓迫止血方法是采用腔內球囊壓迫止血，球囊的壓力不宜過高，一般為個大氣壓。需要特別說明的是，對于可視病損區域來說是機械性壓迫止血，而對非可視的遠端氣道出血而言，該方法實際上是氣道的填塞止血。緊急情況下，該方法是一種快速且有效的止血方法。發生大咯血的處理經驗第一時間建立人工氣道，機械通氣對于可彎曲病例病例麻醉前進食指南食物各類禁食時間（小時）清飲料母

20、乳牛奶和配方奶淀粉類固體食物脂肪類固體食物嚴重創傷、進食時間至受傷時間不足；消化道梗阻；糖尿病（胃輕癱）；腹膨隆（肥胖、腹水）；意識障礙或近期使用阿片類藥物（胃排空延遲）；誤吸高風險患者（如返流性食管炎患者）麻醉前進食指南食物各類禁食時間（小時）清飲料母乳牛奶和配方奶總結不應出現患者已經進行表面麻醉后發現不能進行檢查的特殊情況不應出現支氣管鏡已經進入患者體內發現相關檢查治療設備、耗材、藥品沒有準備情況不應出現進行搶救時發現搶救設備及藥品找不到或不夠用情況不應出現患者做一次支氣管鏡檢查治療后就成為呼吸內鏡檢查的反面宣傳員總結不應出現患者已經進行表面麻醉后發現不能進行檢查的特殊情況術中術后注意事項

21、監測氧飽和度。()吸氧使，以減少操作中及術后恢復期嚴重心律失常的發生率。()利多卡因總量(的患者，的利多卡因用量)。()行鼻部麻醉時，利多卡因凝膠的效果優于利多卡因噴霧。)經支氣管鏡注入利多卡因時，應盡量減少其用量。(）部分患者(肺功能損害和鎮靜后的患者)在檢查后仍需要持續吸氧一段時間。()對于行的患者，應在活檢小時后進行胸部影像學檢查，以排除氣胸。()應通過口頭及書面形式告知已行的患者，在離開醫院后仍有發生氣胸的可能。()對于鎮靜后的患者，口頭及書面建議在小時內不要駕車、簽署法律文件或操作機械設備。()使用了鎮靜劑的門診患者，有人陪伴回家。老年人或行的高危患者，當日應有人陪。術中術后注意事項

22、監測氧飽和度。()術后安全管理離內鏡中心標準完全清醒 定向力恢復步態穩健無疼痛、惡心、嘔吐等不適呼吸循環穩定無并發癥離內鏡中心注意事項術后小時內有人陪護有操作性操作或出血史繼續臥床休息不少于小時術后小時內忌飲食有心肺功能中重度不全者繼續行心電血氧監測小時 普通患者術后當日不能騎車、駕車、從事高空作業術后安全管理離內鏡中心標準離內鏡中心注意事項院感注意事項安裝支氣管鏡前應洗手，或單獨使用手套拿持安裝所有參與輔助操作人員均應洗手或戴一次性手套重點輔助設備不能交叉重復使用主要輔助操作人員手套不能接觸污染物品及體液普通支氣管鏡時應備有足夠紙巾以利于口腔分泌物的清理原則上操作者及助手應穿一次性隔離衣保證上次檢查體液及血液污