1、急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件1急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房急性特急特重型顱腦損傷病人急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件2急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件2病情介紹2床王圣如，女，67歲，于2012年12月7日20:53入院。來時T：36.2度，P：90次/分，R：22次/分，BP：150/80mmHg.系“摔跌致傷頭部約2小時余伴神志恍惚“入院。雙側瞳孔直徑3.0mm,光反射存在，占位效應存在，積極術前準備，急診在全麻下行左側外傷大骨瓣開顱硬膜下血腫清除術+去骨瓣減壓術+硬腦膜修補術。急性特急特重型顱腦損傷病人

2、護理查房 PPT課件3病情介紹2床王圣如，女，67歲，于2012年12月7日20:醫學診斷急性特急特重型顱腦損傷1、腦挫裂傷2、急性硬膜下血腫3、蛛網膜下腔出血4、枕骨骨折急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件4醫學診斷急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件4陽性體征白細胞計數：16.3*109中性粒細胞計數：13.6*109中性粒細胞百分比：83.2%尿素氮：14.39mmol/L血糖：10.95mmol/L急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件5陽性體征白細胞計數：16.3*109急性特急特重型顱腦損傷病輔助檢查CT示：雙側額葉腦挫裂傷枕骨骨折左側額顳部急性硬膜下血

3、腫蛛網膜下腔出血急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件6輔助檢查CT示：急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT顱腦外傷的概念 顱腦外傷：是指暴力作用于頭顱而產生的損傷.包括頭部軟組織損傷，顱骨骨折和腦損傷。腦損傷后果最為嚴重。急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件7顱腦外傷的概念 急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PP硬腦膜由兩層堅硬而致密的膠原組織緊密結合而成，外層相當于顱骨骨膜，內層在某些部位與外層分離，延伸構成大腦鐮、小腦幕、鞍隔等。硬腦膜在顱頂部與顱骨附著疏松，形成潛在的硬膜外腔，在顱底與顱骨粘貼緊密，顱骨骨折時，易導致硬腦膜撕裂，若蛛網膜同時撕裂，可導致腦脊液漏

4、。急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件8硬腦膜由兩層堅硬而致密的膠原組織緊密結合而成，外層相當于顱骨軟腦膜薄而透明，緊貼與腦的表面，不易分離，軟腦膜含豐富的血管和神經，軟腦膜形成的鄒僻突入腦室內，構成脈絡叢，分泌腦脊液。急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件9軟腦膜薄而透明，緊貼與腦的表面，不易分離，軟腦膜含豐富的血管蛛網膜薄而透明，無血管神經，位于硬腦膜和軟腦膜之間，與硬腦膜之間為硬腦膜下腔，與軟腦膜之間為蛛網膜下腔，內有腦脊液。在某些部位蛛網膜下腔較寬大稱為腦池。急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件10蛛網膜薄而透明，無血管神經，位于硬腦膜和軟腦膜之間，與硬腦膜

5、損傷機制有四個方面 強力移動與旋轉時的剪力變形； 運動著的頭顱突然受阻而靜止，或當顱骨變形時，腦自著力點顱骨內面猛然移開所產生的負壓吸引作用； 顱腔受擊變形，使暴力作用的方向的直徑被壓縮變短，腦受對面顱骨內面反沖； 顱骨受擊，局部變形，暴力作用于腦，傳遞波通過腦組織，使之產生直線加速運動，而沖撞于對側硬膜隔或顱骨內面。急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件11損傷機制有四個方面 強力移動與旋轉時的剪力變形； 運動不同著力點及方向著地損傷部位模式 急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件12不同著力點及方向著地損傷部位模式 急性特急特重型顱腦損傷急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房

6、PPT課件13急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件13急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件14急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件14腦挫裂傷定義主要指暴力作用于頭部，引起大腦皮質的可見性器質性損害，包括腦挫傷和腦裂傷。腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整的損傷;腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂的損傷，常伴有外傷性蛛網膜下腔出血。腦挫裂傷的繼發性改變為腦水腫和血腫形成急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件15腦挫裂傷定義急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件硬膜下血腫定義指位于硬腦膜與蛛網膜之間的血腫，占顱內血腫的40%左右，常繼發于對沖

7、性腦挫裂傷，出血多來自挫裂的腦實質血管損傷 急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件16硬膜下血腫定義 急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 急性硬膜下血腫急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件17 急性硬膜下血腫急性特急特重型顱腦損傷病人護理查腦挫裂傷定義主要指暴力作用于頭部，引起大腦皮質的可見性器質性損害，包括腦挫傷和腦裂傷。腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整的損傷;腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂的損傷，常伴有外傷性蛛網膜下腔出血。腦挫裂傷的繼發性改變為腦水腫和血腫形成急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件18腦挫裂傷定義急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房

8、 PPT課件定義 蛛網膜下腔出血 (Subarachnoidhemorrhage, SAH):是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網膜下腔，又稱為原發性蛛網膜下腔出血。急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件19定義 蛛網膜下腔出血 (Subarachnoidhemo顱蓋骨折定義常因暴力直接作用于顱蓋骨所致。其發生率以頂骨及額骨為多，枕骨和顳骨次之。顱蓋骨折有3種主要形態，即線性骨折、粉碎性骨折和凹陷骨折，其中以線性骨折最為常見 線性骨折 凹陷性骨折急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件20顱蓋骨折定義 線性骨折 凹陷性骨折急性特急特重型

9、顱腦損傷顱底骨折定義可由顱骨骨折線延伸或由強烈的間接性暴力作用于顱底所致，常為線性骨折。暴力作用的部位和方向與顱骨骨折線的走向有一定規律，依發生部位不同可分為：顱前窩骨折、顱中窩骨折、顱后窩骨折顱前窩骨折 表現為眶周及球結膜下淤血斑，腦脊液鼻漏，可合并嗅神經、視神經損傷癥狀急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件21顱底骨折定義急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件治療硬膜下血腫的治療主要是消除血腫，摘除囊壁，以利于受壓腦組織復位。因此手術愈早腦組織受壓愈輕，腦功能恢復則愈快，因而，早期診斷硬膜下血腫至關重要。急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件22治療急性特急特重型顱

10、腦損傷病人護理查房 PPT課件22飲食睡眠與排泄飲食：以鼻飼流質為主睡眠：無法評估排泄：大小便正常自理能力：生活不能自理急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件23飲食睡眠與排泄飲食：以鼻飼流質為主急性特急特重型顱腦損傷病人護理診斷1清理呼吸道無效2營養失調：低于機體需要量3體溫升高4皮膚完整性受損5意識障礙 6自理缺陷 7潛在的并發癥（腦疝、癲癇） 急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件24護理診斷急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件24清理呼吸道無效相關因素： 1 因意識障礙而不能自行排痰。 2 臥床使痰液淤積。 主要表現：1.兩肺聞及較多痰鳴音 2.意識障礙不能自

11、行排痰急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件25清理呼吸道無效相關因素： 1 因意識障礙而不能自行排痰。 護理措施： 1 保持病室清潔、整齊。定時開窗通風，避免空氣干燥。 2 密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化每0.5-1小時1次。 3監測體溫每4小時1次。 4 保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件26護理措施： 1 保持病室清潔、整齊。定時開窗通風，避免空護理措施： 翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。 吸痰前提高氧流量，每次吸痰時間37.2，消化道出血。 急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件28營養失調

12、：低于機體需要量相關因素： 1 因意識障礙或吞咽障護理措施： 1 意識障礙、吞咽障礙病人術后24小時鼻飼流質。 2 病人出現腹脹、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時報告醫師處理，癥狀解除后以少量流質試喂，若無異常，即逐漸增加飲食次數及量，并逐漸過渡到高蛋白飲食。 3 保證胃腸營養的熱卡供給。4 保持輸液及靜脈營養的通暢。遵醫囑每日輸入20%脂肪乳劑等。 急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件29護理措施： 1 意識障礙、吞咽障礙病人術后24小時鼻飼流質。發熱 相關因素： 與手術有關 主要表現： 發熱，體溫39左右。 急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件30發熱 相關因素： 與手

13、術有關 主要表現： 發熱，體護理措施：1 監測病人體溫，每4小時1次。 2 體溫38以上，即采取降溫措施。（1）體溫38-39時，予以溫水擦浴。 （2）體溫39時，以30%-50%酒精擦 浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽。 （3）降低環境溫度，必要時撤除棉被。 （4）冰毯持續降溫。 (5).加強口腔護理及皮膚護理，及時翻身。 (6).必要時遵醫囑對癥處理急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件31護理措施：1 監測病人體溫，每4小時1次。 2 體溫383.降溫過程中應注意： 乙醇擦浴時禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過敏者，不可醇浴。 醇浴時頭部置冰袋，足部置熱水袋。 熱水

14、袋、冰袋應以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時更換1次部位，防燙傷、凍傷。 隨時更換汗濕的衣被，保持床單干燥，防止病人受涼。 護理措施：急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件323.降溫過程中應注意： 乙醇擦浴時禁擦前胸、后頸及腹部，皮膚完整性受損 相關因素： 1 病人因意識障礙不能自行改變體位，致局部長時間受壓。 2 全身營養不良。 3 微循環灌注不良，致皮膚缺血、缺氧。4 體溫過高 。 主要表現： 1 意識障礙。 2 受壓部位皮膚水腫、瘀血。 急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件33皮膚完整性受損 相關因素： 1 病人因意識障礙不能自行改變護理措施：1 評估病人全身營養狀況

15、、皮膚情況。 2 定時為病人翻身，在骶尾部和其它骨突出部位墊體位墊，經常按摩受壓部位。 3 及時更換汗濕、尿濕、滲濕的衣被，并及時抹洗局部。4 為病人抹澡時，使用中性肥皂，水溫在50左右，避免用力擦、搓。 急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件34護理措施：1 評估病人全身營養狀況、皮膚情況。 急性特急特重護理措施：5 病人皮膚瘙癢，應適當約束雙手，以免抓破皮膚。 6 勤剪指甲，防止自傷。 7 加強飲食護理，改善全身營養狀況，增強機體抵抗力。 急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件35護理措施：5 病人皮膚瘙癢，應適當約束雙手，以免抓破皮膚。 意識障礙 相關因素： 1 腦水腫致

16、腦組織發生功能和結構上的損害。 2 腦缺氧致腦細胞代謝障礙。 3 顱內壓升高致腦血循環障礙。 主要表現： 顱腦外傷 急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件36意識障礙 相關因素： 1 腦水腫致腦組織發生功能和結構上的護理措施：1 監測神志，瞳孔呼吸變化1小時1次。 2 保持病人體位舒適，予以翻身拍背，2h一次。 3 保持呼吸道通暢。 4 預防繼發性損傷。 （1）以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。 （2）病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環素眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免發生暴露性角膜炎。 5 做好生活護理。 急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件37護

17、理措施：1 監測神志，瞳孔呼吸變化1小時1次。 急性特急特自理缺陷 相關因素： 意識障礙。 主要表現： 1 病人不能獨立完成進餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。 2 病人不能完成翻身動作。 急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件38自理缺陷 相關因素： 意識障礙。 急性特急特重型顱腦損傷護理措施：1 做好病人日常生活護理，如口腔護理、擦浴等。2 大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。 3 協助病人翻身、拍背，每2小時1次。 急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件39護理措施：1 做好病人日常生活護理，如口腔護理、擦浴等。急性護理措施：4 隨時清除口、鼻分泌物、嘔

18、吐物，保持呼吸道通暢5 意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護。 6 嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止燙傷或凍傷。急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件40護理措施：4 隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢急潛在并發癥-顱內出血 相關因素： 1 顱內壓改變，使止血處再次出血。 2 術中止血不夠徹底。 3 凝血功能障礙。 主要表現： 1 意識改變。病人處昏迷狀態。 2 一側瞳孔散大，對光反射遲鈍；晚期出現雙側瞳孔散大，對光反射消失。 3 高熱，抽搐，生命體征紊亂等。 急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件41潛在并發癥-顱內出血 相關因素： 1 顱內壓改變，使止血護理措施：1 監測意識、瞳孔、生命體征，出現異常，及時報告醫師。 2避免顱內壓升高。 （1）遵醫囑及時準確使用脫水藥物。 （2）翻身時動作輕穩，避免頭部扭曲使呼吸不暢。 （3）保持呼吸道通暢；高流量輸氧。 （4）保暖，防止因感冒發熱而增加腦耗氧量。 （5）保持病人大便通暢，囑病人勿用力排便。 （6）控制或減少癲癇發作。 （7）正確護理各種引流管。 急性特急特重型顱腦損傷病人護理查房 PPT課件42護理措施：1 監測意識、瞳孔、生命體征，出現異常，及時報告醫護理措施：3 一旦發現顱內出血征象，立即報