1、PAGE 附件3牙膏產(chǎn)品生生產(chǎn)許可可申請(qǐng)書(shū)書(shū) 產(chǎn)品類別： 牙膏 產(chǎn)品名稱： 牙膏 企業(yè)名稱：企業(yè)營(yíng)營(yíng)業(yè)執(zhí)照照上的注注冊(cè)名稱稱（企業(yè)業(yè)法人印印章）聯(lián)系電話：填寫(xiě)有有效的企企業(yè)聯(lián)系系電話，包包括固定定電話、手手機(jī) 聯(lián) 系 人人：填寫(xiě)寫(xiě)企業(yè)負(fù)負(fù)責(zé)辦理理生產(chǎn)許許可證工工作的人人員姓名名 申請(qǐng)類別：發(fā)證遷址增項(xiàng)其他申請(qǐng)日期：填寫(xiě)企企業(yè)的實(shí)實(shí)際申請(qǐng)請(qǐng)時(shí)間，用用大寫(xiě)數(shù)數(shù)字填寫(xiě)寫(xiě)國(guó)家質(zhì)量監(jiān)監(jiān)督檢驗(yàn)驗(yàn)檢疫總總局印制制一、申請(qǐng)企企業(yè)基本本情況企業(yè)名稱同營(yíng)業(yè)執(zhí)照照住 所同營(yíng)業(yè)執(zhí)執(zhí)照生產(chǎn)地址省 市 區(qū)區(qū)(縣) 路 號(hào)號(hào) 郵政編碼按企業(yè)實(shí)際際情況電 話按企業(yè)實(shí)際際情況傳 真按企業(yè)實(shí)際際情況電子郵箱按企業(yè)實(shí)際際情況組織機(jī)

2、構(gòu)代代碼同代碼證證經(jīng)濟(jì)類型同營(yíng)業(yè)執(zhí)照照工商登記機(jī)機(jī)構(gòu)同營(yíng)業(yè)執(zhí)照照營(yíng)業(yè)執(zhí)照注注冊(cè)號(hào)同營(yíng)業(yè)執(zhí)照照成立日期同營(yíng)業(yè)執(zhí)照照經(jīng)營(yíng)期限同營(yíng)業(yè)執(zhí)照照固定資產(chǎn)（萬(wàn)萬(wàn)元）按企業(yè)實(shí)際際情況注冊(cè)資金（萬(wàn)萬(wàn)元）同營(yíng)業(yè)執(zhí)照照年總產(chǎn)值按企業(yè)實(shí)際際情況 （未未滿一年年不填）年銷售額按企業(yè)實(shí)際際情況 （未未滿一年年不填）年繳稅金額額按企業(yè)實(shí)際際情況 （未未滿一年年不填）法定代表人人同營(yíng)業(yè)執(zhí)照照聯(lián)系人和身份證號(hào)與封面一致致聯(lián)系電話與封面一致致從業(yè)人員總總數(shù)（臨時(shí)、季季節(jié)工不不算）專業(yè)技術(shù)人人員數(shù)（化工或日日化專業(yè)業(yè)技術(shù)人人員）其他需要要說(shuō)明的情況況二、申報(bào)產(chǎn)產(chǎn)品基本本情況項(xiàng)目總投資資年設(shè)計(jì)生產(chǎn)產(chǎn)能力按年實(shí)際工工作日8小時(shí)時(shí)設(shè)備的

3、的工作容容積涉及國(guó)家產(chǎn)產(chǎn)業(yè)政策策的情況況按企業(yè)實(shí)際際情況產(chǎn)品單元產(chǎn)品品種、規(guī)規(guī)格型號(hào)號(hào)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)類別牙膏牙膏注：如企業(yè)業(yè)既生產(chǎn)產(chǎn)普通牙牙膏、又又生產(chǎn)功功效牙膏膏填寫(xiě)此此項(xiàng)GB83772-220011發(fā)證牙膏（普通通）注：企業(yè)只只生產(chǎn)普普通牙膏膏的填寫(xiě)寫(xiě)此項(xiàng)GB83772-220011發(fā)證牙膏（功效效）注：企業(yè)只只生產(chǎn)功功效牙膏膏的填寫(xiě)寫(xiě)此項(xiàng)GB83772-220011發(fā)證按照產(chǎn)品實(shí)實(shí)施細(xì)則則的規(guī)定定填寫(xiě)；一次申申報(bào)產(chǎn)品品數(shù)量多多的申請(qǐng)請(qǐng)企業(yè)可可附頁(yè)，附附頁(yè)注明明“申報(bào)產(chǎn)產(chǎn)品基本本情況附附頁(yè)”三、企業(yè)主主要負(fù)責(zé)責(zé)人和技技術(shù)人員員情況（包括企業(yè)業(yè)法定代代表人或或個(gè)體負(fù)負(fù)責(zé)人、產(chǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)發(fā)設(shè)計(jì)、生

4、生產(chǎn)、工工藝、采采購(gòu)、設(shè)設(shè)備管理理、檢驗(yàn)驗(yàn)等的主主管人員員）序號(hào)姓 名性別身份證號(hào)碼碼職務(wù)職稱學(xué)歷所學(xué)專業(yè)工作年限工作崗位1張三男主任工程師大學(xué)化工10車間四、主要生生產(chǎn)設(shè)備備、工藝藝裝備明明細(xì)（按實(shí)際設(shè)設(shè)備說(shuō)明明書(shū)、設(shè)設(shè)備標(biāo)牌牌填寫(xiě)）序號(hào)產(chǎn)品單元名 稱稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量完好狀態(tài)使用場(chǎng)所生產(chǎn)廠及國(guó)國(guó)別生產(chǎn)日期購(gòu)置日期1牙膏真空制膏機(jī)機(jī)：制膏機(jī)灌裝機(jī)：自動(dòng)灌裝封封尾機(jī) 包裝機(jī)：液體物料輸輸送系統(tǒng)統(tǒng)：體積流量定定量控制制器粉狀物料輸輸送系統(tǒng)統(tǒng)：氣動(dòng)粉體/散裝物物料輸送送裝置KRZG115RGNF-30型型1111完好完好完好完好制膏車間灌裝車間無(wú)錫廠廠無(wú)錫廠廠2007.32007.32007.4200

5、7.4五、主要原原、輔材材料產(chǎn)品品明細(xì)和和供應(yīng)方方目錄（申請(qǐng)取證證產(chǎn)品生生產(chǎn)所需需的所有有原材料料、輔材材料）序號(hào)產(chǎn)品單元名 稱規(guī)格型號(hào)年需量標(biāo)準(zhǔn)名稱和編號(hào)供應(yīng)方目錄錄1牙膏十 二 烷烷 基 硫 酸酸 鈉羧甲基纖維維素鈉山梨糖醇液液25kg/袋25kg/袋（牙牙膏級(jí)）25kg/袋（牙牙膏級(jí)）10噸10噸5噸（年實(shí)際使使用量）GB/TQB/T 2311819997 QB/T22335519997（可以是國(guó)國(guó)家、行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、地方方標(biāo)準(zhǔn)，也也可以是是企業(yè)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，但但標(biāo)準(zhǔn)版版本應(yīng)為為現(xiàn)行有有效）上海有限限公司無(wú)錫有限限公司天津有限限公司（全稱）六、主要檢檢測(cè)儀器器、設(shè)備備明

6、細(xì)序號(hào)產(chǎn)品單元名 稱稱規(guī)格型號(hào)精度等級(jí)數(shù)量完好狀態(tài)使用場(chǎng)所生產(chǎn)廠國(guó)別別生產(chǎn)日期購(gòu)置日期1牙膏酸度計(jì)泡沫儀稠度架擠膏壓力計(jì)計(jì)過(guò)硬顆粒測(cè)測(cè)定儀分析天平冰箱恒溫箱電熱干燥箱箱秒表（或其其他計(jì)時(shí)時(shí)器）恒溫水浴鍋鍋氟含量測(cè)定定裝置（僅僅限含氟氟牙膏）無(wú)菌室或超超凈工作作臺(tái)滅菌鍋生化培養(yǎng)箱箱顯微鏡電導(dǎo)儀（按檢測(cè)儀儀器、設(shè)設(shè)備的規(guī)規(guī)格型號(hào)號(hào)填寫(xiě)）（按檢測(cè)儀儀器、設(shè)設(shè)備的精精度等級(jí)填寫(xiě)）0.0011g1（按檢測(cè)儀儀器、設(shè)設(shè)備的檢檢定狀態(tài)態(tài)填寫(xiě)）化驗(yàn)室上海雷磁2006.32006.5七、主要工工藝流程程及關(guān)鍵鍵控制點(diǎn)點(diǎn)根據(jù)企業(yè)實(shí)實(shí)際生產(chǎn)產(chǎn)工藝填填寫(xiě)，應(yīng)應(yīng)注意：（1）企業(yè)業(yè)制定產(chǎn)產(chǎn)品的工工藝流程程圖要合合理、清清

7、楚；（2）企業(yè)業(yè)應(yīng)結(jié)合合工藝流流程制定定關(guān)鍵控控制環(huán)節(jié)節(jié)的操作作程序，要要詳細(xì)填填寫(xiě)關(guān)鍵鍵控制點(diǎn)點(diǎn)及其參參數(shù)。可附頁(yè)，附附頁(yè)注明明“主要工工藝流程程及關(guān)鍵鍵控制點(diǎn)點(diǎn)”。（可附頁(yè)）八、集集團(tuán)公司司所屬單單位明細(xì)細(xì)序號(hào)所屬單位名名稱與集團(tuán)公司司關(guān)系填寫(xiě)與集團(tuán)團(tuán)公司一一起申請(qǐng)請(qǐng)辦理生生產(chǎn)許可可證的所所屬單位位名稱填寫(xiě)子公司司、分公公司、生生產(chǎn)基地地及其他他情況。一一頁(yè)不夠夠，可以以增加頁(yè)頁(yè)數(shù)，附附頁(yè)注明明“集團(tuán)公公司所屬屬單位明明細(xì)附頁(yè)頁(yè)”。九、提交的的文件資資料目錄錄序號(hào)文件資料名名稱頁(yè)數(shù)1牙膏產(chǎn)品生生產(chǎn)許可可申請(qǐng)書(shū)書(shū)102營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)復(fù)印件13環(huán)保證明14企業(yè)生產(chǎn)管管理制度度清單15產(chǎn)品型式檢檢驗(yàn)報(bào)告告（也可可在企業(yè)業(yè)實(shí)地核核查時(shí)提提交）6產(chǎn)品使用說(shuō)說(shuō)明書(shū)或或產(chǎn)品標(biāo)標(biāo)簽7企業(yè)自我聲聲明8企業(yè)所使用用的原輔輔材料的的種類超超出國(guó)家家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)規(guī)定的范范圍時(shí)，提提交安全全評(píng)價(jià)機(jī)機(jī)構(gòu)出具具的安全全評(píng)價(jià)報(bào)報(bào)告9產(chǎn)品審查查要求中中規(guī)定需需要補(bǔ)充充的其他他材料 十、受理意意見(jiàn)省、自治區(qū)區(qū)、直轄轄