1、外 科 感 染surgical infection溫州醫科大學附二院手顯微外科 外 科 感 染surgical infection溫州醫科第一節 概論感染 指病原體入侵機體引起的局部或者全身炎癥反應外科感染 組織損傷、空腔器官梗阻和手術后的感染第一節 概論感染外科感染第八版課件分類非特異性感染（Nospecific infection） 葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希菌等 常見癤、癰、丹毒、急性乳腺炎、急性闌尾炎特異性感染（Specific infection） 破傷風、結核、念珠菌、氣性壞疽等分類非特異性感染（Nospecific infection）特異性感染此類感染的病菌各有特別的致病作用，

2、其病理改變各有特點，較常見者結核病的局部病變， 形成比較獨特的浸潤、結節、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫等破傷風和氣性壞疽都成急性過程，但兩者的病變完全不同外科的真菌感染一般發生在病人的抵抗力低下時，常為二重感染。有局部炎癥，可形成肉芽腫、潰瘍、膿腫或空洞特異性感染此類感染的病菌各有特別的致病作用，其病理改變各有特按病程分類 2月急性感染亞急性感染慢性感染按病程分類 2月急性感染亞急性感染按發生情況分類 1、條件感染 (opportunistic infection) 2、二重感染 (superinfection) 3、醫院內感染 (nosocomial infection)按發生情況分類 1、條

3、件感染1、條件感染：條件感染致病菌多為平常的非致病性病菌或是致病力較弱的致病菌。當入侵的致病菌數量過多或是機體的抵抗力等下降時，非致病性病菌可變成致病菌而引發的感染2、二重感染：多是在使用廣譜抗生素治療感染的過程中原有的致病菌被抑制，而耐藥的致病菌如金葡菌、白色念珠菌等大量繁殖，成為主要致病菌，形成二重感染3、院內感染：指在病人在醫院內獲得的感染，其致病菌主要是條件致病菌1、條件感染：條件感染致病菌多為平常的非致病性病菌或是致病力外科感染轉歸外科感染致病菌毒力局部及全身抵抗力及時和正確的治療外科感染轉歸外科感染致病菌局部及全身及時和正確的外科感染處理恰當的外科干預：去除感染灶通暢引流關鍵抗菌藥

4、物合理應用外科感染處理恰當的外科干預：關鍵抗菌藥物外科感染第八版課件第二節 淺部組織細菌性感染第二節 淺部組織細菌性感染一、癤（furuncle)（一）病因和病理：癤（furuncle ）是單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。病菌以金黃葡萄球菌為主，偶可由表皮葡萄球菌致病。感染好發于頸項、頭面、背部毛囊與皮脂腺豐富的部位。因金黃葡萄球菌的毒素含凝固酶，膿栓形成是其感染的一個特征。一、癤（furuncle)（一）病因和病理：癤（furun局部皮膚有紅、腫、痛的小硬結結節中央組織壞死、軟化 觸之稍有波動中心處出現黃白色的膿栓 膿栓脫落破潰流膿 （二）臨床表現14局部皮膚有紅、結節中央組織觸之稍有

5、波動膿栓脫落（二）臨床表現面癤特別是鼻、上唇及周圍所謂“危險三角區”的癤癥狀常較重，病情加劇或被擠碰時，病菌可經內眥靜脈、眼靜脈進入顱內海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，出現顏面部進行性腫脹，可有寒戰、高熱、頭痛、嘔吐、昏迷等，病情嚴重，死亡率很高。不同部位同時發生幾處癤，或者在一段時間內反復發生癤，稱為癤病。與病人的抗感染能力較低（如有糖尿病），或皮膚不潔且常受擦傷相關。面癤特別是鼻、上唇及周圍所謂“危險三角區”的癤癥狀常較重，病 （三）預防： 注意衛生、勤洗澡換衣、剪指甲。 （四）治療： 早期熱敷、外敷魚石脂軟膏；化膿后有波動感時可切開引流； 口服抗菌素。 （三）預防： 注意衛生、勤

6、洗澡換衣、剪指甲。 （四二、癰（Carbuncle）多個相鄰毛囊及其周圍組織的急性細菌性化膿性感染金葡菌感染中老年居多；部分病人原有糖尿病局部：微隆起，紅紫色，界限不清，中央有多個膿栓，破潰后有多量膿液排出，中央塌陷如“火山口” 狀全身：畏寒、發熱、食欲不佳、白細胞計數二、癰（Carbuncle）多個相鄰毛囊及其周圍組織的急性細病變好發于皮膚較厚的部位，如項部和背部（俗稱“對口疔”和“搭背”）病變好發于皮膚較厚的部位，如項部和背部（俗稱“對口疔”和“搭外科感染第八版課件癰藥物應用 先選青霉素類，根據藥敏調整局部處理 早期熱敷，魚石脂軟膏外敷出現多個膿點、表面紫褐色或已破潰流膿時，需要及時切開改

7、善引流在靜脈麻醉下作“十”或“+ + ”形切口切開引流，深達筋膜，切斷皮下纖維小梁，清除壞死組織，充分引流，傷口用干紗布或碘仿紗條填塞，晚期植皮癰藥物應用 先選青霉素類，根據藥敏調整三、急性蜂窩織炎疏松結締組織的急性感染乙型溶血性鏈球菌溶血素、透明質酸酶、鏈激酶炎癥病變擴展快金黃色葡萄球菌凝固酶病變較為局限三、急性蜂窩織炎疏松結締組織的急性感染臨床表現表淺蜂窩織炎：紅腫、劇痛明顯，向四周迅速擴散，病變部位與正常組織界限不清，中央部分常壞死深部蜂窩織炎：局部不明顯全身癥狀明顯臨床表現表淺蜂窩織炎：特殊類型產氣性皮下蜂窩織炎：厭氧菌感染為主進展快，皮下捻發音，破潰后可有臭味新生兒皮下壞疽：金葡菌感

8、染為主起病急、發展快，極易引起皮下組織廣泛壞死口底、頜下蜂窩織炎：源于口腔或面部感染波及咽喉，導致喉頭水腫，阻礙通氣特殊類型產氣性皮下蜂窩織炎：厭氧菌感染為主鑒別診斷新生兒皮下壞疽與硬皮病后者無紅、無發熱頜下急性蜂窩織炎與急性咽峽炎后者頜下腫脹輕，口咽內紅腫明顯氣性皮下蜂窩織炎與氣性壞疽后者產氣莢膜梭菌引起的肌肉壞死，膿液涂片后細菌培養鑒別診斷新生兒皮下壞疽與硬皮病治療全身及局部早期治療同一般原則。患部休息、早期熱敷理療；抗菌素治療嚴重的急性蜂窩織炎應做廣泛的切開口底、頜下、頸部的急性蜂窩織炎應早期切開對有捻發音者要早期切開治療全身及局部早期治療同一般原則。患部休息、早期熱敷理療；抗四、丹毒（

9、erysipelas)（一）病因病理：致病菌為乙型溶血型鏈球菌，是皮膚及網狀淋巴管的急性炎癥，很少有組織化膿壞死。（二）臨床表現：好發于面部和下肢， 局部片狀紅疹， 顏色鮮紅，中間較淡， 邊緣清楚、略隆起，指壓可退色，紅 腫區皮膚可有張力性水皰，引流區域 淋巴結腫大。可伴有頭痛、畏寒、發 熱等全身癥狀。足癬和絲蟲病可引起 下肢丹毒反復發作。四、丹毒（erysipelas)（一）病因病理：致病菌為乙型2727治療休息、抬高患肢。50%硫酸鎂濕熱敷。靜脈應用抗菌素，青霉素、先鋒類。下肢丹毒有足癬者應同時治療。28治療休息、抬高患肢。28五、淺部急性淋巴管炎和淋巴結炎乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌

10、等侵入淋巴流所致臨床表現：急性淋巴結炎，淋巴結腫大、疼痛、腫塊、膿腫急性淋巴管炎，淺部紅絲線條、深部條形觸痛區治療： 治療原發感染病變全身抗炎淋巴結化膿形成膿腫時切開引流五、淺部急性淋巴管炎和淋巴結炎乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球第三節 手部急性化膿性細菌感染常見感染 甲溝炎 膿性指頭炎 掌深間隙感染 滑囊炎致病菌：金黃色葡萄球菌第三節 手部急性化膿性細菌感染常見感染手部急性化膿性感染 手的解剖特點 掌面表皮厚、角化明顯 掌面皮下致密纖維組織索 掌面皮下致密而背面皮下松弛 手指結構致密，感染后張力高、疼痛劇烈 腱鞘、滑囊、筋膜間隙溝通，感染易蔓延 手部急性化膿性感染 手的解剖特點一、甲溝炎甲溝

11、及其周圍組織的化膿性細菌感染臨床表現：甲溝紅腫熱痛，可蔓延至對側形成半環形膿腫處理抬高患肢、理療、抗生素切開引流，部分或全部拔甲一、甲溝炎甲溝及其周圍組織的化膿性細菌感染膿性指頭炎末節指腹膿腫臨床表現：腫痛 劇烈跳痛疼痛減輕 -神經麻痹組織壞死處理抬高患肢、抗生素側方縱行切開：出現跳痛切斷纖維隔開放引流膿性指頭炎末節指腹膿腫 病因：手掌或手指掌面深部刺傷+金葡菌感染解剖病理：手指的肌腱在掌面各自有腱鞘包繞。小指腱鞘與尺側滑液囊相通，拇指的腱鞘與橈側滑液囊相通。食指、中指及無名指的腱鞘感染則局限于各自的腱鞘內不易蔓延到滑液囊，但有時可擴散到手掌深部間隙三、急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎34 三、

12、急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎34化膿性腱鞘炎刺傷或割傷Kanavel四聯癥 壓痛被動牽拉痛 手指屈曲位指體臘腸樣腫脹鏈球菌，金葡菌革蘭氏陰性細菌占 20%化膿性腱鞘炎刺傷或割傷36尺側滑液囊和橈側滑液囊的感染，分別由小指和拇指腱鞘炎引起。橈側滑液囊感染時，拇指腫脹微屈、不能外展和伸直，壓痛區在拇指及大魚際處。尺側滑液囊感染時小魚際處和小指腱鞘區壓痛，以小魚際隆起與掌側橫紋交界處最為明顯。小指及環指呈半屈位，如試行伸直可引起劇烈疼痛。化膿性滑囊炎36尺側滑液囊和橈側滑液囊的感染，分別由小指和拇指腱鞘炎引起37切開引流減壓，可在腫脹腱鞘的遠端與近端各作一縱形小切口，分別插入一根細塑料管作對口引流

13、，切口應當避開手指、掌的橫紋。從一根細塑料管持續滴注加有利多卡因的抗生素溶液，另一根作持續引流，傷口覆以濕敷料。橈側滑液囊感染時在拇指近節側面以及大魚際掌面各作約1 cm 的切口，尺側滑囊炎在小指側面和小魚際掌面各作兩個小切口，排出膿液后，用兩根細塑料管分別插入腱鞘與滑囊，術后的引流與灌洗方法同前所述。病人痛苦小，療效比較滿意治 療化膿性腱鞘炎和滑囊炎的切口線37切開引流減壓，可在腫脹腱鞘的遠端與近端各作一縱形小切口，三、掌深間隙急性細菌性感染魚際間隙掌中間隙三、掌深間隙急性細菌性感染魚際間隙手掌深部間隙感染病因：掌深間隙感染可以由腱鞘炎感染蔓延而引起，也可因直接刺傷而引發。致病菌多為金黃葡萄

14、球菌。39手掌深部間隙感染病因：掌深間隙感染可以由腱鞘炎感染蔓延而引起臨床癥狀掌中間隙感染時，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同時手背部明顯腫脹，壓痛明顯。中指、環指和小指呈半屈位，伸指困難，被動伸指引起劇痛魚際間隙感染時掌心凹陷仍在，大魚際和虎口處腫脹并有壓痛。示指半屈，拇指外展略屈，活動受限不能對掌常伴有全身癥狀，高熱，白細胞計數明顯增高40臨床癥狀掌中間隙感染時，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同時治療早期：非手術治療，全身應用抗生素，局部制動休息，理療和外敷中藥等手術：切開引流，術中注意勿損傷掌淺弓及正中神經支配魚際肌的返支，排膿后置橡皮片引流，手固定在功能位置，術后抬高患肢魚際間隙感

15、染的切口線掌中間隙間隙感染的切口線41治療手術：切開引流，術中注意勿損傷掌淺弓及正中神經支配魚際肌第四節 全身性外科感染膿毒癥（sepsis) ：是指因感染引起的全身性炎癥反應（infection+SIRS）, 體溫、循環、呼吸有明顯的改變者 , 用以區別一般非侵入性的局部感染菌血癥(bacteremia) ： 細菌進入血液循環，血細菌培養陽性第四節 全身性外科感染膿毒癥（sepsis) ：是指因感染全身炎性反應綜合癥（SIRS） ：是機體失去控制的過度放大且造成自身損害的炎癥反應。表現為播散性炎癥細胞激活，炎性介質釋放SIRS診斷：至少符合以下兩項者 體溫 38或 90次/分 呼吸 20次/

16、分或PaCO2 12000/mm3或 4000/mm3全身炎性反應綜合癥（SIRS） ：是機體失去控制的過度放大且病因機體抗感染能力低病菌數量多、毒力強靜脈導管感染腸源性感染病因機體抗感染能力低 全身性外科感染 全身性感染的常見致病菌 革蘭染色陰性桿菌（G -） 大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、 克雷伯菌、腸桿菌 內毒素 低溫、低白細胞、低血壓 革蘭染色陽性桿菌（G +） 金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌 全身性外科感染 全身性感染的常見致病菌 全身性外科感染 全身性感染的常見致病菌 無芽孢厭氧菌 混合感染 真菌 白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌 全身性外科感染 全身性感染的常

17、見致病菌外科感染（病原菌）光鏡下的金葡菌電鏡下的金葡菌外科感染（病原菌）光鏡下的金葡菌電鏡下的金葡菌外科感染（病原菌）革蘭氏染色下的鏈球菌外科感染（病原菌）革蘭氏染色下的鏈球菌 外科感染（病原菌）大腸桿菌主要寄生于大腸內，約占腸道菌中的1%。是一種兩端鈍圓、能運動、無芽孢的革蘭氏陰性短桿菌。 外科感染（病原菌）大腸桿菌主要寄生于大腸內，約占腸膿毒癥的臨床表現 起病急、發展快、高熱4041頭痛、頭暈、胃腸道反應（惡心嘔吐、腹脹納差） 呼吸困難，脈搏細速肝脾腫大，黃疸，皮下淤血代謝失調，腎損害，蛋白尿，管型尿，酮體尿白細胞計數，大于2萬-3萬，核左移，出現中毒顆粒血細菌培養陽性出現感染性休克50膿

18、毒癥的臨床表現 起病急、發展快、高熱40415051革蘭氏染色陽性細菌與革蘭氏染色陰性桿菌膿毒癥的鑒別5151革蘭氏染色陽性細菌與革蘭氏染色陰性桿菌膿毒癥的鑒別5152診 斷根據臨床表現作出初步診斷根據原發感染的部位、膿液的性質，結合一些特征性的臨床表現和實驗室檢查結果，判斷為哪一類細菌引起的膿毒癥。血培養（多次、最好在發生寒戰、發熱時）、膿液培養藥敏試驗52診 斷根據臨床表現作出初步診斷治 療 原發感染灶的處理：治療的關鍵，要盡早、徹底充分引流。靜脈導管感染和腸源性感染的防治 抗菌藥物的應用：早期、大量、廣譜、聯合 用藥。對真菌性膿毒癥，應盡量停用廣譜抗 生素，或改用必須的窄譜抗生素，并全身

19、應用抗真菌藥物53治 療 原發感染灶的處理：治療的關鍵，要盡早、徹底充分引流 支持治療：輸血、輸液等，提高機體抵抗力 對癥處理：降溫、糾正水電解質與酸堿平衡 紊亂等 臟器功能支持治療54 支持治療：輸血、輸液等，提高機體抵抗力54第五節 有芽胞厭氧菌感染55第五節 有芽胞厭氧菌感染5556一、破傷風 (tetanus)破傷風由破傷風梭菌外毒素引起的以橫紋肌抽搐為特征的一種急性厭氧性感染。無論平時或戰時均較多見，救治不當死亡率仍高達20一40，如能及時妥善處理死亡率可降低至10。56一、破傷風 (tetanus)病因 主要致病菌是破傷風梭菌57外 傷缺氧環境破傷風梭菌的特點： G+、厭氧、芽孢桿

20、菌 存在于泥土人畜糞便中 不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入 生存條件缺氧環境57外 傷破傷風梭菌的特點：發病機理58橫紋肌緊陣發性痙攣 破傷風梭菌痙攣毒素溶血毒素缺氧組織壞死傷口繁殖交感神經大汗血壓不穩心率增速至脊髓、腦干等處，與聯絡神經細胞的突觸相結合不能釋放抑制性遞質（甘氨酸、氨基丁酸）運動神經失去正常抑制發病機理58橫紋肌緊 破傷風痙攣毒素溶血毒素缺氧傷口交感神潛伏期：通常是7 天左右，個別病人可在傷后12日就發病。還有在傷后數月或數年因清除病灶或異物而發病的。潛伏期越短，癥狀愈重，死亡率越高。前驅期：前軀癥狀是全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發緊、扯痛、反射亢進等前驅癥狀，

21、一般持續1224小時。59臨床表現潛伏期：通常是7 天左右，個別病人可在傷后12日就發病。還癥狀期： 典型的肌緊張性收縮（肌強直、發硬）的基礎上，陣發性強烈痙攣。病程一般34周。60頸、背、腹、四肢肌咀嚼肌面部表情肌膈肌張口困難（牙關緊閉）“苦笑”面容角弓反張通氣困難（呼吸暫停）癥狀期：60頸、背、腹、四肢肌咀嚼肌面部表情肌膈肌張口困難（“苦笑”面容61特點： 每次發作持續數秒至數分。 聲光、震動和觸摸均能誘發。 發作間期肌肉不能完全松弛。 病人神志始終清楚，一般無高熱。“苦笑”面容61特點：破傷風的并發癥骨折尿潴留：膀胱括約肌痙攣窒息：喉頭、呼吸肌持續性痙攣和粘痰堵塞氣管所致肺部感染：呼吸道

22、不暢，支氣管分泌物淤積，不能經常翻身等，都是導致肺炎、肺不張的原因循環衰竭酸中毒（代謝增加、呼吸不暢）62破傷風的并發癥骨折62破傷風的診斷和鑒別診斷診斷：受傷史和臨床表現鑒別診斷：1 化膿性腦膜炎：可有頸項強直，角弓反張，但無陣發性痙攣，有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清，白細胞，腦脊液檢查異常。2 狂犬病：有瘋狗、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽肌應激性增強，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水咽不下，大量流涎。3 顳下頜關節炎、子癇、癔病等。63破傷風的診斷和鑒別診斷診斷：受傷史和臨床表現6364預防：避免創傷；正確處理傷口；免疫療法。 1、自動免疫：注射破傷風類毒素（百白破三聯

23、疫苗） 第1次0.5ml皮下注射；第2次1 ml皮下注射（間隔 4-6周）；一年以后第3次1 ml皮下注射。可保持 5-10年，以后5-10年強化注射一次。 2、正確處理傷口：創傷后早期徹底清創，改善局部循環，3%雙氧水沖洗。64預防：避免創傷；正確處理傷口；免疫療法。 1、自動免疫：653、被動免疫： TAT 1500u 肌注（皮試、脫敏法） 人體破傷風免疫球蛋白250-500u 肌注653、被動免疫： TAT 1500u 肌注（皮試、脫敏66破傷風的治療 1、消除毒素來源 徹底清創；3%雙氧水、1：1000高錳酸鉀液 沖洗或濕敷傷口。 2、使用破傷風抗毒素中和游離毒素 早期應用； TAT首

24、次2-5萬u iv ，以后1-2萬u/日iv， 持續3-5日； 人體破傷風免疫球蛋白3000-6000u iv66破傷風的治療 1、消除毒素來源673、控制和解除痙攣單人病室，環境安靜，避免聲光刺激。較輕者使用鎮靜劑、安眠藥：安定 5mg 口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal 0.1-0.2 肌注 3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌腸 3次/日.較重者:冬眠靈50-100mg加5%葡萄糖250ml iv drip 4次/日。抽搐嚴重者：硫噴妥鈉0.5肌注;副醛2-4ml肌注;應用肌松劑:琥珀膽堿、筒箭毒鹼、漢肌松等673、控制和解除痙攣單人病室，環境安靜，避免聲光

25、刺激。684、防治并發癥 保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，吸氧 糾正水電解質、酸堿平衡紊亂 營養支持 抗生素：青霉素、甲硝唑684、防治并發癥 保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，吸氧病因及病理：G+厭氧桿菌,主要產氣莢膜桿菌、水腫桿菌、腐敗桿菌和溶組織桿菌等。病原菌分解糖類和蛋白質產生大量氣體，使組織膨脹，蛋白質分解和組織液化產生硫化氫使傷口產生惡臭二、氣性壞疽(gas gangrene)厭氧菌感染的一種，即梭狀芽孢桿菌性所致的肌壞死或肌炎。69二、氣性壞疽(gas gangrene)69臨床表現全身癥狀：嚴重的毒血癥，迅速出現中毒性休克局部：局部組織腫脹和脹裂樣劇痛，發展迅速，皮膚蒼白-暗紅-

26、紫黑，皮下捻發音，分泌液混有氣泡、惡臭傷口內肌肉呈暗紅色如熟牛肉狀，無彈性，切割時不流血70臨床表現70診斷：早期診斷和及時治療是保存傷肢和挽救生命的關鍵1傷口劇痛，腫脹迅速2皮膚蒼白，捻發音3嚴重毒血癥狀及進行性貧血4分泌物涂片檢查有大量G+桿菌5X線檢查傷口肌群間有氣體預防：1早期徹底清創2大劑量抗生素71診斷：7172治 療 1、緊急手術清創： 病變區做廣泛多處切開，切除已經失活的肌肉， 傷口用氧化劑沖洗，敞開傷口濕敷換藥，病情 嚴重者可考慮截肢手術。2、高壓氧艙療法：3、應用抗菌素： 青霉素、四環素、紅霉素、頭孢類，應大劑量 靜脈注射。4、全身支持療法：72治 療 1、緊急手術清創： 病變區做廣泛多處切第六節 外科應用抗菌藥的原則第六節 外科應用抗菌藥的原則（一）抗菌藥物的合理應用原則盡早確定病原菌根據抗菌藥物的作用特點及其體內代謝過程選用藥物抗菌藥物治療方案應綜合病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂聯合用藥需有明確的指征（一）抗菌藥物的合理應用原則盡早確