1、咳嗽變異性哮喘張咳嗽變異性哮喘張第1頁CVA 是一個特殊類型哮喘咳嗽是其唯一或主要臨床表現 無顯著喘息、氣促等經典哮喘癥狀有氣道高反應性（AHR）咳嗽變異性哮喘（CVA）咳嗽變異性哮喘張第2頁主要表現為刺激性干咳通常咳嗽比較猛烈 夜間咳嗽為其主要特征感冒、冷空氣、灰塵、油煙等誘發或加重咳嗽CVA 臨床表現咳嗽變異性哮喘張第3頁哮喘時咳嗽發生機制 1.支氣管痙攣： 刺激信號經過平滑肌中牽張傳入纖維引發平滑肌痙攣使氣管腔狹窄。 當PEF預計值下降超出20%即可發生咳嗽。 2 激動劑、白三烯受體拮抗劑可緩解咳嗽咳嗽變異性哮喘張第4頁 哮喘時咳嗽發生機制2.炎癥介質: 氣道慢性炎癥，炎癥細胞活化、產生

2、、分泌、釋放各種炎癥介質(LTs、PG、BK等)可直接引發咳嗽；3.氣道高反應: 氣道上皮損傷、脫落，使無髓鞘傳入神經c纖維裸露釋放神經肽，使軸索反射對刺激異常敏感； 以上二者用ICS及LTRA都有良好控制作用咳嗽變異性哮喘張第5頁慢性咳嗽，常伴有顯著夜間刺激性咳嗽支氣管激發試驗陽性或最大呼氣流量（PEF）晝夜變異率20%支氣管舒張劑治療有效排除其它原因引發慢性咳嗽CVA 診療標準咳嗽診療與治療指南 (版). 中華結核和呼吸雜志 年6月第32卷第6期 咳嗽變異性哮喘張第6頁Slide7CVA在我國慢性咳嗽中約占1/31.練睿,等.咳嗽變異性哮喘診治進展.中華結核和呼吸雜志.;31(3):218

3、-20.2.Wei W, et al. Comparison of cause distribution between elderly and non-elderly patients with chronic cough. Respiration. ;77:259-64.3.劉國梁,等.“不明原因慢性咳嗽病因組成和臨床特征分析.中華結核和呼吸雜志.;32(6):422-5.咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現一個特殊類型哮喘1CVA是慢性咳嗽主要病因之一，在我國慢性咳嗽患者中約占1/3 2,3 數據起源于一項-年衛生部中日友好醫

4、院針對門診或住院103例不明原因慢性咳嗽患者調查研究，目標是深入明確慢性咳嗽病因組成及臨床特征，為經驗性診治慢性咳嗽提供依據。研究遵照我國慢性咳嗽病因診療流程，在問詢病史和查體基礎上，進行常規肺通氣功效測定和支氣管激發試驗、誘導痰細胞學檢驗、X線或CT等檢驗，依據榆查結果和治療后反應，最終確立病因診療。慢性咳嗽患者中CVA百分比2*38周并納入分析。依據年紀將患者分為2組：年紀60歲為老年組(n=104)，其余為非老年組(n=183)。慢性咳嗽病因診療標準來自ACCP等指南，并依據診療流程逐步評定。其目標是調查老年人慢性咳嗽病因分布并與非老年人作比較。咳嗽變異性哮喘張第8頁Slide9加強認識

5、，幫助正確判別CVACVA與其它常見慢性咳嗽病因判別診療5.中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組. 咳嗽診療與治療指南( 版). 中華結核和呼吸雜志, ;32:407-13.UACS/PNDS=上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征，EB=嗜酸粒細胞性支氣管炎，GERC=胃食管反流性咳嗽，AC=變應性咳嗽咳嗽變異性哮喘張第9頁抑制激素敏感炎癥介質 (如細胞因子)白三烯受體拮抗劑糖皮質激素與白三烯受體拮抗劑聯合共同影響氣道炎癥過程Sampson DZ. Clin Exp Allergy 1999;29:14491453Barnes PJ. Am J Respir Crit Care Med 1996;154

6、:S21S27Claesson H E, et al. J Intern Med 1999;245:205227 Price DB et al Thorax ;58:211216吸入型糖皮質激素 阻斷白三烯 半胱氨酰白三烯 激素敏感炎癥介質 (如細胞因子)咳嗽變異性哮喘張第10頁 天天吸入糖皮質激素劑量: 1444 g 933 gPavord ID et al.Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1905-190902468101214對照組 全部哮喘患者 連續哮喘患者 哮喘急性發作 48小時內 P0.02*P0.05*P0.02*與正常對照組比較即使吸入高劑

7、量糖皮質激素也不能抑制白三烯痰液中白三烯濃度（pg/ml)咳嗽變異性哮喘張第11頁孟魯司特 撫慰劑 痰中嗜酸粒細胞（%）白三烯受體拮抗劑和糖皮質激素均可減輕哮喘氣道炎癥Palmqvist M, et al . Allergy : 60: 6570氟替卡松 P = 0.02P = 0.031009080706050403020100咳嗽變異性哮喘張第12頁研究人群： 22例特發性咳嗽 20例嗜酸性支氣管炎（EB）/咳嗽變異性哮喘（CVA） 20例非哮喘性慢性咳嗽 18例正常人群檢測指標：誘導痰上清液中組胺、半胱氨酰白三烯、前列腺素D2和E2、IL-8濃度、細胞計數慢性咳嗽患者氣道各種炎癥介質水平

8、升高咳嗽變異性哮喘張第13頁痰中白三烯濃度(ng/ml)不一樣類型慢性咳嗽患者，包含CVA/EB、非哮喘性慢性咳嗽與不明原因慢性咳嗽痰液中白三烯濃度高于正常人群，其中在CVA/EB患者中尤為顯著慢性咳嗽患者白三烯濃度顯著增加Birring SS et al. Am J Reapir Crit Care Med, ; 169: 15-191.15.32.21.30123456正常CVA/EB非哮喘性慢性咳嗽不明原因慢性咳嗽p0.01咳嗽變異性哮喘張第14頁痰中嗜酸粒細胞(%)CVA/EB患者嗜酸粒細胞水平高于正常人群Birring SS et al. Am J Reapir Crit Care

9、Med, ; 169: 15-190.34.20.300.40.81.21.62.02.42.83.23.64.0CVA/EB非哮喘性慢性咳嗽不明原因慢性咳嗽慢性咳嗽患者氣道嗜酸粒細胞水平升高4.4正常0.3p0.001咳嗽變異性哮喘張第15頁白三烯對嗜酸粒細胞募集作用William Busse and Monica Kraft. Chest ;127;1312-1326LTD4 能夠增強嗜酸粒細胞黏附分子表示以及定向移行細胞黏附分子表示 細胞趨化性固有表示 隨機移行 LTD4刺激移行 MAC1平均熒光度pp0.01LTD4刺激表示 020406080100120140020406080100

10、120140p0.001 嗜酸粒細胞計數咳嗽變異性哮喘張第16頁白三烯與其它炎癥介質相互作用半胱胺酰白三烯 CysLTs細胞因子和其它炎性介質(IL-4、IL-5、IL-13、TNF、MIP、NO、GM-CSF等)細胞因子和其它炎癥介質也會增強半胱胺酰白三烯活性及生成Dahlen SE.Euro J Pharm ;533:40-56M. Peters-Golden,et al. Clinical and Experimental Allergy ;36:689703 半胱胺酰白三烯會增強細胞因子及其它炎性介質活性及生成咳嗽變異性哮喘張第17頁Slide18各國指南均推薦LTRA(白三烯受體拮抗

11、)作為CVA單獨或聯合治療之選我國咳嗽診療與治療指南(版)5：CVA治療標準與支氣管哮喘治療相同有報道LTRA治療CVA有效，但觀察例數較少美國胸科醫師協會(ACCP)咳嗽指南4：推薦初始治療應給予標準平喘方案；LTRA治療CVA療效顯著，經LRTA治療可更為有效地調整氣道上皮咳嗽感受器炎癥環境；對于ICS與支氣管舒張劑療效不佳難治性患者，排除患者依從性不佳或其它原因后，提議在使用全身激素前先考慮加用LTRA。美國英國英國咳嗽指南8：已經有報道證實LTRA用于治療CVA可緩解咳嗽推薦在第3階段，證據支持應用LTRA方案4. Dicpinigaitis PV. Chronic cough due

12、 to asthma: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. ;129:75S-79S.5.中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組. 咳嗽診療與治療指南( 版). 中華結核和呼吸雜志, ;32:407-13.7.中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組. 支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘定義、診療、治療和管理方案).中華結核和呼吸雜志.;31:177-185.8. Morice AH, et al. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax. ;61(sup

13、pl 1):i1-24.中國中國我國年支氣管哮喘防治指南7：常見控制藥品包含LTRA；除ICS外，LTRA是唯一可單獨應用長久控制藥，可作為輕度哮喘替換治療和中重度哮喘聯合治療用藥咳嗽變異性哮喘張第18頁Slide1913.何智敏,等.白三烯受體拮抗劑對咳嗽變異性哮喘作用.南方醫科大學學報.;29(4):694-6.我國一項針對132例確診CVA患者為期4周隨機對照臨床研究顯示：數據起源于我國一項隨機對照臨床研究，目標是探討白三烯受體拮抗劑對CVA控制預防作用。入組132例確診CVA患者，分為治療組64例（孟魯司特鈉10mg qN，聯合鹽酸丙卡特羅25g bid），對照組68例（僅予鹽酸丙卡特

14、羅25g bid ）。兩組治療時間均為4周。患者天天填寫病情日志卡，包含咳嗽癥狀得分、天天服藥情況以及不良反應。患者每七天回院復診，兩組治療時間4周后停藥，隨訪6月，觀察復發率。孟魯司特鈉+鹽酸丙卡特羅較單用鹽酸丙卡特羅顯著降低CVA患者日間、夜間咳嗽評分日間咳嗽評分夜間咳嗽評分P0.05P0.01P0.05P0.01(孟魯司特鈉+鹽酸丙卡特羅)(鹽酸丙卡特羅)咳嗽變異性哮喘張第19頁Slide2013.何智敏,等.白三烯受體拮抗劑對咳嗽變異性哮喘作用.南方醫科大學學報.;29(4):694-6.我國一項針對132例確診CVA患者為期4周隨機對照臨床研究顯示：孟魯司特鈉+鹽酸丙卡特羅較單用鹽酸

15、丙卡特羅顯著縮短CVA急性期癥狀緩解時間，并顯著降低6個月內復發率P0.05CVA患者急性發作期臨床癥狀緩解時間P0.05CVA患者6個月內復發率咳嗽變異性哮喘張第20頁阿斯美藥理作用咳嗽變異性哮喘張第21頁氨茶堿（磷酸二酯酶抑制劑）應用緩解支氣管平滑肌痙攣減輕支氣管粘膜腫脹減輕哮喘發作時咳嗽使痰易咯出作用機理經過抑制磷酸二脂酶水解，擴張支氣管抑制炎癥介質釋放，發揮抗炎作用抑制腺苷受體，降低黏膜水腫和分泌，改進黏膜纖毛去除率咳嗽變異性哮喘張第22頁那可丁(阿片生物堿)應用鎮咳，用于刺激性干咳作用機理外周鎮咳藥作用與罌粟堿相同，能緩解支氣管平滑肌解痙，抑制肺牽張反射引發咳嗽鎮咳效力與可待因相當，

16、藥效可維持4小時咳嗽變異性哮喘張第23頁鹽酸甲氧那明（ 受體激動劑 ）應用抑制支氣管平滑肌痙攣，減輕哮喘發作癥狀作用激動腎上腺素能 受體，解除支氣管平滑肌痙攣血管收縮作用是麻黃堿1/8，平喘作用比麻黃堿強口服易吸收咳嗽變異性哮喘張第24頁馬來酸氯苯那敏（撲爾敏）應用減輕上呼吸道炎癥引發咳嗽作用機理組胺H1受體拮抗劑抑制過敏介質釋放抑制血管滲出，減輕組織水腫咳嗽變異性哮喘張第25頁對癥治療首選右美沙芬等溴已新等支氣管擴張劑止咳祛痰平喘阿斯美 一個簡單治療方案咳嗽變異性哮喘張第26頁阿斯美單藥劑量低于常規治療劑量，安全性好咳嗽變異性哮喘張第27頁阿斯美 全方面控制咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道癥狀咳嗽變

17、異性哮喘張第28頁阿斯美與CVA多組研究表明，阿斯美治療組與對照組療效比較,治療組咳嗽癥狀緩解有效率高于對照組,差異有統計學意義;兩組重度CVA有效率比較,治療組咳嗽癥狀緩解有效率顯著高于對照組,差異有統計學意義。治療組CVA患者治療前后肺功效指標(FVC、FEV1、PEF)比較,治療后肺功效顯著高于治療前。結論復方甲氧那明膠囊(阿斯美)治療不一樣程度咳嗽變異型哮喘療效確切,值得臨床推廣。咳嗽變異性哮喘張第29頁慢性咳嗽治療關鍵點 慢性咳嗽治療時間要長、強度要大。 普通單一病因需 3個月，2 個病因需 4個月，3個病因需 5個月。 當某種特異治療個別有效時，不要停用，深入追查 有沒有其它病因同

18、時存在，并加上對應序貫治療。 還要注意咳嗽可能由心理原因引發，而咳嗽本身也可引 起心理問題，治療時要注意心理疏導。咳嗽變異性哮喘張第30頁1、不是井里沒有水，而是你挖不夠深。不是成功來得慢，而是你努力不夠多。2、孤獨一人時間使自己變得優異，給來人一個驚喜，也給自己一個好交代。3、命運給你一個比他人低起點是想告訴你，讓你用你一生去奮斗出一個絕地還擊小說，所以有什么理由不努力!4、心中沒有過分貪求，自然苦就少。口里不說多出話，自然禍就少。腹內食物能降低，自然病就少。思緒中沒有過分欲，自然憂就少。大悲是無淚，一樣大悟無言。緣來盡可能要惜，緣盡就放。人生原來就空，對人家笑笑，對自己笑笑，笑著看天下，看

19、日出日落，花謝花開，豈不自在，哪里來塵埃!5、心情就像衣服，臟了就拿去洗洗，曬曬，陽光自然就會蔓延開來。陽光那么好，何須自尋煩惱，過好每一個當下，一萬個漂亮未來抵不過一個溫暖現在。6、不論你正遭遇著什么，你都要從落魄中站起來重振旗鼓，要繼續保持熱忱，要繼續保持微笑，就像從未受傷過一樣。7、生命漂亮，永遠展現在他進取之中;就像大樹漂亮，是展現在它負勢向上高聳入云蓬勃生機中;像雄鷹漂亮，是展現在它搏風擊雨如蒼天之魂翱翔中;像江河漂亮，是展現在它波濤洶涌一瀉千里奔流中。8、有些事，不可防止地發生，陰晴圓缺皆有規律，咱們只能坦然地接收;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改變它軌跡。9、與其埋怨世界，不如改變自己。管好自己心，做好自己事，比什么都強。人生無完美，波折亦風景。別把失去看得過重，放棄是另一個擁有;不要經