1、脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第1頁術(shù)前評定 病 因 位置及方向 嚴重程度 體格檢驗 手術(shù)方式脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第2頁病因特發(fā)性（70%）神經(jīng)肌肉性（15%）先天性創(chuàng)傷性其它嬰幼兒青少年青春期腦癱肌肉病變脊髓灰質(zhì)炎脊髓空洞癥半椎體肋骨融合脊柱裂錐體骨折放射損傷手術(shù)損傷馬凡綜合癥結(jié)核 骨髓炎脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第3頁位置及方向頸段側(cè)彎胸段側(cè)彎腰段側(cè)彎脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第4頁嚴重程度手術(shù)指征：Cobb角40（腰）或50（胸）Cobb，J.(1948):Outline for the study of scoliosis.Instr Course Lect 5:261脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第5頁肺功

2、效 肺活量 FEV1/FVC動脈血氣心臟彩超 EF SV 肺動脈壓力、右室形態(tài)心電圖 嚴重程度脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第6頁肺部聽診 喘鳴 啰音心臟檢驗 心音 右心衰體征體格檢驗氣道評定脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第7頁運動耐量1MET4METs10METs生活自理吃飯、穿衣、大小便室內(nèi)行走平地行走5001000米，5080m/min室內(nèi)輕微工作：擦桌、洗碗 爬樓梯 登小山平地行走106m/min短距離跑步室內(nèi)重工作：擦地 遷居具參加中度體育活動：高爾夫、保齡球、跳舞、投籃參加猛烈體育活動：游泳、網(wǎng)球、足球、籃球體格檢驗脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第8頁手術(shù)目標矯正畸形預防畸形加重預防呼吸循環(huán)系統(tǒng)惡化手術(shù)方式 入路 截

3、骨-出血 矯形-呼吸、循環(huán)、脊髓功效 固定 生長棒手術(shù)方式脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第9頁術(shù)中管理 術(shù)中監(jiān)測 誘發(fā)電位 麻醉方案 機械通氣 血液保護 氣體栓塞脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第10頁BP、ECG、SPO2、ETCO2IBPTCVPPAWP監(jiān)測項目脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第11頁體感誘發(fā)電位（SEP）運動誘發(fā)電位（MEP）術(shù)中喚醒神經(jīng)功效監(jiān)測脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第12頁MEP非麻醉原因原發(fā)疾病和神經(jīng)損傷 脊髓空洞癥、神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)彎等技術(shù)原因低體溫、低血壓、低氧血癥、貧血、全身或局部神經(jīng)缺血手術(shù)原因Neuromonitoring in the Operating Room脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第13頁MEP麻醉

4、原因吸入麻醉劑抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)2個部位：運動皮質(zhì)和脊髓前角細胞 -直接影響MEP產(chǎn)生通路肌肉松弛劑作用于外周神經(jīng)神經(jīng)肌肉接頭 -影響肌肉動作電位波幅在應用MEP監(jiān)測時，不應使用吸入麻醉劑和任何肌肉松弛劑丙泊酚輸注速度大于15mg/kg/h，可能會顯著影響肌肉電位反應波幅大小為確保脊髓充分血液灌注，手術(shù)中平均動脈壓（MAP）應確保一直大于60mmHgNeuromonitoring in the Operating Room脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第14頁丙泊酚2-4mg/kg舒芬太尼0.03ug/kg羅庫溴銨0.6mg/kg快誘導經(jīng)鼻氣管插管固定導管口腔填塞麻醉方案脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第15頁西京醫(yī)院丙

5、泊酚4-10mg/kg/h或2.5-4ug/ml瑞芬太尼0.1-0.3ug/kg/min右美托咪定 0.4ug/kg/h七氟醚0.7MAC華盛頓大學丙泊酚5-20mg/kg/h瑞芬太尼0.05-0.5ug/kg/min右美托咪定0.2-0.5ug/kg/h咪達唑侖1mg/h氯胺酮10ug/kg/min地氟醚0.5-0.7MAC麻醉方案脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第16頁俯臥位通氣PCV 平臺壓 30cmH2O 潮氣量6-8ml/kg 呼吸頻率12-15bpm PEEP 5-10機械通氣脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第17頁控制性降壓 麻醉藥 降壓藥血液保護血液稀釋 等容量 自體血回輸 血漿 脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第18

6、頁藥品 血凝酶 氨甲環(huán)酸 分期手術(shù) 腹部壓力 體溫 超聲骨刀血液保護脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第19頁氣體栓塞診療血壓低、心率快、呼末低。 切口冒泡矯形、創(chuàng)傷TEE 微氣栓治療術(shù)野灌注生理鹽水左低右高、頭低腳高純氧通氣加緊輸液提升CVP血管活性藥品維持血壓脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第20頁術(shù)后管理 術(shù)后轉(zhuǎn)歸 疼痛管理脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第21頁肺活量低于30%預期值術(shù)前二氧化碳潴留神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)彎術(shù)后轉(zhuǎn)歸機械通氣脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第22頁PCIA 舒芬太尼0.03-0.06ug/kg/h羅哌卡因 切口浸潤凱紛1mg/kg 地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第23頁病例一脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第24頁基礎(chǔ)情況患者，男

7、性，18歲，60Kg術(shù)前診療：特發(fā)型脊椎側(cè)彎術(shù)前檢驗： 血常規(guī)：RBC 4.851012/L HGB147g/L PLT233109/L HCT0.42 凝血功效、肝腎功、離子五項無異常脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第25頁Cobb角80度脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第26頁基礎(chǔ)情況術(shù)前心臟彩超示EF56% SV42ml ，提醒三尖瓣少許返流ECG示：心率106次/分，正常心電圖肺功效示輕度限制性通氣功效障礙 擬在全麻下行后路胸3-腰4側(cè)彎矯形、截骨、植骨融合內(nèi)固定術(shù)脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第27頁麻醉準備及誘導常規(guī)動脈、外周靜脈置管監(jiān)測指標：ECG、IBP、SPO2、體溫、微截流靜脈快速誘導：異丙酚 4 g/mL TC

8、I 舒芬太尼 20 g 羅庫溴銨35mg 咪達唑侖2mg 經(jīng)鼻7.0#氣管插管 麻醉維持： 異丙酚4 g/mL （靶濃度） 右美托咪定 0.4 g/Kgmin 瑞芬太尼 0.15 g/Kgmin 翻身前分三次給予舒芬太尼共15g脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第28頁顯露操作為主。暴露胸1-腰4節(jié)段。于T1,T3，T5-8，T10-12，L1-4雙側(cè)椎弓根及T2，T4，T9，T12，L2右側(cè)椎弓根處置入螺釘脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第29頁血壓下降？ 2g NE IV 萬汶 500mL 自體血 202mL 出 入 尿 1800 乳酸鈉林格 3500 血 800 萬汶 1500 萬衡 500 抗生素 200 氯化鈉+

9、止血藥 200 自體血 202血壓無法維持？怎么了？脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第30頁考慮1.已經(jīng)開始截骨操作，失血會逐步增多 加緊補液 提血（懸浮紅細胞2u，血漿400mL）考慮2.麻醉過深？ 異丙酚3g/mL 2g/mL 瑞芬太尼 0.15 g/Kgmin 0.1 g/Kgmin 停右美托咪定為維持血壓，予NE 0.02 g/Kg min連續(xù)泵注脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第31頁術(shù)中血氣改變手術(shù)時長 0h 2h 5h() 6h() 7h() 8h() 9h pH 7.41 7.36 7.31 7.25 7.31 7.35 7.29 pCO2 33 37 37 42 40 38 50pO2 245 271

10、272 258 262 271 518K+ 3.7 4.1 4.9 5.7 4.6 5.3 4.0 Lac 1.3 1.2 1.6 3.6 4.7 3.9 5.2Hct 37 34 32 29 25 26 33THbc 12.1 11.5 11.2 10.7 9.3 10.1 11.5HCO3 22.7 21.8 19.5 18.4 20.6 21.7 21.3BE -3.0 -4.1 -7.0 -8.4 -5.7 -4.2 -4.8脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第32頁開始截骨操作（T4-5、T5-6、T6-7、T7-8、T11-12、T12-L1、L1-2、L2-3）處理后情況愈加嚴重，心率快，血壓低

11、！ 怎么了？怎樣處理？脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第33頁 出 （mL） 入（mL） 尿 1800 晶體 3900 膠體 血 900 自體血 302 尿 1200（300mL/h） 乳酸鈉林格 4500 血 1800（450mL/h） 萬汶 1000 自體血 859 懸浮紅細胞4u 血漿 760 碳酸氫鈉 250 總量 尿 3200 晶體 9150 膠體 3000 血 2700 自體血1161 懸紅4u 血漿760脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第34頁原因分析1.失血性休克 支持點：有大量失血 不支持點：術(shù)中及時補液、血色素一直未低于9g/L ECG未示ST段有改變，尿量200mL/h2.過敏性休克 支持點：有異體

12、血及各種藥品輸注，使用骨蠟 不支持點：觀察無皮疹、紅斑 無呼吸道改變（氣道壓升高、濕羅音等）脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第35頁原因分析3.肺栓塞 支持點：手術(shù)創(chuàng)面大、小血、氣栓可能入血 不支持點：血壓下降時PETCO2無改變4.俯臥位+手術(shù)操作？ 左室容積降低，下腔靜脈受壓回流降低，左 心室順應性降低，胸腔內(nèi)壓力增加，CI降低，肺循環(huán)阻力增高1。 1Anaesthesia in the prone position. Edgcombe H, Carter k,Yarrow S.Br J Anaesth ; 100: 16583.脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第36頁Cardiac function changes

13、 with switching from the supine to prone position: Analysis by quantitative semiconductor gated single-photon emission computed tomography.Masato Shimizu,ea al.J Nucl Cardiol ;4:301-307.脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第37頁 Heart Rate MAP CVP (bpm) (mmHg) (mmHg) supine prone supine prone supine prone 94.96.4 102.68.4 75.04

14、.9 65.74.4 8.71.3 17.72.5 LVEDD LVESD FAS (mm) (mm) supine prone supine prone supine prone 37.12.9 33.23.0 20.11.1 19.32.4 45.02.0 43.02.0TEE監(jiān)測脊椎側(cè)彎俯臥位手術(shù)中血流動力學改變脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第38頁側(cè)彎手術(shù)俯臥位致血壓降低個案 Severe Hypotension in the Prone Position in a Child with Scoliosis and Pectus Excavatum Presenting for Posterior

15、 Spinal Fusion.Alexianu Daniela.et al.Anesthsia Analgesia.Feb.334-335. Hemodynamic instability during prone spine surgery in a patient with merosin-deficient congenital muscular dystrophy. Nathalia Jimenez,et al.Pediatric Anesthesia. DEC.脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第39頁處理1.對癥治療： 繼續(xù)補液，輸血治療處理2. 減淺麻醉：異丙酚2g/mL 1.5g/mL 停用

16、瑞芬太尼 0.1 g/Kgmin 停用 上矯形棒后改七氟烷1%吸入 處理3.抗休克： NE 0.05 g/Kg min0.3 g/Kg min連續(xù)泵注 烏司他丁20萬單位 VD處理4.強心：西地蘭0.2mg iv處理5.依據(jù)血氣結(jié)果予碳酸氫鈉糾酸、補充鈣劑處理6.氫化可松100mg IV脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第40頁改仰臥位術(shù)后帶管轉(zhuǎn)入麻醉ICU急查血氣分析：pH7.44 pCO2 39 pO2 128 Lac1.9 HCO3 27.1 Hb8.9急查血常規(guī)：RBC3.681012/L HCT0.33 HGB112g/L PLT119109/L脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第41頁術(shù)后轉(zhuǎn)歸2日后轉(zhuǎn)回普通病房5

17、日后出院2月前門診復診無神經(jīng)功效障礙表現(xiàn)脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第42頁經(jīng)驗教訓 1. 俯臥位體位需給胸腹腔留出適度空間，降低對胸腹腔臟器壓迫。 2. 外科醫(yī)生胸段操作時SVV不再準確，需要判斷時及時與外科溝通，降低對監(jiān)測影響。 3. 嘗試開展術(shù)中TEE以指導治療脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第43頁病 例 二脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第44頁病例資料女性，24歲，身高 147cm ，體重 39kg主訴：發(fā)覺脊柱側(cè)彎 22 年，加重 10 年肺功效檢驗：中度限制性通氣功效障礙脊柱骨密度：骨質(zhì)疏松試驗室檢驗：血常規(guī)、凝血功效、肝腎功等均正常脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第45頁病例資料100脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第46頁病例資料脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第47頁Narcotrend脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第48頁肺保護策略氣道平臺壓 30cmH2O ，盡可能選擇PCV模式最正確PEEP：靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O限制性液體治療策略：降低毛細血管靜水壓膨肺脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第49頁容量治療三標準確保有效循環(huán)血容量增強血液攜氧功效電解質(zhì)酸堿平衡內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定脊柱側(cè)彎手術(shù)的麻醉第50頁Flotrac +