1、急性胃腸損傷急性胃腸損傷第1頁Robert J. L. Fraser et al.Nutr Clin Pract. Feb;25(1):26-31.胃腸道是機體應激中心，重癥患者高應激狀態常引發胃腸道缺血或缺血再灌注，造成胃腸損傷或功效障礙胃腸功效障礙在ICU各疾病發病率均較高，最高可達60-70%重癥患者胃腸功效障礙發病率較高急性胃腸損傷第2頁胃腸道功效障礙嚴重威脅重癥患者預后胃腸道功效障礙延長患者機械通氣及ICU住院時間，且嚴重影響患者預后胃腸功效障礙延長患者機械通氣及ICU住院時間胃腸功效障礙增加ICU患者死亡率Reintam A,et al.BMC Gastroenterol. Jun

2、 22;6:19P0.001P0.00138%為何胃腸道功效障礙對患者預后有如此大影響呢？GIF：胃腸功效衰竭機械通氣時間ICU住院時間GIFGIFNonGIFGIFNonGIF急性胃腸損傷第3頁腸道機械屏障完整性是機體防御各種有害病原體入侵第一 道防線胃腸道是人體“細菌總庫”，腸道各種菌群組成生物屏障含有防御病原體侵犯、合成維生素等作用即胃酸、腸液、膽汁、胰液等消化液，含有殺菌抑菌作用，阻止細菌及內毒素在腸道定植和吸附腸道是黏膜相關淋巴組織主要組成個別，可調整機體免疫應答，阻止細菌對腸上皮細胞黏附、破壞，中和毒素胃腸道至關主要，是人體第一道屏障機械屏障生物屏障化學屏障免疫屏障胃腸道除了消化吸

3、收功效，最主要是還含有腸屏障功效細菌易位，腸源性感染增加內毒素增加，膿毒血癥炎性介質吸收，全身性炎癥反應患者住院時間延長，死亡率增加腸屏障功效被破壞急性胃腸損傷第4頁重癥患者胃腸道功效障礙已引發廣泛關注19561981Fleming和Remington將其深化為：腸道功效下降至難以維持消化、吸收營養最低需要量1991美國胸科醫師協會與危重醫學學會(ACCP-SCCM)提議用“功效障礙”代替“腸衰竭”，后期我國黎介壽院士定義“功效障礙”為“腸實質與(或)功效損害, 造成消化、吸收營養與(或)粘膜屏障功效產生障礙”Irving提出了“腸功效衰竭”概念, 定義為：功效性腸道總體降低以致不能滿足對食物

4、消化和吸收歐洲重癥監護醫學會(ESICM)推薦用急性胃腸損傷(AGI)，定義為“因為重癥患者急性疾病本身造成胃腸道功效障礙”，并將AGI按嚴重程度分為級：級：存在胃腸道功效障礙和衰竭風險級：胃腸功效障級：胃腸功效衰竭級：胃腸功效衰竭伴有遠隔器官功效障礙依然將腸功效局限于消化和吸收營養方面, 而忽略了腸黏膜屏障功效臨床已開始廣泛關注胃腸道屏障功效胃腸道功效與重癥患者預后息息相關，一直都受到臨床廣泛關注，伴隨危重病醫學發展,對胃腸道功效障礙認識與研究也在逐步深入Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med () 38:384394急性胃腸損傷第5頁急性胃腸損傷(AG

5、I)定義急性胃腸損傷(AGI)，指因為重癥患者急性疾病本身造成胃腸道功效障礙 -歐洲重癥監護醫學會(ESICM)AGI按嚴重程度分為級：級：存在胃腸道功效障礙和衰竭風險級：胃腸功效障礙級：胃腸功效衰竭級：胃腸功效衰竭伴有遠隔器官功效障礙急性胃腸損傷第6頁腹部術后早期惡心、嘔吐休克早期腸鳴音消失腸動力減弱胃腸道癥狀經常發生在機體經歷一個打擊(如手術、休克等)之后，含有暫時性和自限性特點有明確病因，胃腸道功效個別受損定義基礎原理癥狀舉例AGI級定義及常見癥狀Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med () 38:384394急性胃腸損傷第7頁AGI級治療及推薦意見

6、Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med () 38:384394. McCracken G. J Obstet Gynaecol Can. Jul;30(7):600-7, 608-16.急性胃腸損傷第8頁胃輕癱伴大量胃潴留或返流下消化道麻痹、腹瀉腹腔內高壓（IAH）I 級(IAP= 12-15mmHg)胃內容物或糞便中可見出血存在喂養不耐受(腸內營養72小時未到達20kcal/kg BW/day目標)AGI通常發生在沒有針對胃腸道干預基礎上，或者當腹部手術造成胃腸道并發癥較預期更嚴重時，此時亦認為發生AGI級胃腸道不具備完整消化和吸收功效，無法滿足機體對

7、營養物質和水需求定義基礎原理癥狀舉例AGI級定義及常見癥狀Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med () 38:384394急性胃腸損傷第9頁AGI級治療及推薦意見 胃潴留量過多。是指胃潴留量超出200 ml 處理： 1.推薦靜脈注射胃復安和或紅霉素來治療胃潴留量過多，不再提議使用西沙比利(1B) 2.不推薦常規使用促胃腸動力藥(1A)。 3.應盡可能地避免、降低使用阿片類藥品和深度鎮靜。急性胃腸損傷第10頁AGI級治療及推薦意見 胃潴留量過多。是指胃潴留量超出200 ml 處理： 4.假如單次測量胃潴留量超出500 ml，提議停頓使用胃內營養。此時應該考慮

8、空腸內營養(2D)。 5.不主張常規使用空腸內營養(2D)，因為偶然會引發嚴重小腸擴張和腸穿孔。急性胃腸損傷第11頁AGI級治療及推薦意見 腹瀉是指天天3次或以上稀便或水樣大便，總重量超出200250 gd(或體積超出250 mld)。 處理：基礎治療包含補充液體和電解質、維持血流動力學穩定和臟器保護(比如糾正低血容量以預防腎功效損害)(1D)。同時還主動尋找發病原因，盡可能停藥(比如瀉藥、山梨醇、果糖、抗生素)或采取治療(比如吸收不良、炎癥性腸病)。急性胃腸損傷第12頁AGI級治療及推薦意見 腹瀉是指天天3次或以上稀便或水樣大便，總重量超出200250 gd(或體積超出250 mld)。 處

9、理：危重患者腸內喂養造成腹瀉可能需要降低輸注速度、重新定位營養管或稀釋營養配方，增加配方中可溶性纖維含量可延長食物在胃腸道經過(1C)。對于嚴重或復發性難辨梭狀芽孢桿菌感染相關腹瀉，口服萬古霉素治療優于甲硝唑(2c)。急性胃腸損傷第13頁AGI級治療及推薦意見 喂養不耐受綜合征(FI)是指各種原因(嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸外瘺等等)造成腸內營養不耐受(腸內營養72小時未到達20kcal/kg BW/day目標)。 處理： 需要采取辦法維護恢復胃腸功效，包含降低使用抑制胃腸道動力藥品使用促胃腸動力藥品和或瀉藥(1C)，控制腹內高壓。應不停嘗試小劑量腸內營養。急性胃腸損傷第14頁AGI級

10、治療及推薦意見 喂養不耐受綜合征(FI)是指各種原因(嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸外瘺等等)造成腸內營養不耐受(腸內營養72小時未到達20kcal/kg BW/day目標)。 處理： 對于不能夠耐受腸內營養者，應該考慮使用補充性腸外營養(2D)。最近研究表明，與早期靜脈營養相比。延遲到1周后開始腸外營養更有利于患者康復(2B)。急性胃腸損傷第15頁延遲PN可顯著降低重癥患者感染發生率任何感染呼吸道或肺部感染血液感染傷口感染一項納入4640例ICU患者多中心、隨機對照研究表明，延遲PN可顯著降低ICU患者感染發生率Casaer MP,et al.N Engl J Med. Aug 11;3

11、65(6):506-17急性胃腸損傷第16頁AGI級治療及推薦意見 腹腔內高壓(IAH)是指最少兩次測得腹腔內壓(IAP)為12 mmHg或者更高兩次測量間隔為l一6 h。 處理： 1.必須進行監測以防止過分液體復蘇(1C) 2.對術后伴有原發性腹內高壓患者，采取連續胸段硬膜外鎮痛可能會降低IAP(2B)。急性胃腸損傷第17頁AGI級治療及推薦意見 腹腔內高壓(IAH)處理： 3.提議使用鼻胃管結腸減壓以去除胃腸道內容物(2D)。 4.對于腹腔積液患者，推薦使用經皮置管引流(IC)。 5.神經肌肉阻滯劑可降低lAP。不過因為不良反應較多，僅對特定患者才考慮使用(2C)急性胃腸損傷第18頁AGI

12、級治療及推薦意見Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med () 38:384394IAH-腸內壓過高急性胃腸損傷第19頁對腸內營養連續不耐受，治療后(紅霉素、放置幽門后管等)亦無改進，造成MODS連續存在或惡化給予干預處理后，胃腸功效仍不能恢復，整體情況沒有改進定義基礎原理癥狀舉例AGI 級定義及常見癥狀腸道擴張出現或加重IAH進展至級(IAP 15-20mmHg)腹腔灌注壓下降(APP60mmHg)治療后腸內營養不耐受連續存在胃大量潴留連續胃腸道麻痹Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med () 38:384394急性胃

13、腸損傷第20頁AGI 級治療及推薦意見 下消化道麻痹(麻痹性腸梗阻)是指腸蠕動降低造成腸道排便功效障礙。臨床表現為停頓排便連續3 d或者以上，需要除外機械性梗阻。腸鳴音可能存在或消失。 處理： 1.應盡可能停用抑制胃腸運動藥品(如兒茶酚胺、鎮靜劑、阿片類)和糾正相關原因(如高血糖、低鉀血癥)。 (1C)急性胃腸損傷第21頁AGI 級治療及推薦意見 下消化道麻痹處理： 2.因為瀉藥起效時間較慢，應該早期開始或者預防性應用(1D)。 3.因為長久作用未知和安全性考慮，不推薦常規使用阿片類拮抗劑(2B)。 4.促胃腸動力藥品如多潘立酮、胃復安和紅霉素可刺激上消化道(胃和小腸)，新斯明則刺激小腸和結腸

14、。盡管缺乏良好對照研究和充分證據，依然推薦標準化地應用胃腸動力藥品來治療胃腸運動失調(1D)。急性胃腸損傷第22頁AGI 級治療及推薦意見 腸擴張是指結腸直徑超出6 cm(盲腸超出9 cm)或者小腸直徑超出3 cm。經過腹部平片或者CT能夠診療。 處理： 1.糾正水電解質失衡，進行鼻胃管減壓 (1D） 2.在排除機械性腸梗阻之后，對于盲腸直徑大于10 cm而且24 h內病情沒有改進者，能夠考慮靜脈使用新斯明(2B)。急性胃腸損傷第23頁AGI 級治療及推薦意見 腸擴張處理： 3.對于盲腸直徑大于10 cm而且經2448 h保守治療病情沒有改進者，推薦使用結腸鏡行非手術減壓(1C)。結腸鏡減壓對

15、超出80患者有效，但有死亡和并發癥風險。結合結腸鏡進行保守治療患者能夠觀察4872 h，除非盲腸直徑大于12 cm(2C)。 急性胃腸損傷第24頁AGI 級治療及推薦意見 腸擴張處理： 4.假如保守治療無效就有手術指征，因為可能會造成致命性腸穿孔(1D)。對于適當患者。使用腹腔鏡和胸段硬膜外鎮痛能夠增強腹腔手術后腸道功效(1B)并可預防腸擴張。 急性胃腸損傷第25頁AGI 級治療及推薦意見分級總結癥狀治療推薦AGI 級(胃腸功效衰竭)監測和處理IAH (1D)。排除其它腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用造成胃腸道麻痹藥品 (1C)。EN不足時防止過早給予(住ICU前7天)腸外營養(

16、PN) 以降低院內感染發生率 (2B)。需常規嘗試性給予少許腸內營養 (2D)消化道麻痹盡可能停用抑制腸蠕動藥品和糾正損害腸動力原因 (1C)因為上述治療作用顯現延遲，通便藥品必須盡早或預防性使用(1D)因為長久使用阿片拮抗劑作用效果和安全性尚不清楚，故不推薦常規使用(2B)促動力藥應作為腸道動力紊亂一個標準治療方法(1D)腸道擴張除了維持水電解質平衡以外，胃腸減壓也一樣有效(1D)，擇期手術后患者不推薦常規使用鼻胃管減壓(1A)盲腸直徑超出10cm、二十四小時內未改進者，在排除機械性腸梗阻后提議靜脈使用新斯明(2B)盲腸直徑超出10cm、保守治療24-48小時未改進者，推薦使用結腸鏡進行非外科減壓(1C)保守治療無效者，因為存在穿孔風險，提議行外科手術治療(1D)使用胸椎硬膜外麻醉腹腔鏡手術，術后一定程度上能夠改進腸道功效(1B)，預防腸道擴張Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med () 38:384394急性胃腸損傷第26頁腸道缺血壞死、造成