1、護(hù)理個(gè)案匯報(bào)NURSING CASE REPORTSLOGO匯報(bào)人：小XXX時(shí)間：202X.X目錄01一般資料02診療經(jīng)過03護(hù)理問題04護(hù)理措施05護(hù)理體會(huì)LOGO0101一般資料LOGOThe average person is always waiting for an opportunity to come The average person is always waiting for an The average person is always waiting for患者主因頭痛伴言語不清，左側(cè)肢體無力16小時(shí)入院。姓名：小XXX性別：女年齡：XX歲主管醫(yī)生：XXX責(zé)任護(hù)士：灰X

2、XX診斷：腦出血破入腦室 高血壓3級(jí)既往史既往高血壓病史約6年，最高達(dá)250-260/160-170mmHg，未規(guī)律診治、監(jiān)測(cè)及藥物治療。曾行宮腔遷頸手術(shù)。否認(rèn)糖尿病、冠心病史；否認(rèn)青光眼、消化道潰瘍病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)外傷、輸血史；否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)家族性遺傳病史。自發(fā)病以來，患者嗜睡，精神差，睡眠尚可，飲水嗆咳，二便如常，體重如前。9月24日13：00為求進(jìn)一步診治由急診平車收入我科。9月28日患者病情加重轉(zhuǎn)入我區(qū)，遵囑給予重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理常規(guī)，吸氧2L/min及心電監(jiān)護(hù)。現(xiàn)病史患者于入院前16小時(shí)夜間約9：45于家中休息時(shí)無明顯誘因突發(fā)頭痛，伴言語不清，左側(cè)肢體無力，

3、伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無抽搐，無吞咽困難，無意識(shí)喪失，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無腹痛腹瀉等，立即于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭CT檢查示右基底節(jié)出血并破入腦室，中線稍左移，予以甘露醇降顱壓等治療，家屬訴今晨復(fù)查頭CT出血量未增加。查體T36.3 P120次/分 R25次/分 Bp228/154mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚粘膜未見黃染和出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱五官未見畸形。甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未及干濕噦音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及。脊柱四肢未及畸形，雙下肢無水腫。神經(jīng)內(nèi)科查體嗜睡，言語不清，雙側(cè)瞳孔左：右-3：2.5mm，

4、光反應(yīng)（+），X向 側(cè)凝視，未見明顯眼震及復(fù)視左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏左側(cè)肢體肌力1級(jí)，右側(cè)肢體肌力V級(jí)，肌張力可，腱反射（+），雙側(cè)Babinski征（+），雙側(cè)肢體共濟(jì)及淺感覺欠配合?；颊咦≡浩陂g化驗(yàn)及檢查患者于28日住院期間遵囑急查血，化驗(yàn)室回報(bào)危急值：高鈣肌鈣蛋白267.9pg/ml，D-二聚體2.32mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)29.39*109/L，通知醫(yī)生遵囑給予對(duì)癥處理。CK 253u/L，CK-MB 43u/L，TNT267.9pg/ml均高于正常值；心肌酶二聚體2.32mg/L，F(xiàn)IB4.36g/L，APTT19.4sec，AT-1137.7%，凝血功能D-PH值7.43，PC023

5、6mmHg，P02196mmHg，lac0.8mmol/L.血?dú)夥治鍪侵阜峭鈧阅X實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%30%，急性期病死率為30%40%。發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。腦出血（cerebral hemorrhage）腦出血的患者往往由于情緒激動(dòng)、費(fèi)勁用力時(shí)突然發(fā)病，早期死亡率很高，幸存者中多數(shù)留有不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥。腦出血臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和語言障礙運(yùn)動(dòng)障礙以偏癱為多見；言語障礙主要表現(xiàn)為失語和言語含糊不清。嘔吐約一半的患者發(fā)生嘔吐，可能與腦出血時(shí)顱內(nèi)壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜受到血液刺

6、激有關(guān)。意識(shí)障礙表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關(guān)。在腦較深部位的短時(shí)間內(nèi)大量出血，大多會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙。眼部癥狀瞳孔不等大常發(fā)生于顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦疝的患者；還可以有偏盲和眼球活動(dòng)障礙。腦出血患者在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側(cè)（凝視麻痹）。頭痛頭暈頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀，常常位于出血一側(cè)的頭部；有顱內(nèi)壓力增高時(shí)，疼痛可以發(fā)展到整個(gè)頭部。頭暈常與頭痛伴發(fā)，特別是在小腦和腦干出血時(shí)。0202診療經(jīng)過LOGOThe average person is always waiting for an opportunity to come The average person is a

7、lways waiting for an The average person is always waiting for繼續(xù)脫水減輕腦水腫；蛇毒血凝酶2IU Q12H靜脈注射止血；左卡尼汀2g Q12H靜脈注射保護(hù)心臟；氨溴索靜點(diǎn)化痰等對(duì)癥治療；因患者血壓控制不理想，加用哌唑嗪控制血壓；給予尿毒清鼻飼保護(hù)腎功能。0303護(hù)理問題LOGOThe average person is always waiting for an opportunity to come The average person is always waiting for an The average person is

8、always waiting for與病人左側(cè)肢體偏癱，不能運(yùn)動(dòng)有關(guān)。肢體廢用綜合征與腦出血導(dǎo)致語言中樞受損有關(guān)。溝通障礙與腦出血引起的吸入性肺炎有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與病人左側(cè)肢體癱瘓，長(zhǎng)期臥床有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)肺感染、肺栓塞。潛在并發(fā)癥0404護(hù)理措施LOGOThe average person is always waiting for an opportunity to come The average person is always waiting for an The average person is always waiting for肢體廢用綜合征Q2h進(jìn)行翻身拍背。

9、腦出血病情穩(wěn)定后早期開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。壓力扛栓泵Q6h進(jìn)行抗栓治療，促進(jìn)血液循環(huán)。保持肢體功能位，預(yù)防肢體廢用和攣縮。評(píng)價(jià)：四肢肌力未有變化，未發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮。溝通障礙病情穩(wěn)定后，早期開始進(jìn)行言語康復(fù)訓(xùn)練。鼓勵(lì)和引導(dǎo)患者發(fā)聲說話。給予患者適當(dāng)?shù)男睦碇С郑矒峄颊咔榫w。評(píng)價(jià)：患者仍不能進(jìn)行語言溝通，需要進(jìn)一步治療。肢體廢用綜合征嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期對(duì)相關(guān)管路接口進(jìn)行消毒。深靜脈穿刺部位定期進(jìn)行換藥。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，尤其關(guān)注體溫和血壓的變化。激光照射傷口及穿刺點(diǎn)，促進(jìn)傷口恢復(fù)。評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生感染。維持皮膚完整性護(hù)理動(dòng)作輕柔，敏捷，避免拖拽。協(xié)助翻身，骶尾部墊水枕，避免產(chǎn)生壓瘡。加床擋，防止墜落

10、。評(píng)價(jià)：患者皮膚完整性良好，未發(fā)生壓瘡。有感染的危險(xiǎn)頭部抬高15到30度，減少不必要搬動(dòng)。遵醫(yī)囑合理使用脫水劑，注意水電解質(zhì)平衡。患者未發(fā)生腦栓塞。評(píng)價(jià)防止肺感染保持呼吸道通暢，Q12h進(jìn)行霧化吸入。低頻振蕩排痰，促進(jìn)咳痰?；颊呶窗l(fā)生肺部感染。評(píng)價(jià)0505護(hù)理體會(huì)LOGOThe average person is always waiting for an opportunity to come The average person is always waiting for an The average person is always waiting for1絕對(duì)臥床，床頭抬高30，減少搬動(dòng)和震動(dòng)，對(duì)躁動(dòng)患者進(jìn)行適當(dāng)約束，避免外力導(dǎo)致的血壓升高。2合理調(diào)控血壓，密切觀察血壓變化，盡量控制血壓平穩(wěn)而不可過低，避免血壓波動(dòng)對(duì)血管壁造成的傷害，防止血壓過低而導(dǎo)致腦灌注不足。3保持氣道通暢，定時(shí)翻身拍背，震蕩