1、山東省醫院護理服務質量評價細則（200分）標準主要內容標準基本要求標準考核細則標準分扣分標準一、護理人力配備與管理151護理人員執業資格1-1嚴格執行國家法律法規，依法執業。1-2按照各級各類護理人員任職資格條件上崗。1護理人員須持有護士執業證書經注冊后方可上崗，并到護理部登記。2對專業性較強的護理崗位急診（如ICU等），應符合相應準入標準、程序與機制。3護理人員須經行政部門指定的醫院統一培訓后方可持證上崗。41無證單獨值班不得分2不符合準入機制且無培養計劃扣1分2護理人員數量結構1服從護理部對護理人員結構比例的調配。2實行彈性工作制，及時合理調整人力。1護理人員床護比基本達到1：0.43，未

2、達到者聽從護理部的調配。2各班次護理人員合理分工，分層使用、責任到人，根據病人的需要及時調整人力。3班次安排科學，體現彈性工作制，確保分級護理質量標準的實施。41不聽從護理部的調配扣1分2副護士長、高年資者不安排午、夜班扣0.5分3護理人員業務素質1護理人員熟練掌握基本理論、基本知識、基本技能。2護理人員運用護理程序護理病人。3護12護3護理人員熟練掌握本專業的有關知識，并運用于實踐，專業技術操作熟練。 71無培訓、培養計劃扣1分2計劃不落實無考試記錄扣2分二、臨床護理服務70一、護患溝通規范化1主動介紹1、分管護士在病人入院10分鐘內完成入院介紹和安全教育（急診24小時內），并介紹自我、主管

3、醫師、護士長、病友，向病人及家屬詳細介紹病房環境，包括護士站、醫生辦、洗漱間、廁所、開水房等具體位置。2、護士長在半小時內到病人床前自我介紹。5現場檢查或詢問病人，未落實不得分，效果不佳扣1-2分，介紹內容不全、不及時扣1-2分；護士長未進行床前自我介紹扣2分。2、主動宣傳1、主動宣傳醫院的基本情況、專家實力、設備和科室特色2、住院須知、探視陪伴制度等醫院有關規章制度。5現場檢查或詢問病人，未落實不得分；效果不佳、內容不全各扣1分3、主動進行健康教育按健康教育評估表及病程及時向病人介紹疾病及康復、飲食、活動等知識，特殊治療及檢查、手術前、中、后均有介紹相關配合知識，講解注意事項，并指導病人掌握

4、用藥知識。查看相關記錄，與病人交談，健康教育未落實不得分；效果不佳、內容不全各扣1分。4、主動解答疑問1、護理人員實行“首問負責制”。當病人來院就醫，咨詢，投訴時，首位接待人員為“首接負責人”，要認真負責到底。屬于本科室職責范圍的事宜，能夠馬上解決的，要立即給予答復。不能立即解決的，要講明原委。非本科室職責范圍的事宜，要將病人引導至責任科室。2、對病人提出的問題及時給予詳細解答，如病人有不理解的地方，耐心解釋至病人滿意51未落實首問負責制扣3分；2對病人提出的問題不能給予詳細的解答扣12分；3病人出現投訴扣5分，嚴重者辭退5、主動溝通1、主動加強與病人溝通，并盡量使用通俗語言進行，對部分理解能

5、力差的病人，要耐心地反復進行。2、對所有病人實行全方位、多層次的全程溝通，了解病人的心理狀態，及時給予解釋和心理疏導。5詢問病人，沒有與病人主動溝通扣2分，溝通不徹底造成病人投訴扣5分二、禮儀服務規范化1、迎接病人規范1、新病人入院時，床單元整理到位，“床鋪等人”；值班護士面帶微笑，主動迎接病人，分管護士幫助病人到床前，做好五測（T、P、R、BP、體重），10分鐘內通知醫生診治。2、危重病人立刻接診，快速完成急診病人安置，協助病人臥床，并查看病人治療、各種管道及皮膚情況，迅速協助醫生診治。5現場查看或詢問新入院病人或急診入院病人；接待病人不及時、搶救物品準備不齊、交接班不清、未及時通知醫生診治

6、均不得分。2、文明用語規范與病人交談時，語言要文明，語氣要親切，自覺使用“服務用語”，“請”字當先，“謝”不離口。現場查看或詢問病人，違者扣23分；病人出現投訴扣5分3、禮儀著裝、舉止行為規范1、著裝整潔，淡妝上崗，護士帽、護士服、護士鞋統一規范，不穿硬底鞋或高跟鞋，不佩帶外露首飾。（詳見員工手冊）2、必須遵守有關的行為文明規范，做到穩重端莊，優美大方，站、坐、行走、持物符合行為規范，無不良行為舉止。（詳見員工手冊）3、做到四輕：說話輕、操作輕、關門輕、走路輕。現場查看或詢問病人，違者扣23分4、稱呼病人規范要根據病人的年齡，性別，職業，職稱選擇合適的尊稱，如“王大爺，張女士，李老師，張科長”

7、等。禁止直呼姓名，直呼床號后不附加稱呼。現場查看或詢問病人，違者扣23分；病人出現投訴扣5分5、征詢意見規范征詢病人意見時，態度要誠懇、虛心，語言要文明。如：您好，為了改進我們的服務，請您多提寶貴意見和建議!您有什么不清楚，我可以為您解釋；您提的意見很好，我們一定會認真改進的；感謝您對我們工作的理解和支持等現場查看或詢問病人，違者扣23分；6、送別出院規范協助辦理出院手續，幫助病人整理好物品；面帶微笑，護送病人，征求病人意見，并向病人講明出院后的注意事項，如注意飲食、用藥、鍛煉、復查等；將需要帶的藥品交給病人，講明用法；病人出院無親友接送時，可幫助聯系車輛，并將病人送至科室站口。現場查看或詢問

8、病人，違者扣23分。三、溫馨服務規范化1、病區清潔安靜到位1、衛生清潔，病室安靜、干凈、整潔、溫馨適宜。2、床單位按要求配備齊全、舒適。3、護士站、治療室、處置室、護理更衣室清潔、整齊，清潔區、污染區劃分清楚。4、病床間、床上、床下及公共通道無雜物、空間便于人員活動，適合治療和搶救的需要。5、家屬和陪護管理有序，勿大聲喧嘩。6、病區公共用品有消毒措施，一次性醫療垃圾按規范處理。現場查看或詢問病人，一項做不到扣23分；病人出現投訴扣5分2、入院接待到位一聲問候，一個微笑，一張整潔的床鋪，一次詳細的入院介紹，一張便于咨詢的連心卡5一項做不到扣23分3、服務態度到位1、在為病人實施診療、檢查、手術等

9、過程中，多使用安慰、鼓勵性語言，不談論與其無關的事宜。操作有誤，不忘道歉。2、禁態度冷硬，禁作風推委，禁接診草率，禁治療粗心。3、嚴格做到不訓斥、不埋怨、不吵架。4、對病人要多一點尊重，多一點理解，多一點解釋，多一點鼓勵，多一點幫助。違者扣23分。如因服務態度問題導致病人投訴，扣3分。4、舒適服務到位1、主動為病人提供生活上的便利，協助病人解決困難。對外出特殊檢查病人，應有一名醫護人員陪同。2、對日常生活不能自理或由于疾病帶來生活上的不便（如大小便失禁）的病人，加強生活護理，主動關心病人的生活起居。3、病人體位舒適、安全、符合治療要求。提供安全有效的防護措施，防止病人住院期間發生意外。4、病人

10、家屬來院探視，護士應主動提供適當幫助，告知探視注意事項。一項做不到扣23分；病人出現投訴扣5分5、保護隱私到位1、暴露病人操作時，要實行有遮擋的人性化操作2、不談論病人隱私。3做不到扣1分；病人出現投訴扣2分。6、全程服務到位看病有人引，檢查有人陪，配藥有人拿，出院有人送，出院有人訪.。一項做不到扣23分三、護理質量管理51環境質量51-2規范的病區管理1-2-1護士站、治療室、處置室、雜用室、配膳室清潔、整齊，清潔區、污染區劃分清楚。1-2-2病。1-2-3家屬和陪探人員管理有序。1-2-4洗刷間及廁所清潔無異味、無雜物，地面清潔無污垢。1-2-5醫用冰箱無私人用品，保存物品有標記、藥品在有

11、效期內。1-2-6病區公共用品有消毒措施，垃圾箱應及時清理，周圍保持干凈。52設備質量2-1病區內醫療儀器及設備管理2-1-1基礎護理用品配備齊全，性能完好。2-1-2各種。2-1-3常用器械消毒滅菌合格率100%。2-1-4加強一次性用品管理、防止過期，丟失和漏費。2-1-5配備先進的護理用具，如簡易監護儀，有條件的逐步配備超凈臺、床單消毒設備、輸液泵、簡易輸液泵、氧儀、洗頭車。53技術質量3-1護理技術操作規范3-1-1需制定護理基本標準、護理程序、技術規范等文件。3-1-2護理人員應知曉本科的技術操作標準，護理工作流程。3-3-3護理人員認真做好各項護理工作，及時準確執行醫囑，基礎、專科

12、護理措施落實到位，基礎護理合格率90%；危重、特殊、大手術后病人做到“六潔四無”；及時鼻飼、吸痰、翻身拍背、口腔護理及尿道口護理。3-1-4護理人員熟練技術操作，科室護理技術操作合格率100%，護理人員技術操作達標率達85%以上。3-1-5執行各項操作均需履行告知義務，并與病人保持有效的溝通。3-1-6每月以科室為單位進行技術操作考核并有記錄；護理部、護理質量控制技術操作組每月抽考；進行技術操作年終考核。53-2以病人的護理需求和醫囑為基礎制定護理服務計劃及明確的責任內容、或按照護理程序（特護與一般護理）護理病人3-2-1了解病人的姓名、性別、年齡、床號、責任醫生、初步醫學診斷等資料。3-2-

13、2入院后的護理評估及觀察要點與護理記錄相吻合。3-2-3熟悉病人治療方案及護理措施。3-2-4制定有針對性的健康教育內容和康復計劃，使病人家屬了解所患疾病的相關知識、治療、檢查及手術前的注意事項，向病人及家屬了解護理人員開展健康教育的方式和效果53-3護理文書書寫準確、客觀及連續（體溫單、手術記錄單、危重及一般護理記錄單）3-3-1護理部應有護理文書書寫的標準與規范，并進行培訓。3-3-2嚴格執行山東省醫療護理文書書寫規范要求，護理記錄做到客觀、真實、準確、及時、完整的反映病人的病情變化，表述準確、語句通順、字跡清晰、文字工整，記錄頻次符合要求。3-3-3各專科護理記錄內容應是有該特色，病情描

14、述確切，能動態反映病人病情變化。3-3-4護理部與科室對護理文書書寫質量與記錄內容應定期、不定期督查與整改的文字記錄。3-3-5不轉錄、轉抄醫囑。53-4對護理服務中出現的問題，有集中研究和解決的動態記錄3-4-1護理部對各護理單元在護理服務中出現的問題有收集的渠道與程序。3-4-2有定期與不定期研究和解決的動態記錄。對已經研究和解決的問題有效果評價及改進的措施和記錄。53-5手術室護理質量與持續改進情況3-5-1有護士長任組長的手術室護理質量管理小組，有管理制度，有工作記錄。3-5-2手術室內限制區、半限制區、非限制區布局合理，環境整潔、肅靜，有安全感。3-5-3術前訪視、手術過程與病人有交

15、流和人文關懷，術后有評估，與病房有接交程序和記錄。3-5-4對查對制度、消毒隔離制度、手術室的管理制度等各崗位人員工作制度能夠有效的落實。3-5-5敷料室、器械室、藥品室以及大型設備的使用和管理規范（查看三個月內的記錄資料）。3-5-6考核巡回護士、器械護士的手術記錄，護士長管理和監控記錄文件。3-5-7對術前器械的配置、術中的配合、應急器具使用等方面有規范與程序的文件，并得到切實執行。3-5-8對意外事件（如停電、停水、停氣等意外情況）有應急預案，護士均知曉，并有定期演練。3-5-9建立臨床醫護人員對手術室工作的評價制度，與病房及相關部門聯席會議制度。3-5-10有一次性醫療用品管理制度，有

16、索證記錄，熱源監測記錄及存儲庫房。3-5-11有手術標本管理的制度。103-6供應室護理質量與持續改進情況3-6-1有護士長任組長的供應室護理質量管理小組，有管理制度，有工作記錄。3-6-2由污染到清潔的流程布局合理，工作區與生活區分開，滅菌與未滅菌分開，無逆行。3-6-3下收下送符合無菌配送與污染回收原則，并能及時滿足臨床需要。3-6-4壓力蒸氣滅菌器的使用人員持證上崗，有計量部門的定期監測記錄，有工作運行記錄，無安全隱患。3-6-5各崗位人員職責明確，制度健全。3-6-6有一次性醫療用品的的管理制度，索證記錄，熱源監測記錄及存貯庫房。3-6-7有醫療廢物回收的管理制度運行機制，落實到位。3

17、-6-8對停電、停水、泛水、消毒鍋遇到冷氣團等意外事故有應對措施，并得到貫徹落實。3-6-9應有滅菌物品的質量控制流程，有質量監控規范，并得到切實執行，有記錄。3-6-10建立臨床醫護人員對供應室工作的評價制度，與病房及相關部門聯席會議制度。103-7效果評價3-7-1發放出院病人對護理工作滿意度調查表，病人滿意度95%。3-7-2提供安全有效的防護措施，病人住院期間不發生意外。3-7-3環境舒適整潔，保持病人清潔，做好皮膚及管道護理。3-7-4創造良好的休息環境促進病人睡眠。3-7-5注意病人營養情況，做好飲食指導，必要時協助病人進食。3-7-6指導幫助病人排泄。3-7-7指導協助病人進行康

18、復鍛煉，提高其自護能力。3-7-8健康教育貫穿于病人住院全過程。3-7-9了解病人心理狀態，給予心理支持，樹立戰勝疾病的信心。3-7-10護士尊重病人，為病人提供良好的社會環境。5四、護理管理30分1護理質量控制（護士長工作要求）1制定年度目標、工作規劃2科室有護理質量控制小組，職責、質量標準、評價指標、檢查考核、評價反饋制度。3加強安全管理，有護理質量安全管理流程，杜絕護理差錯事故的發生。4病區疾病護理常規及各項護理技術操作規程健全5制定各級護理人員崗位職責、班次護理人員的工作流程。1目標明確，計劃切實可行。護士長按時出席會議并及時傳達、落實，有記錄。2質控小組職責明確、質量標準切實可行、制

19、度健全、符合實際，護士長組織周計劃質控自查，均有文字性備案材料。3有安全管理制度和護理差錯事故登記報告制度和安全防范、預防差錯事故發生的措施，并落實到位。對差錯護士長有組織討論、原因分析、整改措施、處理記錄。4護士長掌握危重病人病情，指導、疑難、危重病人護理，組織危重病人的搶救。5護理人員認真執行各項護理常規，熟練掌握各項基礎、專科護理操作規程。組織科內護理查房每月1-2次，有記錄。6護士長組織科內每月業務學習1次，業務知識、技能考核1次，晨會每周提問2次，均有記錄、有成績；各級護理人員熟悉崗位職責和工作流程，并落實到位。7及時完成護士長手冊，按時完成上級交辦的各項任務。20一處不符合要求扣1

20、分2護理管理制度科室有健全的護理管理制度，并不斷地完善更新。1工作制度健全，2護理人員熟知各項制度的內容并認真執行各項制度。71制度不全或保管不善缺一項扣0.5分2護士長對制度不了解扣1分，護士不了解扣0.5分3無護理質量定期評價、改進措施扣0.54制度不落實一項扣2分3應急事件管理健全各種突發事件的應急預案及實施措施。各病區有住院患者緊急狀態的護理應急程序、意外事故緊急狀態時的護理應急程序。3缺一項扣1分；不合理、不切合實際扣0.5分病房護理支持中心標準要求考 核 細 則總分100扣分標準1護理管理（20分）1參加護理工作會議。2制定護理人員崗位名錄、職責要求工作標準。3排班合理、科學，杜絕遲到、早退。1每月科室內至少召開一次護理工作會議，研究解決護理工作并有記錄。2按行政職務、護理崗位、班次分的各類護理人員職能明確，履行到位、執行有力。3參與全院護理質量指導、監督、檢查和考核。4站臺值班人員至少提前5-10鐘到崗；嚴格執行下班時間。201、一次