1、小兒急性壞死性筋膜炎臨床診治分析摘要目的：總結小兒急性壞死性筋膜炎的臨床診治經歷。方法：對1997年至2022年間收治的8例小兒壞死性筋膜炎的臨床特點、診斷及治療進展分析。結果：8例患兒治愈7例，死亡1例。結論：對小兒急性壞死性筋膜炎早期診斷、及時切開引流是影響愈后的關鍵因素。只有采取一系列綜合治療措施，才能臨床治愈。關鍵詞壞死性筋膜炎；小兒感染；切開引流小兒壞死性筋膜炎是一種嚴重的小兒外科感染性疾病，主要表現為皮下筋膜的進展性壞死，其病程進展迅速、病情險惡，一旦延誤診治，往往造成死亡。我科自1997年至2022年間共收治8例,現報告如下。1資料與方法1.1一般資料8例患兒男3例，女5例，年齡

2、20d10歲，其中1個月以內1例，1歲以內2例，1歲至7歲4例，7歲以上1例,發病部位：腰背部3例，臀部2例，腹部、頸部、下肢各1例。有皮膚感染(疹子)、外傷史者3例，部分不正規注射史者2例，蚊蟲叮咬者1例，2例病史不清。1.2臨床表現病變區腫脹、發硬、皮膚顏色呈紫灰色，邊界不清嚴重者可出現紫黑色壞死斑及血泡，病變區皮膚痛覺減退或消失，患兒多伴有發熱，有6例體溫在38.5以上。2例患兒有反響差、昏睡表現。1例患兒出現昏迷、抽搐。1.3實驗室檢查全部患兒白細胞計數均增高，其中高于30109/L者2例，20109/L30109/L者4例，其余者皆在10109/L以上，中性粒在70以上6例，5例患兒

3、存在不同程度貧血，血紅蛋白數75g/L100g/L。合并代謝性酸中毒4例，pH值7.307.15，BE值5l/L-12l/L。病原菌培養包括大腸桿菌、脆弱類桿菌、金葡菌、鏈球菌等，且多為多種細菌混合感染。1.4治療方法全部病例明確診斷后立即行病變部位小切口多處切開引流，二期去除壞死組織，創面以雙氧水沖洗，并留置雙氧水紗條引流，每日根據情況屢次更換敷料，并根據病變范圍變化，隨時作補充切開。結合應用抗生素，一般采取甲硝唑和第三代頭孢菌素來結合使用，待藥敏結果明確后，可改用敏感抗生素積極應用支持療法，包括輸血、血漿、白蛋白、維生素、免疫球蛋白，并注意糾正水電解質紊亂，對于昏迷或進食差患兒予TPN治療

4、等。2結果治愈7例，平均住院時間33d。死亡1例，為一1.5歲女孩，該患兒于發病3天后于外院診斷為蜂窩組織炎，經抗炎及中藥藥膏外敷，病情仍逐漸惡化，于病后7天轉入我院。入院時見腰背部腫脹明顯，呈紫灰色，并向腹部蔓延，可見紫黑色壞死斑及血泡。入院時患兒呈昏迷狀態，并時有抽搐，雖立即行切開引流及積極搶救，終因感染中毒性休克導致多器官功能衰竭死亡。3討論急性壞死性筋膜炎是一種由細菌入侵皮下組織、筋膜引起的急性壞死性感染。1952年ilsn將這種皮下組織筋膜的進展性壞死命名為急性壞死性筋膜炎。3.1病因及病理急性壞死性筋膜炎一般為皮膚、軟組織損傷后繼發細菌感染而發病，只是有些因損傷不重，沒有被人注意1

5、，本組中有6例患兒經詢問病史，發病前均有不同的皮膚、軟組織損傷，顯然與發病有關，本病初起類似于一般組織感染，但病情進展迅速，病變迅速累及皮下組織及深筋膜，因病變部位腫脹，造成組織循環障礙，使病變區皮膚呈現出特有的紫灰色，隨病情繼續進展，皮下組織及筋膜壞死逐漸出現，并向外累及皮膚壞死。出現壞死斑及水泡血泡，但一般不侵襲肌肉組織，詳細原因尚不清楚,同時因炎癥反響及毒素吸收，出現全身中毒病癥，表現為膿毒血癥2。3.2診斷因急性壞死性筋膜炎并不常見，且與其他感染性疾病有相似之處，易造成誤診。本組病例中死亡的患兒即因為誤診，未及時行切開引流及抗休克治療，致使病情急劇惡化，出現嚴重并發癥，最終造成死亡，因

6、此，早期診斷對采取及時正確的治療措施，防止出現致命的并發癥有重要意義。壞死性筋膜炎診斷上應注意以下幾點：病變區皮膚顏色呈紫灰色為本病的特征性改變；病區皮膚外表出現壞死斑及水泡血泡并伴痛覺減退、消失，往往預示已出現明顯組織筋膜壞死；全身反響重，早期即出現膿毒血癥的表現；化驗檢查支持急性重癥感染；經抗炎及部分對癥處理后不能控制病情開展；重癥蜂窩組織炎時也應考慮壞死性筋膜炎。3.3治療本病強調早發現、早治療，全身和部分治療并重，而其中早期診斷及時恰當的切開引流是影響預后關鍵因素。曾有文獻報道，發病2天內切開引流者病死率為0，6d手術者病死率達50以上3，可見早期診斷根底上的及時切開引流是搶救患者的關

7、鍵。部分皮膚呈紫灰色是立即行切開引流指征，在病變部位作多個小切口，每個切口長度1.5，深度達深筋膜，范圍達正常組織邊緣，切開后即可見血性滲出液，壞死的皮下脂肪及筋膜呈灰褐色，用鈍器別離筋膜時無阻力。近年來研究認為，早期切開引流，二期清創優于早期徹底清創4研究說明。多處切開即可到達徹底引流目的，二期清創使壞死皮膚在應用抗生素條件下為創面良好覆蓋物，可減少組織滲出，防止二重感染。本組病例即采取早期多處切開引流，二期清創的方法，一般在切開后24h內病癥擴散即得到控制，同時全身中毒病癥減輕，并且無一例出現二重感染，在切開同時還應使用雙氧水沖洗創口，以升高組織氧化復原電位差，造成不利于厭氧菌繁殖的環境5

8、鑒于小兒急性壞死性筋膜炎主要以厭氧菌、兼性厭氧菌6，故在藥敏實驗結果明確前，應選用對上述致病菌有效的抗生素。本組選用甲硝唑與第三代頭孢菌素連用，療效均滿意，待藥敏結果明確后，也可根據詳細情況換用敏感抗生素。由于小兒急性壞死性筋膜炎多有明顯的全身反響，積極的支持治療也尤為重要。在創面大量滲出時，應注意水電解質紊亂，一旦出現，應及時加以糾正。貧血患兒可少量屢次輸血及血象，每日每公斤體重為10l，隔日輸注。早期應用免疫球蛋白，可增強患兒免疫力，同時縮短病程，給予白蛋白及維生素有利于組織修復，對于昏迷及有胃腸道病癥患兒，可行TPN治療，對于重癥患兒，還應行必要的抗休克治療，同時注意彌漫性血管內凝血(DI)及致命性的多器官功能衰竭出現。總之，對于小兒急性壞死