1、護(hù)理查房-慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作并發(fā)呼吸衰竭樂清市二醫(yī)ICU病例患者男性屠金波68歲，11月25日因“重癥肺炎，支氣管擴(kuò)張癥”收住內(nèi)科，11.28突發(fā)胸悶氣促，呼吸困難，咳嗽咳痰無力，SPo2：50%左右，考慮痰液窒息，擬“急性呼吸衰竭”收住ICU.既往有反復(fù)咳嗽咳黃痰，支氣管擴(kuò)張病史3年余，惡性淋巴瘤病史20年，10年前因車禍致右股骨骨折，5天前因外傷致右肱骨，右肩關(guān)節(jié)骨折輔助檢查：09-11-25（本院）CT:右肺野見彌漫性片狀密度增高影，內(nèi)見蜂窩狀透亮區(qū)及支氣管充氣癥，右胸腔少量積液 。 ECG：竇性心動過速，頻發(fā)房性早搏入ICU診斷：1.急性呼吸衰竭2.缺氧性腦病3.重癥肺炎4.支氣

2、管擴(kuò)張癥5.低蛋白血癥入ICU時評估神志淺昏迷狀，呼吸淺弱，口唇發(fā)紺肢端涼.全身消瘦明顯。T：36.4度 P：137次/分 R：13次/分 BP：129/51mmHg SPO63%三凹癥明顯，兩肺聞及大量濕羅音及痰鳴音血?dú)夥治鍪荆篜H：6.94 Pco2：129mmHg Po2：48mmHg HCO3：27.5mmol/L BE:-6.6mmol/L（型呼吸衰竭）白蛋白：31.2g/L病情發(fā)展11.28入科行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣11.29機(jī)械通氣，神志轉(zhuǎn)清，血?dú)夥治觯?PH：7.44 Pco2 ：32mmHgPo2 191mmHgHCO322.8mmol/L BE-1.4mmol/L11.

3、30患者不耐管及家屬要求拔除氣管插管。予面罩給氧。12.01因咳嗽咳痰乏力，痰堵再次行氣管插管，機(jī)器通氣12.03停呼吸機(jī),氣管插管內(nèi)給氧12.08痰堵，呼吸肌無力予氣管切開12.13家屬放棄治療疾病講解定義呼吸衰竭，簡稱呼衰，是由各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧或伴有二氧化碳潴留，引起一系列病理生理改變及臨床表現(xiàn)的綜合征。COPD急性發(fā)作（AECOPD)：患者呼吸困難加重，痰量增多，痰液變膿，出現(xiàn)這3種表現(xiàn)中的一種或幾種即認(rèn)為是急性發(fā)作。另外急性發(fā)作還會出現(xiàn)發(fā)熱，胸悶，喘息等癥狀。疾病講解 COPD患者急性發(fā)作呼吸衰竭的機(jī)制1.COPD的患者慢

4、性炎癥反應(yīng)常常累及全肺： 中央氣道改變杯狀細(xì)胞為磷狀細(xì)胞化粘液分泌纖毛功能障礙 外周氣道管徑 氣道阻力延緩肺內(nèi)氣體排出 患者呼氣不暢，功能殘氣量2.肺實質(zhì)組織被廣泛性破壞肺彈性回縮力 呼出氣流的驅(qū)動力下降造成呼出氣流緩慢 呼吸衰竭的病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)肌肉疾病胸壁及胸膜疾患?xì)獾雷枞约膊》螌嵸|(zhì)及肺血管病變中央氣道阻塞發(fā)病機(jī)制（二）彌散功能障礙 氣體通過肺泡-毛細(xì)血管膜進(jìn)行交換，即彌散。影響彌散的因素如肺泡-毛細(xì)血管膜的面積、厚度、通透性、肺泡與毛細(xì)血管間的氣體分壓差、氣體彌散力、氣體與血液接觸時間及氣體在體液內(nèi)的溶解度。 當(dāng)彌散功能發(fā)生改變時，由于二氧化碳彌散力比氧的彌散力大21倍，故首先

5、表現(xiàn)為氧的交換障礙，產(chǎn)生缺氧，待病情嚴(yán)重，肺泡通氣量嚴(yán)重下降時可合并有二氧化碳潴留。發(fā)病機(jī)制(三)肺泡通氣和血流比例（V/Q）失調(diào) 是缺氧最常見的發(fā)生機(jī)制，正常V/Q為0.8 當(dāng)病變部位肺泡通氣減少或全無通氣，而血流未相應(yīng)減少，（V/Q0.8）致使未經(jīng)氧合的肺動脈血流入肺靜脈，稱為靜脈血摻雜，類似動-靜脈短路故又稱功能性分流。 當(dāng)病變部位通氣良好而血流減少（V/Q0.8）吸入氣體在該區(qū)不能進(jìn)行氣體交換，形成無效腔通氣，從而導(dǎo)致缺氧，一般不引起二氧化碳潴留；肺靜脈O2 CO2 肺動脈O2 CO2 氧療方式的分類低流量系統(tǒng)高流量系統(tǒng)1、提供一個可變的，并受病人呼吸方式影響的吸入氧濃度2、吸入氧濃度

6、與貯備容量有關(guān)3、此裝置只提供病人吸入氣體的一部分1、能提供一個精確的吸入氧濃 2、能提供病人所需的全部吸入氣體治療措施氧療方法根據(jù)FiO2的控制程度分：1：對沒有通氣障礙的病人，應(yīng)用無控制性氧療，（FiO2不需要嚴(yán)格控制）以達(dá)到解除低氧血癥的目的。2.患有慢性肺部疾病， PaCO2 上升，呼吸中樞對CO2 的改變已不敏感，病人依賴低氧的刺激來維持其通氣量時應(yīng)用控制性氧療。（嚴(yán)格控制FiO2）使PaO2維持在55-60mmHg SaO2為85%-95%，這樣即糾正缺氧又不消除缺氧對呼吸的興奮作用。氧療方法根據(jù)氧濃度的高低分：1.低濃度氧療：指FiO230%的氧療。2.高濃度氧療：指FiO250

7、%的氧療。3.中濃度氧療：指30%FiO250%的氧療根據(jù)流量大小分：1.低流量吸氧：氧流量在4L/分以內(nèi)的吸氧2.高流量吸氧：氧流量4L/分的吸氧低流量系統(tǒng)-無控制性氧療鼻管給氧法鼻管系一根塑料管鼻管給氧較舒適，對鼻腔無刺激，吸入氣中氧濃度與氧流量有關(guān)。FiO2=21+4氧流量 面罩吸氧吸入氣中氧濃度 氧流量（L/min） 吸入氣中氧濃度（FiO2%） 面罩吸氧 56 40 67 50 78 60 加儲氣囊的面罩 6 60 7 70 8 80 9 90 10 99二.高流量系統(tǒng)-控制性氧療進(jìn)行控制性氧治療，需要有特制的面罩，才能達(dá)到控制吸入氧的濃度。 這種面罩按通氣原理，氧以噴射狀進(jìn)入面罩，

8、而空氣從面罩側(cè)面開口處進(jìn)入。如果氧流量增加，進(jìn)入空氣量也相應(yīng)地增加，以保持吸入氣中氧濃度不變 。其缺點(diǎn)是飲食、吐痰時都要去掉面罩，中斷給氧，若不小心將面罩的進(jìn)口封閉，會造成嚴(yán)重影響。文丘里面罩文丘里面罩COPD與氧療FIO2 21 FIO2 30FIO2 50 PO2 45mmHgPCO2 70mmHgPO2 70mmHgPCO2 75mmHgPO2 120mmHgPCO2 90mmHg三.COPD急性發(fā)作患者應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)通氣的概念是指未經(jīng)氣管插管和氣管切開進(jìn)行的機(jī)械通氣。以鼻罩或面罩的形式連接呼吸機(jī)，在上呼吸道加以正壓來改善肺泡通氣。無創(chuàng)正壓通氣的主要目的（急性）減少插管需要減輕呼吸

9、肌肉負(fù)荷（RR，心率 ，舒適 ）改善通氣/氧合穩(wěn)定血流動力學(xué)縮短ICU停留/住院時間減少死亡率專用NPPV呼吸機(jī)BiPAP呼吸機(jī)的特點(diǎn)小型、便攜操作簡單，容易使用強(qiáng)大的漏氣補(bǔ)償功能價格便宜應(yīng)用NPPV的患者條件患者清醒能合作血流動力學(xué)穩(wěn)定較好的咳痰能力和自主呼吸能力不需氣管插管保護(hù)(無誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物過多且排痰困難)無影響使用鼻(面)罩的面部創(chuàng)傷能夠耐受鼻(面)罩NPPV絕對禁忌證心跳或呼吸停止合并其他重要器官功能衰竭嚴(yán)重腦病 ( 如：GCS10 )嚴(yán)重上消化道出血血流動力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常氣道防御保護(hù)性機(jī)制喪失或失去自潔能力誤吸可能性高面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形不合作應(yīng)用NPP

10、V的適應(yīng)證急性呼吸衰竭COPD急性發(fā)作穩(wěn)定期COPD伴有CO2潴留術(shù)后呼吸衰竭混合性睡眠呼吸暫停/低通氣呼吸康復(fù)治療胸廓畸形呼吸肌肉衰竭/疲勞NPPVPobert E. Hillberg and Douglas C. Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746: “Non Invasive Ventilation”進(jìn)行性神經(jīng)肌肉病導(dǎo)致呼吸衰竭輔助脫機(jī)（拔管后序貫治療）或拔管失敗AECOPD應(yīng)用無創(chuàng)通氣的時機(jī)AECOPD早期,患者神志清楚,咯痰能力尚可,痰液引流問題并不十分突出,而呼吸肌疲勞是

11、導(dǎo)致呼吸衰竭的主要原因,此時給予無創(chuàng)正壓通氣可以減少呼吸功,緩解呼吸肌疲勞若痰液引流障礙或是有效通氣不能保障,則應(yīng)建立人工氣道進(jìn)行有創(chuàng)通氣.NPPV通氣模式呼吸模式：CPAP只提供恒定的壓力，常用于阻塞性睡眠呼吸暫停的病人。BiPAP ( PSV+PEEP ) IPAP：吸氣相峰壓與PS類似EPAP：呼氣末正壓與PEEP類似BiPAP呼吸機(jī)的通氣模式S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式 當(dāng)自主呼吸間隔時間低于設(shè)定值（由后備頻率決定）時，即處于S模式；自主呼吸間隔時間超過設(shè)定值時，即由S模式轉(zhuǎn)向T模式，即啟動時間切換的后備通氣PCV

12、。 BiPAP呼吸機(jī)的常用參數(shù)IPAP 吸氣相峰壓，常用值：10-25cmH2oEPAP 呼氣末正壓，常用值：3-5cmH2oBPM/RR 后備通氣頻率10-20次/分Ti 后備吸氣時間0.8-1.2sRise Time 壓力上升時間NPPV基本操作程序一、病人的宣教意義：消除恐懼，爭取配合，提高依從性，也有利于提高患者的應(yīng)急能力。內(nèi)容：講述治療的目的（緩解癥狀、幫助康復(fù)）和必要性，可能出現(xiàn)的不適感，封閉口唇，放松呼吸，緊急狀況下如咳痰、嘔吐時的拆除方法，注意咳痰及漏氣，及時與醫(yī)務(wù)人員溝通等。二、選擇合適的鼻/面罩鼻罩鼻罩：用于意識清楚，能緊閉嘴唇的病人。較少產(chǎn)生憋悶感，病人容易接受和配合。死

13、腔量較小（60ml左右）。 鼻罩一次性PVC鼻罩普通硅膠鼻罩可塑形硅膠鼻罩（口鼻）面罩 用于不能很好配合，口腔漏氣較多的病人。通氣效果可靠但容易導(dǎo)致胃腸脹氣，也使排痰、進(jìn)食、語言交流困難。死腔量較大（100ml左右）。口鼻充氣面罩Full Face Mask頭帶、頭帽多次性頭帶藍(lán)帽下頜帶一次性頭帶三設(shè)置通氣參數(shù) 通氣壓力以低水平開始為宜，以BiPAP為例，IPAP從8cmH2O左右，EPAP從4cmH2O開始，經(jīng)過1020分鐘適應(yīng)過程，再逐漸提高壓力水平直至得到滿意的通氣效果。氧濃度：低流量氧3LPM起，高壓氧25-30%起，一般不超過50-60%。根據(jù)臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果隨時調(diào)整參數(shù)設(shè)置。

14、四密切監(jiān)測一般生命體征監(jiān)測：一般狀態(tài)、神志等。呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機(jī)同步性等。循環(huán)指標(biāo)：心率、血壓等。呼吸機(jī)通氣參數(shù)：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等。血氧飽和度（SaO2)和動脈血?dú)夥治觯篜H、PaCO2、PaO2、氧合指數(shù)等。不良反應(yīng)：呼吸困難加重、胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、排痰障礙、不耐受、睡眠性上氣道阻塞等。臨床常見問題及處理一.漏氣漏氣的處理鼻罩改面罩或加用下頜帶頭帶固定松緊適度（以鼻翼處能插入一手指為限）調(diào)整鼻/面罩的大小、位置防止面頰塌陷（佩戴假牙等）臨床常見問題及處理二、人機(jī)不同步1.防止

15、漏氣的發(fā)生2.先用人工呼吸氣囊輔助呼吸，待呼吸平穩(wěn)后再連接呼吸機(jī)三、病人不耐受1.耐心宣教2.起始參數(shù)設(shè)置不宜過高3.初始通氣24h內(nèi)盡量安排專人看護(hù)4.病情允許時間斷休息四、胃腸脹氣原因正壓通氣（25cmH2O時有可能超過食道賁門的壓力），吞咽動作，賁門括約肌張力下降。保證療效前提下盡量選用低水平通氣壓力留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，但取下鼻/面罩時注意不要將胃管拔出臨床常見問題及處理五、排痰障礙間歇鼓勵患者主動咳嗽排痰加強(qiáng)翻身拍背和氣道濕化必要時暫停通氣，經(jīng)口、鼻吸痰并刺激咳嗽。六、誤吸避免飽餐后進(jìn)行無創(chuàng)通氣采用頭高位或半臥位對意識欠佳者須嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)惡心嘔吐、嗆咳癥狀立即停止無創(chuàng)通氣。臨床常見問題及處理七、口咽干燥多見于使用鼻罩又經(jīng)口漏氣的病人避免漏氣間歇喝水（每天500ml以上）必要時使用加溫濕化器八、睡眠性上氣道阻塞原因睡眠時上氣道肌肉松弛，如舌根后墜等。多見于COPD高碳酸血癥及其他意識欠佳者。采用側(cè)臥位通氣增加EPAP（PEEP）水平該病人的護(hù)理問題 氣體交換受損 清理呼吸道無效 組織灌注異常 活動受限 睡眠型態(tài)改變該病人插管時及插管后還會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？出血感染（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）損傷氣