1、宮頸病變的早期篩查及現代陰道鏡技術的臨床應用宮頸的組織學特點 宮頸主要由纖維組織構成，其中含有平滑肌、血管和彈性纖維等。子宮頸的陰道部為復層鱗狀上皮覆蓋，表面光滑。宮頸的頸管粘膜呈多數直行皺襞，表面為高柱狀上皮細胞，陰道部宮頸表面的復層鱗狀上皮和宮頸的柱狀上皮在宮頸外口處分界稱為鱗柱交界,此處是宮頸癌的好發部位。新鱗柱交界鱗狀化生上皮與柱狀上皮的結合部稱為新鱗柱交界（NSCJ）。原始鱗柱交界原始鱗狀上皮細胞與柱狀上皮細胞的結合部稱為原始鱗柱交界（OSCJ）轉化區（TZ）：又稱移行帶，OSCJ與NSCJ之間的區域原始鱗柱交界位于遠離宮頸外口的宮頸陰道部，幾乎大部分甚至整個宮頸陰道部均為鮮紅色的光

2、滑柱狀上皮所覆蓋。原始鱗柱交界位于宮頸陰道部，圍繞宮頸外口形成一個橢圓形鮮紅色區，但表面仍光滑，此種情況最常見。 宮頸管內膜外移是一種生理現象，且隨著年齡的增長，外移的內膜逐漸鱗狀上皮化，絕經后鱗柱交界均退縮至宮頸管內， 故患者無分泌物增多或接觸性出血等癥狀時，一般定期隨訪即可，無需治療。宮頸細胞學、陰道鏡與組織病理學,即三階梯技術 三階梯診療程序是篩查、診治、管理宮頸癌前病變的基本原則現代宮頸癌篩查目標傳統意義上的宮頸癌篩查(cervical cancer screening)是以早期檢出宮頸癌為目的,現代的宮頸癌篩查則是以早期檢出高級別CIN并進行阻斷性治療為目標 123細胞學篩查 陰道鏡

3、檢查 病理組織學宮頸疾病三階梯診斷程序LSIL低度鱗狀上皮內病變（low-grade squamous intraepithelial lesion ） CIN IHSIL高度鱗狀上皮內病變（high-grade squamous intraepithelial lesion） CIN II CIN IIIHPV病毒感染女性在其初次性交的第一個10年,HPV感染率高達80%,其中絕大多數感染靠機體天然免疫力,在感染后的12年內自動清除,只有極少數婦女最終會發展為宮頸癌。高度高危型主要導致高級別宮頸上皮內瘤變(CIN)及宮頸癌的發生。低度危險型一般與惡性病變無關，主要引起尖銳濕疵和低級別CIN。

4、宮頸癌篩查及早診早治指南 （2003年）建議有3年以上性行為或2l歲以上有性行為的婦女應每年進行1次細胞學檢查，連續2次細胞學正常可改至3年后復查；連續2次HPV檢測和細胞學正常可延至58年后復查。WHO宮頸癌綜合防治實踐指南(2006年)(1)年齡30歲的婦女開始篩查，也包括不足30歲的高危人群。一般不包括25歲以下婦女。(2)如果婦女在一生中只篩查1次，最好的年齡是35歲至45歲。(3)50歲以上婦女，每5年篩查1次是適當的。(4)如果資源許可，在2549歲間可以3年篩查1次。(5)在任何年齡段都無必要每年進行篩查。(6)65歲以上婦女，如果最后兩次涂片是陰性，就不必再篩查。根據篩查的結果

5、，對不同人群分別采取定期復查，縮短間隔時間復查，陰道鏡檢查或進行進一步治療等處理。 陰道鏡檢查目前已成為婦科防癌檢查的常用手段，出于操作方便，病人無痛苦，無交叉感染，且可提供可靠的活檢部位，并可及時拍攝照片保存有價值的臨床資料，因而決定了它今后仍然有推廣應用價值。 陰道鏡是一種臨床檢查方法，其主要功能是將欲觀察的病變部位放大10至40倍，用來觀察病變部位血管和上皮的改變。但出于其放大倍數有限，它不能觀察到細胞的細微結構，只能觀察由病變引起的局部形態學改變。所以它只提供可疑病變部位，而不能作為確定病變性質的診斷手段。陰道鏡檢查的指征1、經典指征：評價異常細胞學，如TBS診斷中的 1）非典型鱗狀上

6、皮細胞（ASC） 2）非典型鱗狀上皮細胞-不除外上皮內高度病變（ASC-H） 3）非典型腺上皮細胞（AGC） 2、本人或性伴侶患生殖器濕疣3、性交出血或婦科檢查懷疑子宮頸癌 者4、各種久治不愈的陰道炎5、CIN、VAIN、VIN治療后的隨訪6、CIN或子宮頸癌手術前除外VAIN或陰道癌7、妊娠合并CIN或早期宮頸癌的妊娠期與產褥期的評估8、艾滋病或免疫功能低下者的常規篩查 操作方法陰道鏡放置窺器開啟光源直接觀察醋酸試驗碘試驗操作步驟詳細觀察現代陰道鏡檢查技術的操作程序將陰道鏡攝像機鏡頭置于患者的外生殖器的適當距離調焦。放置窺陰器充分暴露子宮頸，肉眼觀察判斷宮頸轉化區是否可以清楚地觀察到360。

7、用干棉球或鹽水棉球輕輕蘸凈宮頸表面與陰道內的分泌物，用低倍放大倍數觀察宮頸陰道有無黏膜白斑或異型血管。 要注意觀察記錄以下3種不同類型轉化區（TZ）的特征： 1、TZ的面積或大或小全部位于宮頸管外側； TZ的內外邊界全部清晰可見。 2、僅見部分TZ ，尚有部分進入宮頸管內不可見。 3、TZ全部進入宮頸管內無法觀察。使用魯格碘液涂布宮頸陰道，用術語LSIL、HSIL定性描述移形區內外碘著色的特征。將醋酸前后與碘試驗后的陰道鏡圖像用計算機存儲或彩色打印。外陰肛周部位的病變要在使用醋酸3分鐘后觀察。陰道鏡檢查后最重要的工作是：在陰道鏡的指引下對下生殖道的所有癌前期病變提供準確的活檢標本。為患者建立陰

8、道鏡檢查專用病例檔案，收集存儲每一次的陰道鏡圖像資料，制定下一步診治方案，與患者談話溝通并約定下次就診時間。2002年版新國際陰道鏡術語及其分級診斷摘要正常陰道鏡所見 (normal colposcopic findings)原始鱗狀上皮原始鱗狀上皮位于子宮頸陰道部，表面呈光滑的淡粉色，無柱狀上皮、無腺體開口、無納氏囊腫。醋酸試驗呈（）反應，碘試驗（ ）反應。原始鱗狀上皮柱狀上皮柱狀上皮位于宮頸管內或外，呈單柱狀，有腺體分泌黏液，醋酸試驗后可見到典型的葡萄串狀結構。柱狀上皮新生鱗柱交界新生鱗柱交界距離宮頸內口最近，陰道鏡下的最典型標志是，應用醋酸后在成熟鱗狀上皮與柱狀上皮之間形成一條清晰的白線

9、。正常轉化區正常轉化區是由原始鱗柱狀上皮和化生的柱狀上皮組成，化生上皮具有“一過性”醋酸白反應和碘試驗呈陽性的特征。異常陰道鏡所見（abnormal colposcopic findings） 醋白上皮醋白上皮:應用醋酸后在細胞核密度增高的上皮區會變白，醋白上皮持續的時間愈長，提示病變愈嚴重。雖然不成熟化生上皮也會出現醋酸白上皮陽性，但常常出現快，消失得也快。如果密集的醋白上皮出現在柱狀上皮區，則提示柱狀上皮也有病變。 醋白上皮醋白上皮點狀血管點狀血管:陰道鏡重要特征之一。特指毛細血管的點狀圖像。細點狀血管多提示LSIL或化生，而粗點狀血管則提示HSIL。點狀血管點狀血管點狀血管鑲 嵌鑲嵌（m

10、osaic）陰道鏡重要特征之一。鑲嵌是由新生血管構成的圖像，因新生血管成角，故而形成“瓦塊狀”圖像。細小的鑲嵌多提示LSIL或化生，而粗大不規則的鑲嵌則提示HSIL。 碘試驗碘試驗陰性（iodine negativity）施加魯格碘液（Lugols iodine）后，成熟的富含糖原的鱗狀上皮被碘染成深褐色，不被碘染的區域可以是不成熟的化生上皮或CIN或鱗狀上皮萎縮（雌激素水平低落）。碘 試 驗醋酸白上皮區被碘染呈斑點狀，提示為不成熟化生或LSIL。碘試驗全部為陰性時，特別是在原密集厚實的醋酸白上皮區碘染呈“亮黃色“提示HSIL。碘 試 驗異型血管異型血管:陰道鏡重要特征之一。異型血管既不是點狀

11、血管，也不是鑲嵌，也不是正常上皮內具有細小分支的毛細血管，而是形態不規則的血管，如僵硬的、走向突然中斷的血管或逗號狀的、螺旋狀的或意大利面條狀的等等。異型血管異型血管陰道鏡圖像提示LSIL的特征病變的邊界不規則但表面光滑。醋酸白上皮出現得慢，消失得快（須動態觀察）。碘試驗大部分呈陽性，小部分呈斑點狀。細點狀血管和細而規則的鑲嵌LSILLSIL陰道鏡圖像提示HSIL的特征 病變的邊界銳利但表面多光滑醋酸白上皮為濃密厚實的牡蠣灰色，出現得快，消失得慢。碘試驗全部為陰性，在濃密厚實的醋酸白上皮區碘染呈“亮黃色”。陰道鏡圖像提示HSIL的特征粗點狀血管和相距甚寬、大小不等的粗鑲嵌。柱狀上皮處被覆密集厚實