1、明德、慎思(shn s)、博學、濟世*大關節(gunji)？肩關節肘關節腕關節髖關節膝關節踝關節中軸骨四肢骨第一頁，共九十三頁。明德、慎思、博學(bxu)、濟世*第二頁，共九十三頁。明德、慎思(shn s)、博學、濟世*承重(chngzhng)大關節？肩關節肘關節腕關節髖關節膝關節踝關節第三頁，共九十三頁。明德、慎思、博學(bxu)、濟世*第四頁，共九十三頁。明德、慎思、博學(bxu)、濟世*第十節 慢性(mn xng)骨關節病 P272 邵陽醫專附屬(fsh)醫院醫學影像中心 周展新（一）第五頁，共九十三頁。明德、慎思(shn s)、博學、濟世*【掌握要點】 掌握類風濕性關節炎、強直性脊柱炎

2、及退行性骨關節病（椎間盤突出(t ch)）、神經性骨關節病、痛風的影像學表現； 熟悉類風濕性關節炎、強直性脊柱炎及退行性骨關節病、神經性骨關節病、痛風、椎間盤突出的病理與臨床表現；了解上述疾病與之對應相關疾病的鑒別診斷?！緦W習難點】類風濕性關節炎、強直性脊柱炎及退行性骨關節病的病理改變與影像學表現的關系； 類風濕性關節炎、強直性脊柱炎及退行性骨關節病的影像學特征。第六頁，共九十三頁。明德、慎思、博學(bxu)、濟世*第七頁，共九十三頁。明德、慎思(shn s)、博學、濟世*第八頁，共九十三頁。明德(mn d)、慎思、博學、濟世*類風濕性關節炎 RA p298 （一）疾病概要【病因病理1】 是一

3、種(y zhn)廣泛性結締組織病，可累及全身骨關節和全身結締組織。 但以對稱性、多發性、游走性、易侵犯手足小關節為特征。 中年女性多發。 （與強直性脊柱炎鑒別點）。附加： （只做了解） （1）常由一個關節開始逐漸累及其他關節。 （2）具有自我保護性，比如腕關節受累，則踝關節受保護；如果掌指關節受侵害，則趾跖關節常不累及。第九頁，共九十三頁。明德、慎思(shn s)、博學、濟世*【病因病理2】 起病和發展均很緩慢，發病很隱匿(ynn)，病程可自數年至數十年（與結核鑒別（后者是以數月計）；與強直性脊柱炎區別） 病因不明，基本病變為關節滑膜的非特異性慢性炎癥， 早期為滑膜滲出，形成血管翳，后期滲出液

4、侵蝕關節軟骨及骨等關節結構（如圖）。第十頁，共九十三頁。明德、慎思(shn s)、博學、濟世* 關節滑膜首先受累，其滲出液累及(lij)關節軟骨滑膜、關節(gunji)受累進展示意圖初期滲出增值第十一頁，共九十三頁。明德(mn d)、慎思、博學、濟世*【臨床表現】發病隱匿，對稱性侵犯周圍關節，以手（足）小關節為主，發生于中軸骨少見。 與強直性脊柱炎區別點 受累關節早期對稱性梭形腫脹、疼痛，僵硬，以晨起為重（俗稱晨僵），活動后好轉； 與強直性脊柱炎相似點 晚期表現為多關節畸形，常伴肌肉萎縮，如手指”尺側偏移”。 815病例為急性發病，發熱、不適乏力(f l)和肝脾腫大等，多見于幼年類風濕性關節炎

5、。 實驗室檢查：血沉加快，類風濕因子陽性。與強直性脊柱炎區別點 第十二頁，共九十三頁。鵝頸畸形(jxng)第十三頁，共九十三頁。明德(mn d)、慎思、博學、濟世* 附加內容：臨床癥狀二、關節外表現1、皮下結節：見于1520%的患者，多見于前臂常受壓的伸側面，如尺側及鷹嘴處。在皮下摸到軟性無定形活動小結或固定于骨膜的橡皮樣小結。血清類風濕因子強陽性者皮下類風濕結節更常見。（如圖）2、肺部病變：慢性纖維性肺炎較常見，肺小血管發生纖維蛋白樣壞死及單核細胞浸潤，發熱、呼吸困難、咳嗽及胸痛。(如圖)3、心臟受累：心臟受累、心肌、瓣膜環或主動脈根部類風濕性肉芽腫形成(xngchng)，或者心肌、心內膜及

6、瓣環淋巴細胞浸潤或纖維化等。4、血管炎：類風濕性血管炎是本病的基本病變，除關節及關節周圍組織外，全身其它處均可發生血管炎。表現為遠端血管炎，皮膚潰瘍，周圍神經病變，心包炎，內臟動脈炎如心、肺、腸道、脾、胰、腎、淋巴結及睪丸等。 5、消化道、腎臟損害。第十四頁，共九十三頁。明德(mn d)、慎思、博學、濟世*（二）影像學表現【X線表現】手、足小關節是最早和最常受累的部位。早期手足小關節多發性、對稱性、周圍軟組織梭形腫脹，小關節周圍骨質疏松(sh sn)；關節面軟骨下小囊狀、邊界不清晰的透亮區。骨侵蝕常起始于關節軟骨的邊緣，即邊緣性侵蝕，為本病重要的早期征象。 伸側腕尺腱鞘炎，常引起莖突外緣特征性

7、侵蝕。關節軟骨下骨質破壞和關節間隙變窄。晚期表現為纖維性強直（與關節結核和化膿性關節炎鑒別點），關節脫位或半脫位、畸形。第十五頁，共九十三頁。明德(mn d)、慎思、博學、濟世*早期(zoq)小關節周圍軟組織梭形腫脹，對稱性第十六頁，共九十三頁。明德(mn d)、慎思、博學、濟世*關節邊緣性侵蝕(qnsh)、骨質疏松第十七頁，共九十三頁。明德(mn d)、慎思、博學、濟世*關節(gunji)面破壞、半脫位第十八頁，共九十三頁。明德(mn d)、慎思、博學、濟世*邊緣侵蝕、骨質疏松(sh sn)、關節間隙消失、脫位第十九頁，共九十三頁。明德、慎思、博學(bxu)、濟世*關節(gunji)面下假性

8、囊腫關節面軟骨(rung)下小囊狀邊界不清晰的透亮區第二十頁，共九十三頁。明德、慎思、博學(bxu)、濟世*骨質疏松、關節半脫位(tu wi)、尺側偏斜畸形第二十一頁，共九十三頁。明德(mn d)、慎思、博學、濟世*關節(gunji)畸形第二十二頁，共九十三頁。明德、慎思、博學(bxu)、濟世*關節(gunji)半脫位第二十三頁，共九十三頁。明德(mn d)、慎思、博學、濟世*骨質疏松(sh sn)、關節破壞、關節強直第二十四頁，共九十三頁。明德、慎思、博學(bxu)、濟世* 【影像學表現】 了解MRI表現： 顯示RA敏感。在骨侵蝕灶出現之前，即可出現炎性滑膜的強化。平掃加增強掃描，顯示關節軟

9、骨侵蝕比平片敏感。 能顯示骨侵蝕內的血管翳長T1、長T2信號。 軟骨及骨性關節面破壞軟骨信號消失、被增厚滑膜及血管翳信號取代并進入(jnr)骨性關節面致不光滑及局部凹陷。類風濕性關節炎骨侵蝕的改變可以判斷病變的活動性。第二十五頁，共九十三頁。明德、慎思、博學(bxu)、濟世*【RA診斷(zhndun)要點】 臨床表現：中年女性 ， 雙側手足小關節多發對稱性腫脹，晨僵、關節腫痛 尺偏和鵝頸畸形 類風濕因子陽性 X線表現(bioxin)：雙側手足小關節 對稱性、多發性小關節面邊緣性骨質侵蝕 關節骨質疏松 關節破壞、脫位、纖維性強直 第二十六頁，共九十三頁。明德、慎思、博學(bxu)、濟世*【RA鑒

10、別(jinbi)診斷】 1、關節結核 ：單發關節，承重大關節，非承重關節面（即關節面邊緣部分）骨質破壞，常伴有骨質疏松。2、痛風性關節炎：間歇性反復性發作，以男性為主，半數以上侵犯第一跖趾關節。發作期間高血尿酸為其特點，晚期形成典型的痛風結節。（見下節課內容）3、強直性脊柱炎：見相關(xinggun)章節內容。第二十七頁，共九十三頁。明德、慎思、博學(bxu)、濟世*第二十八頁，共九十三頁。明德、慎思(shn s)、博學、濟世*第二十九頁，共九十三頁。明德、慎思、博學(bxu)、濟世*第三十頁，共九十三頁。明德、慎思、博學(bxu)、濟世* 強直性脊椎炎 AS P273 （一）疾病概要【病因病

11、理】 病因不明，大多認為遺傳、感染、免疫環境因素等有關，一種慢性非特異性進行性炎性疾病。 多累及結締組織，如滑膜炎并纖維素沉積，主要侵犯脊柱（中軸骨）和骶髂關節，亦可累及周圍關節。 骶髂關節是最先發病的部位（如圖）。纖維增殖后使脊柱韌帶、關節突、關節囊及椎間盤、肌肉等發生廣泛鈣化、骨化( hu)，將相鄰椎體連接在一起，并呈向上逐漸移行累及，呈”竹節狀”脊柱（如圖）。故強直性脊柱炎又名“竹節狀脊柱”。 第三十一頁，共九十三頁。明德、慎思、博學(bxu)、濟世* 【臨床表現】 起病緩慢，病程可達十數年。 （與類風濕性關節炎異同） 全身癥狀輕微，最初癥狀為間歇性下腰部疼痛，疼痛隨活動逐漸緩解，腰部晨

12、僵，活動后緩解，或有低熱，血沉快，晚期出現脊柱和關節僵直，形成(xngchng)駝背及關節屈曲畸形，關節強直后，則疼痛完全消失。 （與類風濕性關節炎異同） 多為青年男性，起病多為1530歲的男性，兒童及40歲以上者少見，男女發病之比為7101（與類風濕性關節炎鑒別點）。 多累及中軸骨如椎體和骶髂關節及雙側髖關節（與RA鑒別） 目前醫學上不能治愈。被誤認為不死的癌癥。第三十二頁，共九十三頁。明德、慎思(shn s)、博學、濟世* 【實驗室檢查】90HLAB-27陽性 ； （與類風濕性關節炎鑒別）部分(b fen)病人C反應蛋白升高，血沉加快 ；免疫組化，漿細胞浸潤以IgG、IgA型為主。第三十三

13、頁，共九十三頁。明德(mn d)、慎思、博學、濟世*（二）影像學表現【X線表現】 1，骶髂關節的改變：最早侵犯骶髂關節下2/3（100 ），雙側對稱性發病為強直性脊柱炎特征的重要診斷依據。表現為骶髂關節面模糊，逐漸呈蟲噬狀破壞，骨質增生硬化，間隙變窄，最后出現骨性融合。（與類風濕性關節炎鑒別點）2，脊柱改變：由脊椎的下部椎體開始，逐漸上行侵及全部脊柱（如圖）。早期脊椎普遍性骨質疏松，脊椎小關節面模糊以致關節間隙消失。椎體前緣上下角局限性骨質破壞使椎體前緣的凹面變直呈方形椎。由于椎間盤纖維環連同(lintng)椎旁韌帶的廣泛鈣化骨化使脊柱稱為竹節狀脊柱（如圖） ，是強直性脊柱炎的典型且特征性表現

14、。兩側椎小關節關節囊和關節周圍韌帶鈣化形成軌道狀（見后圖）。3，周圍關節改變：髖關節常為受累關節，亦可累及膝關節，多雙側對稱性發病。年齡越小受累及的幾率越大。表現為關節面侵蝕破壞、關節面下囊變及軟骨下骨硬化，關節間隙變窄，骨性強直。累及(lij)第三十四頁，共九十三頁。明德、慎思、博學(bxu)、濟世*脊柱改變： 病變發展到中、晚期可見以下表現：韌帶骨贅(即椎間盤纖維環骨化)形成，甚至呈竹節狀脊柱融合。方形椎。普遍(pbin)骨質疏松。關節突關節的腐蝕、狹窄、骨性強直。椎旁韌帶骨化，以黃韌帶、棘間韌帶和椎間纖維環的骨化最常見，形成軌道征象。脊柱畸形，包括：腰椎和頸椎前凸消失或后凸;胸椎生理性后

15、凸加大，駝背畸形多發生在腰段和下胸段。椎間盤、椎弓和椎體的疲勞性骨折和寰樞椎半脫位。第三十五頁，共九十三頁。明德、慎思、博學(bxu)、濟世*第三十六頁，共九十三頁。明德、慎思(shn s)、博學、濟世*骶髂關節改變：這是診斷本病的主要依據?？梢哉f，骶髂關節正常的X線片幾乎可以排除本病的診斷。 早期骶髂關節的X線片改變比腰椎更具有特點，更容易識別。 一般地說，骶髂關節可有三期改變：早期：關節邊緣模糊，并稍致密(zhm)，關節間隙加寬。中期：關節間隙狹窄，關節邊緣骨質腐蝕與致密增生交錯，呈鋸齒狀。晚期：關節間隙消失，有骨小梁通過，呈骨性融合。第三十七頁，共九十三頁。明德、慎思、博學(bxu)、濟

16、世*侵犯(qnfn)骶髂關節下2/3第三十八頁，共九十三頁。明德、慎思(shn s)、博學、濟世*雙側骶髂關節(gunji)受累及，骨性融合第三十九頁，共九十三頁。明德、慎思、博學(bxu)、濟世*軌道(gudo)征第四十頁，共九十三頁。明德、慎思、博學(bxu)、濟世*椎體前緣(qin yun)上下角凹面變直呈方形椎第四十一頁，共九十三頁。明德、慎思(shn s)、博學、濟世*韌帶鈣化(gihu)骨化形成骨贅第四十二頁，共九十三頁。明德、慎思(shn s)、博學、濟世*第四十三頁，共九十三頁。明德、慎思(shn s)、博學、濟世*異常(ychng)表現有？骶髂關節(gunji)破壞、竹節狀脊

17、柱、方形椎 第四十四頁，共九十三頁。明德(mn d)、慎思、博學、濟世*AS累及(lij)髖關節 髖關節是最常受累的周圍關節，占37.9 ，年紀越小越容易累及。以雙側性病變，對稱性分布，關節間隙變窄及骨贅形成為特征，有時有關節面下囊腫形成。第四十五頁，共九十三頁。明德(mn d)、慎思、博學、濟世* 以雙側性病變，對稱性分布，均勻(jnyn)性關節間隙變窄及骨贅形成為特征，關節面下囊腫形成。第四十六頁，共九十三頁。明德、慎思、博學(bxu)、濟世*雙側骶髂關節與髖關節晚期纖維(xinwi)性融合第四十七頁，共九十三頁。明德(mn d)、慎思、博學、濟世*【CT表現】 了解主要行骶髂關節掃描，可

18、清晰顯示關節面侵蝕破壞，并能早期發現(fxin)病灶。 【MRI表現】 了解能直接顯示軟骨破壞、滑膜增厚和關節積液，關節間隙血管翳為長T1長T2信號，明顯強化。多用于平片和CT不能明確診斷時。第四十八頁，共九十三頁。明德(mn d)、慎思、博學、濟世*第四十九頁，共九十三頁。明德(mn d)、慎思、博學、濟世*骶髂關節受累，脊柱(jzh)呈竹節狀改變CT更能顯示關節面的骨質破壞第五十頁，共九十三頁。明德(mn d)、慎思、博學、濟世*臨床表現:青少年，男性 間歇性下腰部疼痛，晨起腰部僵硬明顯HLA-B27陽性； X線表現：對稱性雙側骶髂關節下2/3方形椎竹節狀或軌道狀【鑒別診斷】1、類風濕性關

19、節炎：見上節課內容。2、腰椎(yozhu)退行性病變：年齡偏大，腰椎(yozhu)及小關節突骨質增生，椎間隙變窄?！続S診斷(zhndun)要點】 第五十一頁，共九十三頁。簡述類風濕性關節炎與強制性脊柱炎的鑒別？（請分別(fnbi)從年齡、性別、好發部位、臨床表現、實驗室檢查、影像學表現） 明德、慎思(shn s)、博學、濟世*課后作業(zuy)第五十二頁，共九十三頁。明德、慎思、博學(bxu)、濟世*鑒 別鑒別要點 類風濕性關節炎 強直性脊柱炎好發年齡好發性別好發部位典型臨床癥狀實驗室指標典型X線表現其他第五十三頁，共九十三頁。第五十四頁，共九十三頁。骨肌關節(gunji)退行性骨關節病 P

20、300 第五十五頁，共九十三頁。也稱骨性關節炎，增生性或肥大性關節炎。病理改變：（1）主要是以關節軟骨退變、軟骨內水含量減少、表層侵蝕或磨損(m sn) 軟骨變薄、剝脫，（2）游離于關節腔內，可見關節內游離體，（3）關節面骨皮質暴露，邊緣不規則，骨皮質硬化，關節邊緣新骨形成 。（4）關節滑液通過關節軟骨缺損區，進入骨松質內，引起關節面下囊變。 （5）關節間隙變窄是早期最常見的早期征象。P301 【疾病(jbng)概要】 第五十六頁，共九十三頁。第五十七頁，共九十三頁。 【臨床表現】 本病分原發性和繼發性， 以原發性最常見，多由慢性創傷、長期不斷的承重(chngzhng)或牽拉所致。 多見于40

21、歲以上，髖、膝關節、脊柱明顯 。 關節活動障礙，晨起或久坐起立時明顯，活動后消失，關節疼痛，和關節絞鎖。 但臨床癥狀往往與X線表現嚴重程度不一致； 繼發性者為任何原因引起的關節軟骨破壞所致。第五十八頁，共九十三頁。 【影像學表現】X線表現 軟骨下骨質硬化，關節間隙變窄，早期征象骨性關節面下囊變，關節邊緣(binyun)骨贅 形成，關節腔內游離體。 第五十九頁，共九十三頁。關節(gunji)邊緣骨贅、關節(gunji)面硬化第六十頁，共九十三頁。邊緣(binyun)骨贅關節腔內游離體第六十一頁，共九十三頁。關節(gunji)間隙變窄，骨性關節面囊變第六十二頁，共九十三頁。關節(gunji)邊緣骨

22、贅游離第六十三頁，共九十三頁。第六十四頁，共九十三頁。關節(gunji)腔內游離體關節面下囊變第六十五頁，共九十三頁。脊椎(j zhu)退行性病變 p328 【影像學表現】X線表現 生理(shngl)曲度變直椎間隙變窄椎體緣骨質增生小關節硬化 第六十六頁，共九十三頁。頸椎(jngzhu)退變第六十七頁，共九十三頁。第六十八頁，共九十三頁。第六十九頁，共九十三頁。第七十頁，共九十三頁。 【影像學表現】CT 表現檢查復雜(fz)關節（如脊柱、髕股關節）顯示病變較好 MRI:唯一能顯示關節軟骨的影像學檢查方法。 可清晰顯示關節軟骨(軟骨腫脹、軟骨內囊變、局部纖維化及軟骨變薄剝脫）。第七十一頁，共九十

23、三頁。小關節(gunji)第七十二頁，共九十三頁。椎弓小關節(gunji)退行性關節(gunji)病 (復雜關節)第七十三頁，共九十三頁。診斷要點：中老年患者關節間隙(jin x)變窄關節面硬化骨贅形成關節面下囊變關節內游離體 即可診斷本病。第七十四頁，共九十三頁。第七十五頁，共九十三頁。【病因】 為嘌呤代謝障礙而導致尿酸過多蓄積，沉著于骨、關節囊、皮下組織、肌腱與滑膜組織引起的炎癥性反應。 絕大部分為原發性的，中年+男性多見， 急性期痛風性關節炎尿酸鹽結晶沉積于關節軟骨、軟骨下骨質、關節周圍結構和腎臟。 尿酸鹽結晶沉積及周圍組織纖維化形成痛風結節?！救鐖D】 關節病變表現為：軟骨變性、滑膜增生

24、、邊緣性骨侵蝕，關節強直(qingzh)罕見。 痛風(tn fn) P301第七十六頁，共九十三頁。 【臨床表現】 1、無癥狀期： 僅表現為高尿酸血癥，可持續10年；部分患者(hunzh)有尿路結石 2，急性痛風性關節炎期： 早期多侵犯單關節，以第一跖趾關節多見，占（1/2），一般數日至2周癥狀緩解，關節炎逐漸消退，皮膚紅腫逐漸恢復正常（緩解和發作交替出現）； 3，慢性痛風性關節炎期： 炎癥不能完全消退，關節畸形僵硬。 第七十七頁，共九十三頁?！綳線表現(bioxin)】 1、發病前5-10年內，可無任何X線表現。 2、早期表現為關節周圍軟組織腫脹， 3、以后關節周圍軟組織出現結節狀鈣化或鈣化

25、的痛風石，骨皮質出現硬化或多處波浪狀凹陷，并逐漸增多， 4、鄰近關節端的骨皮質不規則侵蝕破壞呈穿鑿狀骨質缺損，邊緣銳利，周圍無硬化。 關節間隙不變窄為其特征性表現。 5、多開始于第一跖趾關節處?！緩土暋?6、晚期嚴重病例關節間隙變窄，甚至纖維性或骨性強直和關節半脫位。第七十八頁，共九十三頁。關節周圍(zhuwi)軟組織腫脹軟組織出現結節(ji ji)狀鈣化或鈣化的痛風石第七十九頁，共九十三頁。關節(gunji)面穿鑿狀骨質缺損第八十頁，共九十三頁。診斷要點：1、第一跖趾關節2、關節周圍軟組織非對稱性腫脹3、痛風(tn fn)石4、鄰近骨皮質穿鑿狀骨質破壞5、臨床血尿酸增高、關節劇痛、關節畸形 第八十一頁，共九十三頁。附加： 痛風飲食 不能吃海鮮（大魚大蝦再見），不能喝啤酒（白酒也不能）， 不能吃豆制品（豆腐豆漿油條豆芽(du y)good bye），不能吃酸性食物（含磷高的都算），不能吃發物（魔芋，鴨子），不能吃動物內臟（什么雞胸，雞心，脾，毛肚都是）不能喝肉湯（嘌呤極高），不能吃菌類（什么金針菇，猴頭菇，干巴菌，香菌）不能吃過多白肉（豬雞鴨魚），不能吃過于油膩的東西