1、極低和超低出生體重兒的管理近年早產兒管理已成為新生兒病房的重要問題，早產兒的存活率和生存質量日益受到關注,尤其是胎齡32周或出生體重1500克的小早產兒病死率仍然較高，臨床處理仍存在較多問題，本文討論極低和超低出生體重兒的一些主要臨床問題及管理。一、保暖出生后即予保暖，產房溫度應保持2628oC,濕度5060,出生后迅速將全身擦干，放在預熱棉毯中，盡量不讓患兒裸露，立即放在預熱的暖箱中.維持恒定的適中溫度對早產兒非常重要，早產兒適中溫度根據不同出生體重和日齡在3335oC左右，暖箱相對濕度7080，對超低出生體重兒濕度要8090%.為保持暖箱溫度恒定,各種操作盡量在暖箱中進行，如須暫時離開暖箱

2、亦應保暖。二、呼吸管理1、頭罩或鼻導管吸氧：吸室內空氣時血氧飽和度低于85者，應給予吸氧,一般用頭罩吸氧，應盡可能采用有空氧混合的頭罩氣源，總流量為46L/min,根據SpO2或血氣檢測調整吸氧濃度，對日齡較大者可用鼻導管吸氧，氧流量0。51.0L/分。要嚴格控制吸入氧濃度，監測血氧飽和度，一般將SpO2維持在90%左右即可，不宜高于95。2、持續氣道正壓呼吸:對輕癥或早期NRDS、濕肺、呼吸暫停、感染性肺炎等病例可使用鼻塞持續氣道正壓呼吸（CPAP），CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓,有助于萎陷的肺泡重新張開，壓力以35cmH2O為宜，吸入氧濃度盡可能低一些，及時使用CPAP可減少機械通氣的

3、使用。3、機械通氣：如用CPAP后病情仍繼續加重、PaCO2升高、PaO2下降，則改用機械通氣，一般先用常頻通氣，根據病情和血氣分析調節呼吸機參數。如常頻通氣效果不理想,可改用高頻通氣.4、應用肺表面活性物質:對診斷或疑診NRDS者應給肺表面活性物質（PS）治療，要早期給藥，一旦出現呼吸困難、呻吟，即可給藥，不要等到X線出現典型NRDS改變.劑量每次100mg/kg左右，按需給藥，如吸入氧濃度0.4或平均氣道壓0。78 kPa (8 cmH2O），可重復給藥，間隔時間約1012小時，有些病例需給2-3次.PS有2種劑型,干粉劑和混懸劑，均須冷凍保存，干粉劑用前加生理鹽水搖勻，混懸劑用前解凍搖勻

4、，可放在暖箱中預熱.用PS前先給患兒清理呼吸道，然后將PS經氣管插管注入肺內。預防用藥：對胎齡小于28周,出生體重小于1000克的早產兒，出生時即可給PS預防，在復蘇后經氣管插管給藥，給一次，劑量100mg/kg.5、呼吸暫停的防治:(1）加強監護：包括儀器監護、醫師護士的密切觀察.將患兒頭部放在中線位置，頸部姿勢自然，以減少上呼吸道梗阻。(2)刺激呼吸:發生呼吸暫停時予托背、彈足底，出現青紫需氣囊給氧。（3）藥物治療:氨茶堿：負荷量46mg/kg，靜脈滴注,12小時后給維持量每次1。5mg/kg,每天23次，保持血濃度在5-15ug/ml。氨茶堿缺點是半衰期短需多次給藥,副作用較多,有煩躁、

5、心動過速、驚厥、胃腸道出血、喂養不耐受、尿量過多、脫水及高血糖等。枸櫞酸咖啡因:半衰期較長,不良反應較少，脂溶性高，透過血腦屏障快。負荷量20mg/kg（相當于咖啡因10mg/kg)，24小時后給維持量5mg/kg，每天1次，靜脈滴注,使血藥濃度維持在1020ug/ml。國內制劑為苯甲酸鈉咖啡因，可與膽紅素競爭白蛋白，有黃疸時慎用.納絡酮：主要用于母親分娩時用過麻醉劑如度冷丁者（吸毒者禁用)，劑量0。1mg/kg，靜脈滴注，必要時46小時再用。（4）其他治療：頻發的阻塞性或混合性呼吸暫停，可使用鼻塞CPAP.如呼吸暫停仍頻繁發生者需用機械通氣，呼吸機參數一般不需要很高。繼發性呼吸暫停者，應積極

6、治療原發病。6、支氣管肺發育不良（BPD）的防治:應采取綜合治療。（1）呼吸支持:BPD患兒對呼吸機和吸氧產生依賴,要以盡可能低的氣道壓力和氧濃度，維持血氣指標基本正常，爭取盡早撤離呼吸機。（2）限制液體量：BPD的發生與液體量過多、肺水腫有關，應限制液體入量，并使用利尿劑,但利尿劑易引起電解質紊亂,劑量宜小，速尿每次0.5mg/kg。(3）糖皮質激素：激素具有抗炎作用,但副作用較多,不宜常規使用激素預防BPD。對嚴重病例可適當使用，以氣道局部噴霧給藥為宜。(4）抗感染：BPD患兒常并發肺部感染，而感染可促使BPD的發生和發展，抗感染治療非常重要，多做痰培養，根據藥敏結果選用抗生素。（5）營養

7、支持:給足夠的熱量，補充微量元素和維生素。三、早產兒腦損傷的防治1、顱內出血:維持血壓穩定和血氣正常,保持體溫正常，避免液體輸入過多過快、滲透壓過高,減少操作和移動、保持安靜。生后常規用VitK1 1mg靜脈滴注，給1次。影像學檢查是診斷早產兒顱內出血的重要手段，為能早期診斷早期治療,對出生體重1500克者在生后第3天可進行床旁頭顱B超檢查，生后第7天和30天隨訪B超，以后還要定期隨訪,必要時行頭顱CT檢查。2、腦室周圍白質軟化（PVL）：PVL與早產、缺氧缺血、機械通氣、低PaCO2、低血壓、感染等因素有關，多發生在極低或超低出生體重兒。臨床癥狀不多，可表現為抑制、反應淡漠、肌張力低下,嚴重

8、者發生腦癱。對出生體重1500克者在生后第3天可進行床旁頭顱B超檢查，以后定期隨訪，必要時行頭顱CT或MR檢查。PVL尚無有效的治療方法，重在預防。對已發生的早產兒PVL，應定期隨訪頭顱B超和神經行為測定，強調在新生兒期開始康復治療,減少后遺癥。四、保持血糖穩定1、低血糖癥：不論胎齡和出生體重,凡血糖低于2。2 mmol /L （40mg/dl）,為低血糖癥，早產兒出生后應常規血糖監測，每天34次，直到血糖穩定.防治：(1）早期喂養：對可能發生低血糖癥者生后1小時即開始喂10葡萄糖，生后23小時開始喂奶。（2）靜脈滴注葡萄糖:血糖低于2。2 mmol /L （40mg/dl)不論有無癥狀，應給

9、10葡萄糖68mg/kg。min靜脈滴注，如血糖低于1.6mmol/L (30mg/dl）應給10%葡萄糖810mg/kg。min靜脈滴注，維持血糖在正常范圍。對反復發生或頑固性低血糖癥,應進行病因治療。2、高血糖癥:血糖超過7mmol/L(125mg/dl）為高血糖癥,主要病因有靜脈給葡萄糖濃度過高、速度過快;應激性高血糖癥；藥物性高血糖癥。高血糖患兒可出現尿糖和滲透性利尿，甚至發生脫水,為高滲性脫水，出現煩躁不安，而脫水體征不明顯.防治：（1）監測血糖：出生數天要監測血糖，根據血糖水平調整葡萄糖輸注量和速度。（2）控制葡萄糖滴入速度：稀釋藥物用5%葡萄糖。(3)使用胰島素:如血糖持續超過1

10、5 mmol/L(270mg/dl)可應用胰島素，開始劑量每小時0.1u/kg，靜脈滴注維持,密切隨訪血糖,根據血糖結果調節劑量。五、保持液體平衡第1天液體需要量50-60ml/kg,以后每天增加15ml/kg，直至最大150ml/kg。如患兒體重每天減輕超過25%或任何時候體重減輕超過10 15 ，尿量少于0。5ml/kg。h超過8小時,需增加液體量.六、營養支持1、營養需求：（1）能量攝入:開始30 Kcal/（kg.d），以后每天增加10 Kcal/（kg。d），直至100120 Kcal/（kg。d）。(2)脂肪、糖、蛋白質需要量按比例分配。（3）其它：同時補充維生素、微量元素等。2、

11、喂養方法和途徑：（1）經口喂養：是最好的營養途徑,適用于吸吮、吞咽功能較好的早產兒.（2）胃管喂養：適用于吸吮、吞咽功能不協調的小早產兒，包括間隙胃管法和持續胃管法。3、乳類選擇:母乳對早產兒的免疫、營養和生理方面都更為有利,但對極低和超低出生體重兒，喂未強化人乳生長速率緩慢，需補充母乳強化劑。對無法母乳喂養者，可選用早產兒配方乳。4、腸道外營養:對較小的早產兒，腸道內喂養耐受性較差，要同時輔以腸道外喂養.脂肪和氨基酸用量，從每天0。5g/kg開始，每天增加0。5g/kg，一般最大劑量每天2-3 g/kg。七、防治感染早產兒感染應以預防為主，要嚴格遵守消毒隔離制度,盡可能減少接觸患兒,必須認真

12、洗手，減少侵襲性操作。懷疑感染者應做血培養、C反應蛋白、血常規、血氣分析、尿培養、胸片等檢查。對發生感染者要盡可能獲得細菌學資料,根據病原特點和藥敏結果選用抗生素。八、動脈導管開放（PDA）的治療常用消炎痛，日齡0-7天者首劑0.2mg/kg，第2、3劑0。1mg/kg，每劑間隔1224小時,大于7天者三次劑量均為0。2mg/kg，一般靜脈滴注，也可栓劑灌腸，日齡小于7天者療效較好,消炎痛不良反應有腎功能損害、尿量減少、出血傾向、血鈉降低、血鉀升高，停藥后可恢復.也可用布洛芬治療,首劑10mg/kg,第2、3劑每次5mg/kg，每劑間隔時間24小時,靜脈滴注，布洛芬對腎臟的副作用較消炎痛少.若

13、藥物不能關閉動脈導管，并嚴重影響心肺功能時,應行手術結扎。十、早產兒貧血的防治盡量減少醫源性失血，也可使用重組促紅細胞生成素（EPO）,每次250 IU/kg,每周3次，皮下注射或靜脈滴注，療程46周，但EPO僅減少輸血次數,不能避免輸血。同時給維生素E 10mg/d，分2次口服，1周后給鐵劑，先用2mg元素鐵/kg。d，分2次口服，每周增加2mg/kg.d,至6mg/kg。d維持。如血紅蛋白低于80g/L，并出現以下情況者需輸血：胎齡小于30周、安靜時呼吸增快50次/分、心率加快160次/分、進食易疲勞、每日體重增加25克、血乳酸1。8mmol/L。輸血量每次1015ml/kg。十一、早產兒

14、黃疸的治療早產兒膽紅素代謝能力差,血腦屏障未成熟、血清白蛋白低,常伴有缺氧、酸中毒、感染等，易使游離膽紅素通過血腦屏障,發生膽紅素腦病。應根據不同胎齡和出生體重、不同日齡所達到的總膽紅素值，決定治療方法，選擇光療或換血療法。十二、早產兒視網膜病（ROP）的防治近年ROP發生率明顯增加,加強ROP的早期診斷及防治非常重要.要積極治療早產兒各種合并癥，減少對氧的需要,嚴格控制吸入氧濃度和持續時間,經皮血氧飽和度不宜超過95，避免血氧分壓波動過大。ROP早期診斷的關鍵在于開展篩查，篩查指征:（1）出生體重1500克或胎齡32周，不論是否吸過氧，（2）出生體重1501-2000克或胎齡3234周，吸過

15、氧或發生嚴重合并癥者。篩查時機：生后第3-4周開始.方法：用間接眼底鏡或眼底數碼相機檢查眼底.隨訪及處理：如首次檢查未發現ROP病變,需隔周查1次，直到矯正胎齡42周。如發現I或II期ROP病變，需每周查1次，隨時跟蹤ROP進展情況,如發現閾值前病變，需每周查23次，如發現III期閾值病變，應在72小時內行激光或冷凝治療，如發現IV期病變需行鞏膜環扎手術.十三、聽力篩查早產兒易發生許多并發癥,如缺氧、黃疸、酸中毒、低碳酸血癥、感染等，需機械通氣、長時間在NICU監護治療，這些因素可促使發生聽力障礙，因此，對早產兒應常規應用耳聲發射進行聽力篩查，生后3天、30天各查1次,如篩查未通過,需做腦干誘發電位檢查.十四、積極護理對小早產兒需進行特別護理，專人負責,應特別注意下列情況:1、環境舒適:燈光柔和，一般在保暖箱上蓋深顏色的小被單，減少光線刺激，同時要減少噪音.2、減少不良刺激:盡量減少不必要的操作，必須的操作盡量集中在一起進行。3、消毒隔離：嚴格消毒各種儀器,