1、PAGE 17PAGE 10三明市市級政府投資項目代建建單位名名錄申請請表單位名稱稱： 填表日期期： 年年 月 日三明市建建設局制制填 表 說 明明一、本表表用于三三明市市市級政府府投資項項目代建建單位名名錄申請請。二、本表表應使用用鋼筆或或毛筆填填寫，或或使用計計算機打打印，字字跡要工工整，不不得涂改改。三、本表表數字均均使用阿阿拉伯數數字，除除萬元、保留留一位小小數外，其余均均為整數數。四、本表表在填寫寫時如需需加頁，一律使使用A44（21102977mm）型紙。五、本表表需附有有關附件件材料。附件材材料按“法人營營業執照照、省政政府批文文、現有有資質證證書正副副本、單單位法定定代表人人、

2、技術術負責人人及其他他工程技技術、工工程管理理、經濟濟管理人人員資料料、誠信信記錄一一覽表、納稅證證明、財財務會計計報表、組織機機構設置置情況、企業管管理體系系及技術術、檔案案等管理理制度及及其他資資料”的順序序裝訂。一、三明明市市級級政府投投資項目目代建單單位名錄錄審核表表單 位名 稱企業資質質類別資質等級級（主項）單位詳細細地址聯系電話話法定代表表人姓名名聯系電話話身份證號號碼技術負責責人姓名名聯系電話話身份證號號碼法定代表表人聲明明：本單位申申請入選選代建單單位名錄錄的申報報資料內內容屬實實，已經經本人審審核，如如有虛假假瞞報，愿承擔擔相應的的法律責責任。 法定定代表人人（簽名名）： 單

3、 位位 公 章：年 月月 日日初審意見見： 年 月月 日日公示舉報報情況： 年 月月 日日審核意見見： 公 章： 年 月 日二、單 位 基基 本 情 況況 表單位名稱稱單位注冊冊地址郵政編碼碼單位詳細細地址郵政編碼碼營業執照照注冊號號單位經濟濟類型成立時間間 年 月 日日聯系電話話傳 真單位網址址電子郵箱箱法定代表表人職稱（執業資資格）聯系電話話技術負責責人職稱（執業資資格）聯系電話話從業許可基本情況資質資格格類別專業資質等級級批準時間間資質證書書編號工程咨詢詢工程設計計工程監理理招標代理理工程造價價咨詢施工總承承包房地產開開發參加代建建工程技術術人員職稱情情況有職稱人人員 人其中中級級（或具

4、具備注冊冊執業資資格） 人人高級（或或具備注注冊執業業資格） 人人中級會計計師（或或注冊會會計師、中級經經濟師） 人人 房地產估估價師 人造價工程程師 人注冊咨詢詢工程師師（投資資） 人注冊監理理工程師師 人一級注冊冊建造師師 人人其他具有有執業資資格人員員 人總數 人人單位財務務生產經經營狀況況注冊資本本 萬萬元資產總額額 萬元固定資產產 萬萬元流動資產產 萬元固定資產產年折舊額額 萬萬元負債總額額 萬元凈資產萬元凈資產收收益率企業上兩兩年度繳繳納的營營業稅 萬萬元企業上兩兩年度繳繳納的所所得稅 萬萬元注：1、單位經經濟類型型按工商商營業執執照內容容填寫；2、填報報數據以以單位最最新年度度統

5、計及及財務報報表為準準；3、本表表所有數數據不得得有空項項，如無無內容填填寫應在在該項填填空處用用“無”表示。三、單位位技術負負責人情情況表姓名性別出生年月月 相片片職務職稱最高學歷歷何時/何何院校/何專業業畢業注冊執業業資格名稱稱注冊證書編號從業年限工作 簡歷由何年、月至何何年、月月在何單位位、從事事何工作作、任何何職 本人人簽字： 年 月 日四、參加加代建工工作工程程技術、管理和和經濟管管理人員員名單序號姓 名身份證號號碼學歷畢業時間間/專業職稱備注注：本表表可復制制加頁，備注欄欄填是否否同時有有執業資資格。五、單位位注冊執執業資格格人員名名單序號姓 名身份證號號碼注冊執業業資格名稱稱注冊證書書編號從業年限注：本表表可復制制加