1、新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第1頁幾個重 要概 念 菌血癥 敗血癥 膿毒血癥精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第2頁菌血癥：廣義上，血液中存在活菌，不論數量、繁殖、產生毒素及致病狀態怎樣。狹義上，細菌在血液中短暫出現，但無毒血癥狀。敗血癥：是指病原菌侵入血液循環，并在血液中生長繁殖，引發毒血癥狀急性全身性感染。普通以急性起病，寒戰高熱，白細胞顯著增多等嚴重毒血癥狀為主要臨床表現。膿毒血癥：為敗血癥情形之一，強調化膿性病灶出現。3精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第3頁菌血癥 敗血癥 膿毒敗血癥 感染性休克 多器官功效障礙綜合征(MODS)輕嚴重危

2、及生命幾乎不可逆轉精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第4頁菌血癥5精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第5頁6菌血癥多是細菌由局部病灶入血，全身無中毒癥狀，但血液中可查到細菌。是指外界細菌經由體表入口或是感染入口進入血液系統后，在人體血液內繁殖并隨血流在全身播散，后果是很嚴重。普通來說，導尿管或者是體表手術造口輕易造成發生菌血癥。出現菌血癥患者往往發生急性多個器官轉移性感染，并出現各種急性感染癥狀。主要發生在炎癥早期階段，肝、脾和骨髓巨噬細胞可組成防線，以去除細菌。精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第6頁一、病因感染口腔組織外科手術或常規牙科操作感染下尿路插管膿腫切開和引流內置器細菌

3、生長尤其是靜脈注射和心內導管精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第7頁經典革蘭氏陰性菌血癥是間歇性和機會性，即使這種菌血癥可能不影響健康人，但對免疫受損并伴有重病患者，則可產生嚴重后果。感染初發部位通常在肺部，泌尿生殖道，胃腸道或軟組織，尤其是有心臟瓣膜病，人工心臟瓣膜或其它血管內假體患者牙科手術后。慢性病和免疫受損患者發生革蘭氏陰性菌血癥較常見，但這些患者血流也被需氧菌，厭氧菌和真菌感染。擬桿菌可并發腹部和盆腔感染，尤其是當女性生殖道被感染時更易發生這種并發癥。靜脈吸毒者，葡萄球菌性菌血癥常見，葡萄球菌也是可累及三尖瓣革蘭氏陽性菌性心內膜炎主要致病菌。8精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥

4、.第8頁臨床表現1.驟起高熱，可到40-41，或低溫，起病急，病情重，發展快速；2. 頭痛，頭暈，惡心，嘔吐，可有意識障礙；3.心率加緊、脈搏細速，呼吸急促或困難；4.肝脾可腫大，重者可黃疸，皮下出血斑等。除非患者處于有連續性或高水平菌血癥危險性，經典短暫而低水平菌血癥是無癥狀。經典表現為全身性感染體征，包含呼吸急促，寒戰，體溫上升和胃腸道癥狀。精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第9頁檢驗應從全部感染部位，包含感染體腔、關節間隙、軟組織和病損皮膚獲取膿液或體液作革蘭氏染色和培養。血液培養應包含需氧菌和厭氧菌培養，應間隔1小時作2次血培養，每次應從不一樣部位靜脈切開取血。2次血培養用于菌血癥

5、早期診療已足夠，但陰性染色或培養結果不能排除菌血癥，尤其是以前已接收過抗生素患者，更不能排除菌血癥。另外，還可對痰液,導管插入部位和傷口標本進行培養。精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第10頁診療符合檢驗項客觀指標中2項或2項以上者可認為是以前稱謂敗血性綜合征即現在系統性炎癥應答綜合征：體溫38或90次/分鐘；呼吸率20次/分鐘或動脈二氧化碳分壓（PaCO2）1/l或10%，經典白細胞計數是起初降至l，然后在26小時升至15000/l，而且未成熟型顯著增加。 精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第11頁治療外科手術或內置性靜脈插管或導尿管相關性短暫菌血癥常不易測知，普通無須治療。但若患者

6、有瓣膜性心臟病，血管內假體或接收免疫抑制劑，則應預防性應用抗生素以預防發生心內膜炎。較為嚴重菌血癥預后取決于兩個決定原因：首先取決于快速而徹底查明感染源；第二是取決于原有疾病及其伴隨功效障礙等情況。創傷性內置物，尤其是靜脈內和尿路內插管應快速去除。在獲取革蘭氏染色和細菌培養等化驗標本后，應馬上按經驗給予抗生素治療。一些病例（如內臟破裂，子宮肌層炎伴膿腫，腸或膽囊壞疽）必須手術治療，大膿腫必須切開引流，壞死組織應去除。因肺，膽道或尿路感染而使菌血癥連續不退者，若無梗阻及膿腫形成，普通用抗生素治療通常可獲成功。若為多器官衰竭，常發覺有各種細菌（多菌種性菌血癥）則預后不佳。延誤抗生素治療或外科治療者

7、，死亡率顯著增加。精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第12頁敗血癥13精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第13頁敗血癥常見致病菌（1） 革蘭陽性球菌 （1）葡萄球菌：金葡菌：最常見致病菌 表葡菌：常見致病菌之一 （2）鏈球菌： 肺炎鏈球菌 溶血性鏈球菌 （3）腸球菌： 占院內感染敗血癥10% 14精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第14頁敗血癥常見致病菌（2） 革蘭陰性細菌 大腸埃希菌：最常見致病菌 銅綠假單胞菌：院內感染常見致病菌 肺炎桿菌 變形桿菌屬：主要為奇異變形桿菌 腸桿菌屬：產氣桿菌 其它：不動桿菌、產堿桿菌、沙雷桿菌屬精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第15頁敗血癥

8、常見致病菌（3） 厭氧菌： 脆弱類桿菌：最常見 梭狀芽胞桿菌 消化球菌和消化鏈球菌 產氣莢膜桿菌 精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第16頁敗血癥常見致病菌（4） 真菌 （1）白色念珠菌：最常見 （2）毛霉菌 （3）曲霉菌 精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第17頁病原學： 一個概念 復數菌敗血癥是指臨床上同一血培養標本或72小時內從同一病人不一樣血培養標本檢測到2個或2個以上致病菌。 精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第18頁致病菌變遷 革蘭陽性球菌有所下降，革蘭陰性菌逐年上升。革蘭陽性球菌中金葡菌已取代肺炎鏈球菌而占主導地位。厭氧菌、真菌敗血癥發生率逐步增多。復數菌、耐藥菌、條

9、件致病菌敗血癥發生率逐步增多。 精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第19頁三、發病機制 與細菌數量、毒力、人體免疫防御功效相關。精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第20頁1 病原菌致病力 細菌毒力和數量： 金葡菌酶、外毒素 肺炎鏈球菌莢膜、毒素、酶 革蘭陰性桿菌內毒素、細胞因子、炎癥介質 精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第21頁細菌性原因1. G+(以金葡菌為例)：能產生許多酶和毒素 血漿凝固酶: 抗吞噬，使其免于抗生素作用。 脂酶: 增強細菌在脂肪組織中生存。 透明質酸酶: 降解細胞外基質，有利于擴散。 溶血素: 破壞細胞膜，造成溶血。 表皮剝脫毒素: 皮膚損害。腸毒素。精選新

10、版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第22頁細菌性原因2. G(以大腸桿菌為例): 釋放內毒素 發燒 血管內皮損傷 激活補體、激肽、纖溶和凝血四大系統 誘生TNF-a和IL-1，造成休克精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第23頁小兒金葡菌性燙傷樣皮膚綜合征德國發覺致命類似腸出血性大腸桿菌 ，在三周時間內，已經造成多例感染，14人死亡。精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第24頁2 人體防御功效： 各種原因所致機體防御免疫功效缺點是敗血癥最主要誘因。如： 中性粒細胞降低、缺乏 。 腎上腺皮質激素、廣譜抗生素、放療、細胞毒類藥品、大手術。 各種導管插管 。 嚴重原發疾病：肝硬化、糖尿病、尿毒癥等

11、精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第25頁發病部位和過程：原發病灶 敗血癥 遷徙病灶皮膚化膿性感染：皮膚炎癥；燒傷病人內臟感染性病灶：膽道、腸道、泌尿生殖道等其它：開放性傷口，中耳炎、牙齦炎等精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第26頁原發感染灶 皮膚化膿性感染：如毛囊炎、癤、癰、膿腫等 。 內臟感染性病灶：如膽道、腸道、泌尿生殖系統感染。 其它：開放性損傷、化膿性中耳炎、鼻竇炎、牙齦膿腫、肺炎、化膿性漿膜腔感染等。精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第27頁病理改變 1 毛細血管內皮損傷造成皮膚粘膜瘀點、皮疹。 2 單核吞噬細胞增生活躍：肝脾腫大。 3 內臟實質器官細胞腫脹、變性、壞

12、死。 4 遷徙性病灶。 精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第28頁四、臨床表現主要臨床表現 ： 1 原發感染灶 2 毒血癥癥狀 3 皮疹 4 關節癥狀 5 肝脾腫大 6 遷徙性病灶 精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第29頁1.毒血癥癥狀1).突起畏寒、高熱，常有寒戰，呈弛張熱或 稽留熱型 2).全身肌肉酸痛或臥床不起，常有消化道癥狀 3).頭痛、譫妄、昏睡甚至昏迷等神經癥狀 . 4). 心動過速和呼吸急促. 5).重癥患者可出現ARDS，休克甚至中毒性腦病 6).新生兒、年老體弱以及有基礎病者常無發燒， 甚至低體溫精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第30頁2.皮膚損害1). 出血

13、點最常見，全身均可分布，甚至 可至足底及甲床。 2). 蕁麻疹, 猩紅熱樣皮疹及膿皰疹也可發生.精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第31頁3.關節癥狀主要表現為關節炎，關節腫痛 及關節腔積液。精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第32頁4.肝、脾腫大普通輕度腫大，并發中毒性肝炎 或肝膿腫時可較顯著。精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第33頁5.遷徙病灶1). 細菌性栓子隨血流播散所致，全部 器官均可累及。 2). 以金葡菌及厭氧菌敗血癥常見精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第34頁6.原發病灶1).大多數敗血癥有原發灶，病原菌隨原發 部位不一樣而不一樣； 2).確定原發灶對選取抗

14、生素含有主要意義。精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第35頁不一樣致病菌敗血癥特點：1. Gram positive(G+)2. Gram negative(G ) 3. 厭O2菌 4. 真菌 精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第36頁1 革蘭陽性球菌敗血癥與革蘭陰性桿菌敗血癥臨床特點 判別關鍵點 革蘭陽性球菌敗血癥（以金葡菌敗血癥為代表） 革蘭陰性桿菌敗血癥（以大腸桿菌敗血癥為代表） 年紀、性別 青壯年，男性 老年，女性 既往健康情況 體健 有基礎疾病，故院內感染者較多 原發病灶 皮膚感染泌尿生殖道、膽道、腸道感染等 既往史及發病前手術史 擠壓瘡癤、創傷、切開未成熟膿腫等 腹部手術、

15、尿路手術（包含導尿）等 精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第37頁判別關鍵點 革蘭陽性球菌敗血癥革蘭陰性桿菌敗血癥臨床表現 寒戰高熱，雙峰熱少見皮疹關節炎遷徙性病灶感染性休克少見 雙峰熱、相對緩脈較多見，可出現體溫不升早期出現休克，嚴重者可出現DIC和多器官功效衰竭遷徙性病灶少見白細胞 鱟(hou)試驗 升高陰性 可正常、升高、降低，中性升高陽性 治療 苯唑西啉、頭孢唑啉、氯唑西啉聯合氨基糖苷類去甲萬古霉素、萬古霉素 2、3頭孢菌素、哌拉西啉聯合氨基糖苷類精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第38頁病例摘要：男性，40歲，頸部患“癤”，紅、腫、熱、痛，10天后局部紅腫發展至手掌大，體溫3

16、8，局部手術切開引流。當晚即惡寒、高熱、頭痛，次日體檢發覺病人輕度黃疸，肝脾腫大，體溫39.5，WBC計數21.0109/L。精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第39頁 2 厭氧菌敗血癥臨床特點 其臨床表現含有以下特點： 高膽紅素血癥 易并發血栓性靜脈炎和遷徙性膿腫或感染 局部或遷徙性病灶有氣體形成，其分泌物有 特殊腐臭氣味 可引發較嚴重溶血性貧血，并可伴發腎衰 嬰幼兒發生率高 精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第40頁3 真菌性敗血癥臨床特點 多為院內感染，常發生于有嚴重基礎疾病、免疫功效低下或長久接收腎上腺皮質激素、廣譜抗生素、化療等患者 大多發生在嚴重疾病后期，病情進展遲緩，其毒

17、血癥狀輕，往往被原發病掩蓋，所以免疫缺點者在應用足量抗生素后感染未被控制應考慮本病可能 精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第41頁并發癥*腎功效衰竭：腎灌注降低、腎功效受損*呼吸衰竭：ARDS常見原因*凝血障礙：血小板降低、LPS作用*其它：中毒性心肌病變、肝腦等器官病變精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第42頁五、試驗室檢驗紙片法藥敏試驗試管稀釋法精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第43頁試驗室檢驗(1)1 血常規 白細胞總數增多，普通在1030109/L，中性升高，嚴重者可出現核左移及中毒顆粒； 機體反應差者及少數革蘭陰性桿菌敗血癥白細胞可正常或降低，但中性增高。精選新版小講課

18、菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第44頁試驗室檢驗(2)2 病原學檢驗：確診依據 血培養：最主要 骨髓培養：陽性率較血培養高 厭氧菌敗血癥作厭氧培養 真菌敗血癥作真菌培養 L-型細菌敗血癥作高滲鹽水培養精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第45頁血培養關鍵點：使用抗生素以前； 在寒戰、高熱時抽血； 屢次抽血，嬰幼兒5ml/次，成人10ml/次藥敏試驗。精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第46頁試驗室檢驗(3)3 內毒素檢測：鱟溶解物試驗檢測革蘭陰性桿菌內毒素，有利于革蘭陰性桿菌敗血癥診療，但不能判別為何種病原菌。 精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第47頁七、診療精選新版小講課菌血癥敗血癥及

19、膿毒血癥.第48頁疑診： 急性發燒，白細胞及中性粒細胞顯著增高，而無局限于某一系統急性感染。 某一局灶感染經有效治療后病情加重。 如出現皮疹、關節炎、肝脾腫大、遷徙性膿腫等，則敗血癥臨床診療成立。確診有賴于血培養或骨髓培養出病原菌。精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第49頁原發病灶 臨床感染中毒癥狀 血培養 骨髓培養皮膚感染 急性發燒、寒戰 外傷史 皮疹腸道感染 關節炎尿路感染 肝脾腫大 陽性膽道感染 遷徙性病灶肺部感染 白細胞、中性粒細胞增多 臨床診療 確診精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第50頁臨床診療：符合SIRS診療標準，并排除引發SIRS其它原因，伴有皮疹、關節炎、肝脾腫大

20、、遷徙性病灶，可作出臨床診療。明確診療：血培養 2次或骨髓培養有陽性結果，且為相同病原菌時即可確診。精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第51頁八、判別診療精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第52頁判別診療（1） 1 變應性亞敗血癥 無顯著毒血癥癥狀，且可有緩解期皮疹短暫且重復出現血培養陰性抗生素治療無效，腎上腺皮質激素及消炎痛有效 精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第53頁判別診療（2） 2 傷寒 起病緩，無寒戰，有相對緩脈，玫瑰疹 中性粒細胞常降低 在外就餐史 確診有賴于分離出病原菌精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第54頁判別診療（3） 3 粟粒性肺結核 有結核病史或有與結

21、核病患者親密接觸史 發燒不規則常伴盜汗 X線攝片肺部有粟粒狀陰影 抗癆治療有效 精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第55頁判別診療（4） 4 惡性組織細胞病（惡組） 本病病情進展較快 有顯著貧血、出血 血片及或骨髓片可找到異常組織細胞 抗生素治療無效精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第56頁發燒性質 病 因 疾病感染性 各種病原體 急性、慢性感染，全身或局灶感染非感染性 血液病淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病變態反應及結締組織病 風濕熱、藥品熱、SLE、皮肌炎、多肌炎、結節性多動脈炎、結節性脂膜炎、成人Still病等實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大手術、

22、創傷及燒傷等 神經源性發燒 腦出血、腦干損傷、植物神經紊亂 其 他 甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風發燒性疾病總體分類精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第57頁1高熱伴寒戰 2. 高熱伴WBC 3.高熱伴WBC瘧疾 流行性腦脊髓膜炎 傷寒急性腎盂腎炎 流行性乙型腦炎 型肺結核化膿性膽管炎 鉤端螺旋體病 惡性組織細胞病大葉性肺炎 流行性出血熱 成人Still病精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第58頁九、治療（一）病原學治療（二）綜合治療 精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第59頁標準敗血癥一經診療，在未取得病原學結果之前即應依據情況給予抗菌藥品經驗治療，以后再依據病原菌種類和藥敏

23、試驗結果調整給藥方案。抗菌治療應選取殺菌劑。療程宜較長，普通3周以上，或在體溫下降至正常，臨床癥狀消失后繼續用藥7-10d。精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第60頁病原學治療抗生素應用標準： 經驗治療，以后依據藥敏結果調整用藥 聯合治療，以增加抗菌活性 靜脈給藥 劑量要足夠 應選取殺菌劑 療程要足，療程最少2周，應用至體溫正常及癥狀消失后7-10天。 精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第61頁病原學治療（1） 1 葡萄球菌敗血癥 首選：苯唑西林（新青） + 丁胺卡那 氯唑西林（新青） 利福平 頭孢唑啉（先鋒） 甲氧西林耐藥金葡菌、甲氧西林耐藥表葡菌 (MRSA) (MRSE) 可選：去甲萬古霉素 萬古霉素 精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第62頁病原學治療（2） 2 鏈球菌敗血癥 A組鏈球菌敗血癥：青霉素、第一代頭孢、紅霉素B組鏈球菌敗血癥：上述抗生素加用氨基糖苷類 肺炎鏈球菌：首選青霉素，可選第一代頭孢、紅霉素腸球菌：首選青霉素或氨芐西林 + 氨基糖苷類 也可用萬古霉素、去甲萬古霉素、泰能精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第63頁病原學治療（3） 3 革蘭陰性菌敗血癥 首選：第2、3代頭孢菌素或哌拉西林聯合氨基糖苷類 銅綠假單孢菌及不動桿菌：頭孢他啶、頭孢哌酮 + 氨基糖苷類精選新版小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥.第64頁病原學治療（4） 4