1、0218嚴重創傷急診管理湖州市中心醫院急診科 許嵐湖州市中心醫院急診科第1頁創傷危害青壯年主要死因，列人口死因第四位；12345全球兒童非自然死亡和殘疾主要原因全球每年600余萬人死于各種創傷和意外傷害，我國每年30萬以上依據WHO預測，預計到將成為全球疾病負擔第三位大多數嚴重創傷死亡發生在傷后1小時，主要死因為大出血、休克、顱腦損傷6后續死亡原因多為繼發性損傷，膿毒癥和MODS湖州市中心醫院急診科第2頁創傷三個死亡高峰湖州市中心醫院急診科132即刻（數分鐘內）50%腦、腦干、高位脊髓嚴重創傷、大血管撕裂、窒息、大出血休克、主要臟器嚴重毀損等 1-2小時35%血氣胸、肝脾破裂、骨盆及骨折造成大

2、出血黃金1小時 院前30min+院內30min數日至數周15%嚴重感染或器官衰竭所致第3頁傷因復雜，部位多特點包括專科多改變快，休克多病情復雜，輕易漏診致殘率、死亡率高嚴重創傷特點湖州市中心醫院急診科傷情復雜，處理矛盾第4頁1234院前搶救時間過長、現場救治人員總體缺乏規范化培訓 中國嚴重創傷救治中存在問題：院前與醫院之間缺乏信息交換 救治現場與救治醫院均缺乏規范、科學救治流程綜合醫院分科過細，缺乏創傷專科化救治團體湖州市中心醫院急診科第5頁接診準備搶救流程創傷團體 MDT創傷處理幾個步驟創傷復蘇單元湖州市中心醫院急診科第6頁接診準備 與院前信息聯動 評定 開啟嚴重創傷搶救機制湖州市中心醫院急

3、診科第7頁創傷團體開啟第8頁創傷團體開啟最低標準 SBP90mmHg 軀干、頸部或膝/肘關節近心端槍傷 GCS9分 從外院轉入患者經輸血維持生命體征 從現場或手術室轉入氣管插管患者 呼吸損害或需急診建立氣道 急診醫師判斷其它情況湖州市中心醫院急診科第9頁搶救流程首次評定即刻復蘇決議再次評定湖州市中心醫院急診科第10頁搶救流程各部時間（分鐘）步驟詳細工作1接診轉運至搶救床2初步評定ABCDE及監護7初步搶救VIPC5次級評定CRASHPLAN，固定包扎止血15明確診療影像學及血液學檢驗5確定性治療完善術前準備，送手術室或監護室湖州市中心醫院急診科第11頁嚴重創傷救治流程在接診創傷患者第1分鐘內，

4、判斷有沒有危及生命情況，完成意 識狀態判斷。依據頸內動脈搏動和張力初步判斷有沒有脈搏及血壓大致范圍。A判定有沒有氣管阻塞，保持氣道通暢，有呼吸減弱或呼吸消失給與呼吸支持靜脈通道建立護士完成經過病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按以下四個步驟完成救治 流程：（l3min內完成）12A氣道通暢與頸椎保護B呼吸：通氣與氧合C循環：控制出血D：殘疾和神經功效評定E：暴露與化境控制按照CRASHPLAN次序進行系統查體及傷情判斷。37min內完成。對骨折及大出血進行簡單骨折固定、包扎和止血。相關檢驗呼吸和循環支持術前準備，血常規和血型，凝血功效送手術室生命體征不平穩湖州市中心醫院急診科生命體征平穩第12

5、頁首次評定A: 氣道通暢與頸椎保護B: 通氣與氧合C: 控制出血湖州市中心醫院急診科D: 殘疾和神經功效評定E: 暴露與環境控制第13頁即刻復蘇 VIPCVentilation通氣Pulsation心肺腦復蘇Operation確定性手術治療VICOPControl bleeding控制出血Infusion輸液抗休克湖州市中心醫院急診科第14頁再次評定AMPLE-詳細病史了解Allergies 過敏史Medications currently used 當前所服用藥品Past illness/Pregnancy 過去疾病史/妊娠史Last meal 最終進食時間Events/Environmen

6、t related to the injury 與受傷相關事故/環境第15頁再次評定CRASH PLAN-防止重大漏診CardiacRespirationAbdomenSpinalHeadPelvisLimbArteriesnerve第16頁再次評定必要輔助檢驗頭部-CT頜面部-X線/ CT頸部-X線或CT/血管造影/多普勒/食管鏡/咽喉鏡胸部- X線/ CT/CTA/血管造影/支氣管鏡/超聲（經食道）腹部-超聲/CT/血管造影骨盆- X線/ 增強CT/尿道造影/靜脈腎盂造影脊柱- X線/ CT/MRI肢體- X線/ CT/CTA/MRI/超聲/血管造影第17頁再次評定注意事項評定不論進行到那

7、個階段或評定結束，假如發覺病情有惡化，仍需回到首次評定，并從A開始按ABC次序重新進行評定。首次評定并不一定嚴格按照ABCDE次序，能夠按實際情況在前一個優先項目評定時搭配偏后項目交叉同時進行，當人手充沛時，也可同時進行多個項目標評定，但其優先主要級別次序仍為ABCDE。首次評定，尤其是ABC階段，只有在前一個項目到達復蘇目標后才能繼續下一個項目標評定。第18頁確定性治療有效止血辦法 “黃金1小時”是創傷救治關鍵干預階段，能否在1小時內進行確定性救治經常比傷情、傷勢更影響生存率。 非手術方法：止血帶、無損傷血管鉗暫時鉗夾、加壓包扎、球囊壓迫、開放創口紗條填塞、骨盆帶使用等 手術方法（損傷控制外

8、科策略）：創面、腹膜外、腹膜后填塞，使用止血帶、暫時支架外固定，血管結扎或暫時分流，動脈造影和栓塞，主動脈球囊阻斷等。第19頁132這是一個觀念和意識問題外科疾病-多學科疾病在最短時間內最好地處理危重創傷患者可能出現全部問題創傷團體湖州市中心醫院急診科第20頁培訓教育、質量控制和連續改進嚴重創傷救治組織管理要求合理資源配置完善EMSS各種技術方案、策略、流程和規范多學科、綜合型、專業化救治團體開啟和步驟管理運行機制嚴重創傷MDT必不可少湖州市中心醫院急診科第21頁全美創傷中心費用與臨床結局研究（NSCOT研究）全系科一級創傷中心較之于分科治療醫療單位，能降低1/4青壯年創傷患者死亡風險。12從

9、循證醫學角度確立了創傷救治一體化地位和意義。湖州市中心醫院急診科第22頁我國嚴重創傷輸血教授共識MTP預案執行救治小組，主要包含了臨床主管醫生，麻醉科醫生，輸血科醫生參加整個MTP實施。12湖州市中心醫院急診科歐洲創傷后嚴重出血和凝血病管理指南由多學科參加編寫，更多強調了MDT在執行和落實指南方面主要性。第23頁湖州市中心醫院急診科第24頁 步驟院前院內（急診）手術室ICU包括步驟和學科 學科急診、創傷、外科各專科、麻醉、重癥、輸血、血液、檢驗、影像、介入等湖州市中心醫院急診科第25頁包括步驟和學科湖州市中心醫院急診科 全部步驟與參加人員均發揮主要作用，團體效應均能影響救治效果都有必要優化反應

10、：越快越好醫師ABC傷情評估：一看二摸三穿刺，CRASH PLAN醫療文書填寫、簽署隨行前往CT、手術室送達手術室時間控制在40min內護士做好救治準備氣管插管安置頸托監護儀靜脈通道血標本通知CT室、輸血科辦理入院5套醫療文書檢驗申請單用血申請單CT申請單病危通知書手術知情同意書綠色通道記錄單入院證第26頁 建立緊密協作MDT團體和高效運作機制 各學科專業人員，圍繞使創傷患者取得有 效救治和成功康復這一關鍵任務，現有分工，又緊密協作，管理機制圍繞怎樣能在最短時間內最好處理危重患者可能出現全部問題而建立。實現有效、完善溝通。創傷團體MDT湖州市中心醫院急診科第27頁定義：是一所醫院用來接收和復蘇

11、創傷患者地方，這個區域通常配置醫生和護士所需要各種設備和物品,方便快速和有效地治療多發傷患者為多學科創傷幫助救治創造最正確條件創傷復蘇單元1234湖州市中心醫院急診科第28頁空間環境安全封閉，方便進出空間足夠：允許院前交接，進行充分復蘇活動，放射評定，骨科固定緊急外科操作，復蘇性開胸術，床旁超聲，清創縫合固定術隔離預防辦法創傷復蘇單元1234湖州市中心醫院急診科第29頁123設備配置需要最少許設備和物品用于處理危及生命情況必需設備應靠近車床大設備易見：呼吸機，液體溫箱，快速輸液加溫裝置，無影燈，手術床，復蘇轉運床專用托盤和柜子（不帶門）：肺動脈導管包，外科托盤，縫合小車，牽引固定裝置，氣道管理車，閱片箱創傷復蘇