1、JCI病人評估實踐-入院護理評估 制定依據：JCI - AOP 患者評估醫院護理的所有患者都需要通過醫院規定的評估流程確定其醫療需求。由多個有資格的人員在不同時間內完成。每位患者初步評估包含對患者身體、心理、社會、經濟因素的評估，其中還包括身體檢查和健康史。初步評估形成初步診斷。根據初步評估確定患者的醫療和護理需求，初步評估應在患者入院后的前24小時內完成或根據患者身體狀況提早完成，并寫入臨床記錄。根據急診患者的醫療需求和身體狀況，對其進行初步的醫療和護理評估。根據營養狀況、功能需求和其他特殊需求對患者進行篩查，必要時讓患者接受進一步的評估和治療。根據疼痛對所有住院患者和門診患者進行篩查，并疼

2、痛出現時進行評估。醫院對其護理的特殊群體進行個性化初步評估。特殊群體包括：兒童、青少年、年老體弱、絕癥患者/臨終患者、具有劇烈疼痛或慢性疼痛的患者、臨產婦女、終止妊娠的婦女、情緒或精神紊亂的患者、疑似有藥物或酒精依賴的患者、虐待和疏忽行為的受害者、傳染性疾病患者、化療或放療患者、免疫系統受到破壞的患者等13類。根據臨終患者及其家屬的個性化需要，對其進行評估和再評估。初步評估包括確定出院方案的需求。住院診療管理與持續改進P97:有病情評估管理制度、操作標準和程序：評估重點范圍、人員資質、內容和標準、時限和記錄格式。臨床護理質量管理與改進P332-333：實施以病人為中心的整體護理，為患者提供適宜

3、的護理效勞：依據患者需求制定護理方案，充分考慮患者生理、心理、社會、文化因素。對危重患者有風險評估、平安護理制度和措施。有圍手術期評估制度。依據：湖南省三級醫院評審2021年成立AOP制度標準小組，成員由醫療、護理、醫技人員組成。主要職責：依照JCI標準及衡量要素，結合衛生部、湖南省衛生廳標準要求，共同討論制定評估管理制度、實施標準、相關文書表單。進行院內培訓，指導臨床一線醫護人員實施。收集意見不斷改進與完善制度，確保制度可行性。監控臨床執行現狀，分析問題，進行改進。 實施： 組織架構明確醫護分工及評估內容：門診患者：護士完成T、P、R、Bp及體重的測量，其他評估由門診醫師完成 。住院患者：護

4、理初始評估 ：患者的身體、心理、社會、疼痛、跌倒風險、營養、功能及經濟等 。護理再評估 ：生命體征和重要病癥體征進行評估，特殊治療，特殊檢查，特殊用藥或手術前后應及時記錄。 實施：制度-門診、住院患者評估制度強調團隊合作：患者一旦被護理評估篩查確定為特殊人群、壓瘡、疼痛、跌倒、高營養風險及有功能障礙的病人時，護士應及時報告主管醫生。主管醫師要認真了解入院護理評估單中的內容，并簽名確認。主管醫師要在24小時內根據患者的情況決定是否需要邀請營養師、康復醫生對患者進行進一步的營養、功能等評估。營養、康復醫師收到邀請后48小時內完成評估，同時與主管醫生及護士進行溝通，制定相應的治療方案。 實施：制度-

5、門診、住院患者評估制度實施：制度-護理評估管理制度評估人員資質：注冊護士入院護理評估時限：常規本班不可超過8小時內完成。明確特殊情況評估要求：搶救、急診手術，在手術完畢、病情穩定后24小時內完成 。新入院患者立即給予大搶救，住院時間缺乏4小時者包含4小時轉院或死亡，可以在護理記錄單上進行說明。 入院評估表的適用范圍：成人通用和產科和兒童兒科、新生兒科 強調評估目的：在全面評估患者后，準確提出護理問題，填寫在診療方案單上 。規定再評估的工程：對疼痛、壓瘡和跌倒/墜床的風險、或使用約束帶的患者，還需要進一步評估 ，填寫在相應評估單護理記錄單 。制度明確了評估實施過程中的要求：通過詢問和查體客觀、真

6、實收集數據；確保醫護一致性；填寫完整；作為正式醫療表單歸檔。實施：評估表單-入院護理評估單包括成人、產科、兒科、新生兒科四種。表格式表單。成人版主要內容：患者一般信息：姓名、性別、出生日期等根本資料：民族、婚姻、職業、文化程度、 來源地、資料提供者、過敏史、入院方式、入院原因門急診診斷、入院時狀況吸氧、給藥、吸煙史近一年內社會因素：居住環境及情況、家庭成員、本人對疾病認知、有無意外事件近6個月、宗教信仰、語言溝通、住院期間特殊需求、費用、面對疾病預先安排器官捐贈、遺囑、放棄救治、是否有受虐待人群及特殊人群。壓瘡風險篩查疼痛篩查及評估功能評估：自理能力、活動、體位跌倒/墜床風險評估營養風險評估心

7、理問題評估：近6個月內評估者、責任護士、管床醫生簽名確認產科：根本資料內增加孕期檢查情況評估。疼痛、跌倒、營養風險篩查、心理評估中針對產婦特點進行內容的調整。兒科及新生兒：根本資料內增加出生時狀況、預防接種史。增加身體評估內容疼痛、營養風險篩查、心理評估中針對兒童及新生兒特點進行內容的調整。實施：評估表單-入院護理評估單表單不能空項，8小時內完成。過敏食物和藥物需用紅筆填寫食物名稱及藥名。 用氧用藥只指靜脈用藥情況是指當次就診時的情況，只需寫出主要的藥名即可。特殊情況評估：有壓瘡風險者需填寫?防范壓瘡評估記錄單?并張貼高危標識 。疼痛評估3分，需填寫?疼痛評估與處理記錄單?。跌倒/墜床初評分值

8、25分者在?跌倒/墜床再評估單?上再次評分并進行相應平安措施的勾選，且每班必須在護理記錄單上進行預防措施的宣教記錄并張貼高危標識。入院護理評估單中相應的突出異常問題應該在護理方案、護理記錄單上有連續記錄表達。 實施：評估表單-明確書寫標準適用于所有住院患者、急診及留觀患者產科嬰兒室除外主要內容：體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛、大小便、活動狀態、飲食等，每周記錄一次工程：過敏藥物、意識、身高、體重特色：記錄頻次依據醫囑時間要求，沒有固定時間點，不重復記錄在護理記錄單上。如醫囑無要求，每天至少常規記錄一次。空白欄位可記錄專科觀察工程：瞳孔、血氧飽和度等。要求觀察記錄者必須簽名。實施：評估表單-生命體征記錄單優點：將生命體征監測結果集中記錄在一張表單上。減少重復記錄。缺點：美觀度不如傳統三測單。