1、原發(fā)性醛固酮增多癥診斷流程（STEP1-5）STEP1明確疑診人群：二級以上高血壓患者 0160/100）；使用三種及以上降壓藥物（均為最大治療量，且包括一種利尿劑），血壓不能達(dá)標(biāo)者（140/90mmHg）；高血壓發(fā)現(xiàn)年齡20歲；高血壓合并低血鉀；高血壓合并利尿劑誘發(fā)低血鉀的患者；高血壓伴有偶然發(fā)現(xiàn)的腎上腺包塊者；合并早發(fā)高血壓或早發(fā)腦血管意外家族史者（40歲）；所有原醛的一級親屬；任何疑診為繼發(fā)性高血壓者；STEP2明確篩查前注意事項停用或選擇降壓藥物1-1下列藥物必須停藥4周以上：安體舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯喋唆；排鉀利尿劑甘草制劑（甘草片、甘草合劑、甘草糖、嚼用煙草）1-2下列藥物

2、景好停藥2周以上：。受體阻滯劑、中樞性a受體阻滯劑（如可樂定、甲基多巴）、非甾體類抗炎藥；ACEI、ARB、腎素拮抗劑、二氫吡唆類CCB。注意：對于血壓明顯升高（160/100mmHg）的患者，使用對RAAS影響小的藥物（見1-3 項）降壓效果欠佳時，1-2項中的降壓藥物可酌情選用，但需了解其對結(jié)果的影響（見附表1-3對血壓明顯升高患者（A160/100mmHg），優(yōu)先選用如下藥物控制血壓：首選哌唑嗪，隊0.5-1mg 2-3次/日，根據(jù)療效逐漸加量；維拉帕米埃釋片、肼苯噠秦等可選用（但因維拉帕米心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的副作用，及肼本噠 秦我院無儲備，故不主選用）可選靜脈用藥硝酸甘油、硝普鈉、烏拉地爾等

3、，但應(yīng)注意目前無臨床證據(jù)說明其對RAAS 有無影響。樸鉀：盡量糾正低鉀血癥至正常水平，血鉀難以補(bǔ)充至正常水平時，解讀結(jié)果時需注意低鉀對 RAAS的影響。注意：取血測血鉀用空針采取，盡量不用真空采血器，避免握拳、抽血在松 止血帶15秒后完成，血漿在3 0分鐘分離。飲食：自由飲食，避免卜艮制鈉鹽攝入。STEP3初篩指標(biāo)-醛國酮腎素比值（ARR）方法：清晨起床后至少2小時，期間可進(jìn)食、靜坐、站立或散步，然后坐位休息5-15分仲，取血。 注意事項：取血時應(yīng)小心，避免溶血，具體見血鉀的取血方法；血標(biāo)本采集后置于預(yù)冷的試管 中及在送至實驗室的途中放于冰水中而不是*溫，低溫寓心（0-5C）分離血漿（因室溫會

4、降 低腎素活性，見參考文獻(xiàn)2結(jié)果判讀：ARR20,且PRA 30,可充分考慮PA, 進(jìn)入下一步確診試驗。STEP 4確診試驗生理鹽水負(fù)荷試驗（首電方法：在早8點至9點半開始，患者試驗前后臥位至少1小時，2升生理鹽水靜滴4小時以上（容泵 控制滴速），整個過程監(jiān)測心率、血壓；試驗初及4小時后（輸液完）后取血測腎素活性、醛 固酮水平、皮質(zhì)醇、血鉀。結(jié)果解釋：醛固酮10ng/dL，考慮診斷PA，5- 10ng/dL結(jié)果不確 定。結(jié)果不確定者：結(jié)合ARR的水平、臨床特征綜合判斷。該法宜首選，其敏感性和特異性均 接近95%。禁忌癥:嚴(yán)重的未控制的高血壓患者，腎功能不全，心功能不全，心率失常，嚴(yán)重低鉀者。卡

5、托普利試驗不宜做生理鹽水負(fù)荷試驗者）方法：患者坐位至少一小時后，口服卡托普利25-50mg，服藥前及服藥后1或2小時取血查測腎素、 醛固酮、皮質(zhì)醇，囑患者在整個試驗過程中取坐位。結(jié)果解釋：正常人血漿醛固酮被抑制30%以上，而PA患者醛固酮不被抑制、腎素持續(xù)被抑制，但特 發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生的病人醛固酮有時會被抑制。特點：較安全，但特異性和敏感性較差經(jīng)確診試驗后考慮為PA的患者進(jìn)入STEP5分型診斷STEP5分型診斷CT所有患者均推薦行CT檢查（腎上腺薄層CT掃描）：結(jié)果：單側(cè)腺瘤大腺瘤（直徑常1cm）,患者有手術(shù)的需要且能耐受手術(shù)，行AVS檢查； 否則，藥物治療；腎上腺禁支的增厚、雙側(cè)腎上腺增生

6、，雙側(cè)腎上腺大腺瘤或微腺瘤，單側(cè)微腺瘤 等，如無手術(shù)的需要或不能耐受手術(shù)，選藥物治療；否則，可安排AVS檢查；CCT無異常發(fā)現(xiàn)，但臨床支持PA （年齡50歲，嚴(yán)重的高血壓、頻發(fā)的低血鉀、血PAC25ng/dl）,患PA的可能性為41%。患者有手術(shù)的需要且能耐受手術(shù)，建議 行AVS檢查；AVS腎上腺靜脈取血安排檢查前需要：1.告知家屬費(fèi)用昂貴（1萬元左右）；2.告知患者該操作有腹股溝血腫、 腎上腺出血、腎上腺靜脈夾層、栓塞等風(fēng)險。3.簽特殊檢查同意書或與家屬談話記錄；簽 手術(shù)同意書、麻醉同意書；4.聯(lián)系介入科，？ ？；方法：采用微導(dǎo)管皮下穿刺經(jīng)股靜脈到腎上腺靜脈取血；取樣前后可連續(xù)（術(shù)前30分至

7、結(jié) 束靜滴促腎上腺皮質(zhì)激素，50ug/每小時）、間新（取樣前后各靜推促腎上腺皮質(zhì)激素250ug） 及不應(yīng)用促腎上腺皮質(zhì)激素。應(yīng)用促皮質(zhì)激素的目的是：1）避免應(yīng)激引起的醛固酮水平的 波動；2）增大腎上腺靜脈血皮質(zhì)醇與外周血皮質(zhì)醇的差距，有利于判斷導(dǎo)管時候進(jìn)入腎上 腺靜脈；3）促進(jìn)醛固酮分泌，避免因在醛固酮分泌低谷區(qū)取樣，而導(dǎo)致所取標(biāo)本醛固酮水 平低，產(chǎn)生假陰性結(jié)果。取樣最好雙側(cè)腎上腺靜脈同時取樣，但操作困難；也可兩側(cè)腎上 腺靜脈先后取樣。取樣部位：雙腎上腺靜脈和外周靜脈如髂靜脈或肘靜脈；檢測指標(biāo)：醛固酮（單位：ng/dL）和皮質(zhì)醇（單位：mg/dL）結(jié)果判讀：（可根據(jù)表2整理數(shù)據(jù)）A AVS是否

8、成功的判定：如行促腎上腺皮質(zhì)激素刺激試驗，腎上腺靜脈血皮質(zhì)醇與外周血 （髂靜脈或肘靜脈血）皮質(zhì)醇比值：10提示腎上腺靜脈取血成功；如無促腎上腺皮質(zhì)激 素刺激試驗，腎上腺靜脈血皮質(zhì)醇與外周血皮質(zhì)醇比值2提示取血成功； B解讀雙側(cè)醛固酮比值應(yīng)用促腎上腺皮質(zhì)激素：4:1考慮醛固酮瘤，3:1考慮IHA，4-3:1結(jié)果不確定，需結(jié)合臨床特征判斷；敏感性95%，特異性100%。不應(yīng)用促腎上腺皮質(zhì)激素：2:1考慮醛固酮瘤，診斷準(zhǔn)確率80%左右。注意事項：1.不應(yīng)用促腎上腺皮質(zhì)激素者，為避免醛固酮的生理波動和脈沖式分泌，景 好早上8點左右取樣，之前患者至少平臥3小時，最好能雙側(cè)腎上腺靜脈同時采樣，2.因 右側(cè)

9、腎上腺靜脈取血困難，分析右側(cè)各項指標(biāo)時應(yīng)特別注意右側(cè) 腎上腺靜脈血皮質(zhì)醇與 外周靜脈血皮質(zhì)醇的比值。3. AVS操作失敗的后續(xù)措施可重復(fù)AVS；如CT示單側(cè)結(jié)節(jié)，可行立位刺激試驗；否則囑患者服藥治療并長期隨訪。立位刺激試 驗方法及結(jié)果判讀同臥立位試驗，對PA診斷的準(zhǔn)確性為85%左右。碘化膽固醇核素顯像：對直徑小于的1.5的腺瘤篩選率不比薄層CT敏感18-羥皮質(zhì)酮：準(zhǔn)確性不高。4. PA的遺傳學(xué)篩查-年齡小于20歲的確診原醛的患者、有原醛家族史的原醛患者及家族早發(fā)中風(fēng)史的原醛患者 建議進(jìn)行遺傳學(xué)篩查，明確是否為糖皮質(zhì)類固醇可抑制性醛固酮增多癥等。具體方法見參 考文獻(xiàn)5.參考文獻(xiàn)Funder JW

10、, Carey RM, Fardella C, Gomez-Sanchez CE, Mantero F, Stowasser M, Young WF Jr, Montori VM; Endocrine Society. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Sep;93(9):3266-81. Epub 2008

11、Jun 13.Locsei Z, Racz K, Patocs A, Kovacs GL, Toldy E. Influence of sampling and storage conditions on plasma renin activity and plasma renin concentration. Clin Chim Acta. 2009 Jan 22.Young WF Jr. Minireview: primary aldosteronism-changing concepts in diagnosis and treatment. Endocrinology. 2003 Ju

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13、ional High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,5.6.7.Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. .JAMA. 2003 May21;289(19):2560-72. Epub 2003 May 14.Jonsson JR, Klemm SA, Tunny TJ,

14、 Stowasser M, Gordon RD. A new genetic test for familialhyperaldosteronism type I aids in the detection of curable hypertension. Biochem BiophysRes Commun. 1995 Feb 15;207 :565-71.Greenspan s Basic & Clinical Endocrinology Eighth EditionWilliams Textbook of Endocrinology, 11th ed.附表1藥物及其他因素對腎素-醛國酮檢測

15、結(jié)果解讀的影響影響因素對醛固酮水平的影響對腎素活性的影響對ARR的影響藥物。受體阻滯劑；11t假陽性中樞性a2受體拮抗；11t假陽性劑（如甲基多巴、氯壓定）非甾體類抗炎藥；11t假陽性排鉀利尿劑tt1假陰性保鉀利尿劑ttt1假陰性ACEI；tt1假陰性ARB；tt1假陰性CCB （二氫吡啶類）tl假陰性腎素拮抗劑；t假陽性血鉀低鉀血癥；tl假陰性高鉀血癥t It假陽性高齡；IIt假陽性其他情況腎功損害；t假陽性假性醛固酮增多癥；t假陽性妊tttl假陰性腎血管性高血壓tttl假陰性惡性高血壓tttl假陰性解釋：如患者檢測ARR時使用了。受體阻滯劑、中樞性a2受體拮抗劑（如甲基多巴、氯壓定）、 非甾體類抗炎藥、補(bǔ)鉀過多等，或如果為高齡或合并腎功損害等，如結(jié)果為陰性，基本 可排除PA,但如果為陽性，則不能診斷PA,服藥者需停藥充分后再復(fù)查，高齡或腎功 能損害者可重復(fù)檢測，結(jié)合醛固酮水平及臨床特征來判斷。如患者檢測ARR時使用了保鉀或排鉀利尿劑、ACE I或ARB、二氫吡啶類CCB、血鉀未補(bǔ) 至正常、合并妊娠、腎血管性高血壓