1、機械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征的討論機械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征的討論張亞生高要市人民醫院呼吸內科【摘要】目的討論機械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征(ards)的臨床意義。方法對62例ards患者采用機械通氣的形式及策略進展回憶性分析。結果本組患者機械通氣治療47天后57例病情好轉或緩解，有效率91.9%，5例死亡，其中2例死于多臟器功能衰竭、2例死于感染性休克、1例死于腎功能衰竭。結論機械通氣對ards患者的治療具有重要的作用與意義。急性呼吸窘迫綜合征(ards)是指由嚴重感染、創傷、休克、手術、誤吸等多種原因引起，出現以肺泡毛細血管膜損傷，引起毛細血管通透性增加，導致間質肺泡水腫的一種急性進

2、展性呼吸困難。因發病急，進展快，常可導致原發病病情嚴重化、復雜化、死亡率高，是臨床上最常見的危重病之一，早期進展機械通氣是治療ards的重要手段。我院自2022年1月至2022年12月共收治ards患者62例，采用肺保護性機械通氣的策略，通過嚴密的監護和觀察，及時配合其它治療，取到了良好的效果，現報告如下：1資料1.1臨床資料本組62例病例中男40例，女22例，年齡2676歲，平均年齡43.5歲。原發疾病：多發性復合傷術后10例、感染性休克12例、重癥肺炎6例、大手術后2例、壞死性胰腺炎7例、腦血管疾病3例、消化道出血3例、電解質嚴重紊亂3例、產后大出血2例，糖尿病酮癥酸中毒5例、溺水3例、急

3、性有機磷農藥中毒4例、其他2例。ards發生時間24小時45例，2478小時的17例。1.2診斷標準ards的診斷符合1999中華醫學會呼吸病學分會呼吸衰竭學術研討會上討論通過的標準1：有發病的高危因素;急性起病，呼吸頻數和或呼吸窘迫;低氧血癥：ali時動脈血氧分壓(pa2)/吸氧濃度(fi2)300hg，ards時pa2/fi2200hg;胸部x線檢查兩肺浸潤陰影;肺毛細血管楔壓18hg或臨床上能排除心源性肺水腫。1.3臨床表現?確診病例均存在明顯的呼吸困難、紫紺，經高濃度持續吸氧無改善，呼吸頻率為2852次/分鐘，平均36次/分鐘，心率100200次/分鐘，平均135次/分鐘，體溫3833

4、例，肺部有濕性啰音者39例，均存在明顯的全身炎癥反響綜合征。1.4實驗室檢查外周血白細胞(b)12109l/l者53例，b3.8109l/l3例。胸部x線示單側或雙側肺紋理增多、邊緣模糊者38例，兩肺散在斑片狀陰影或大片陰影者18例，呈磨玻璃樣改變者9例。細菌學檢查共46例，包括痰、血、胸腔積液、腹水及創面分泌物培養，結果以大腸桿菌、綠膿桿菌和金黃色葡萄球菌多見。2治療2.1綜合冶療?患者一旦確診為ards，在治療原發病的同時，盡快給予機械通氣輔助呼吸。其中24例患者行經口氣管插管，28例患者行氣管切開，10例患者行頭帶固定鼻面罩，然后接呼吸機。根據患者情況設定通氣形式為：輔助/控制通氣加呼氣

5、末正壓(a/+peep)、同步間歇強迫通氣加持續氣道正壓(siv+pap)、同步間歇強迫通氣加呼氣末正壓(siv+peep)、壓力支持加持續氣道正壓通氣(psv+pap)或雙向氣道正壓通氣(bipap)，機械通氣時間為18小時20天，平均6天，采用多功能監護儀24h監護生命體征、動態觀察血壓、血氧飽和度、心率、心律及呼氣末二氧化碳的變化，每日監測中心靜脈壓、肝腎功能、血漿蛋白含量及電解質，行動脈血氣分析13次，同時做好氣道管理，并根據監測參數及血氣分析調節呼吸機各參數，及時處理各種報警，定時進展肺功能監護。?根據檢測結果補液、輸白蛋白、血漿或全血、給予靜脈營養、鼻飼流質等支持治療、維持水電解質

6、平衡、積極治療原發并預防肺部感染、應激性潰瘍、防治多器官功能衰竭2。2.2監護方法2.2.1一般監護?采用多功能監護儀24h監護生命體征，親密觀察患者的意識、氣管插管的深度及氣道變化。及時吸痰，吸痰前先吸入高濃度的氧氣，采用密閉式一次性吸痰管，每次吸痰時間不超過10秒。定時監測中心靜脈壓、動脈血氣分析、電解質和胸部x線，同時行血常規、肝腎功能和血糖檢測，局部患者需做痰、血、胸腔積液、腹水等的細菌學檢查。2.2.2呼吸機監護機械通氣的使用，特別是應用peep，可引起心輸出量的降低，導致低血壓、意識改變，尿量減少，因此要做好潮氣量、氣道壓力、動脈血氣分析及自主呼吸等監護，同時做好氣道管理，并根據監

7、測參數及血氣分析調節呼吸機各參數，及時處理各種報警，定時進展肺功能監護，尤其是夜間潮氣量的監護3。動脈血氣分析簡單直觀，動態觀察意義重大，對ards的及時診斷，理解病情動態變化，指導臨床治療有重大意義4，機械通氣30in后常規做血氣分析，以判斷呼吸參數的設置是否合理，并作為調節呼吸機參數的根據。?及時觀察患者的自主呼吸，每分鐘通氣量、氧合指數，適時調整呼吸機的參數。3結果本組62例ards患者經機械通氣結合其他對癥治療后57例患者的pa2、a2、sa2、pa2/fi2、脈率和呼吸頻率均得到明顯改善，經積極治療后痊愈出院，機械通氣時間為18小時20天，平均6天。5例治療失敗，總成功率達91.9%

8、。其中，2例死于多臟器功能衰竭、2例死于感染性休克、1例死于腎功能衰竭。本組病例機械通氣策略見下表：通氣策略例數使用情況肺保護性通氣策略50低氧血癥、自主呼吸存在但通氣缺乏、撤機前使用最正確peep策略55控制、輔助通氣及呼吸機完全替代自主呼吸時使用bipap形式40出現人機對抗時使用4討論機械通氣是治療ards的極其重要手段，可以及時、迅速、有效的糾正嚴重的低氧血癥，可為治療原發病爭取時間和提供支持，正確、合理的選擇機械通氣形式，是救治ards成敗的關鍵。4.1肺保護性通氣策略siv+peep形式是治療ards的常用通氣方式，peep能增加呼氣末容量，防止小氣道和肺泡在呼氣末關閉，進步肺順應

9、性，改善氣體交換，減少肺內分流，進步氧分壓。ards患者因肺順應性顯著降低及參與氣體交換的肺容量顯著減少，所調節的呼吸參數往往不可以與患者的快呼吸頻率和大潮氣量相適應，同時為了糾正低氧血癥又使用了較高的peep，而過高的peep和肺容量使氣道和胸腔內壓力升高，是誘發或加重機械通氣相關性肺損傷的重要原因5。因此，如今提倡采用壓力控制代替容量控制、小潮氣量或低壓通氣、允許高碳酸血癥存在的保護性通氣策略6。本組50例患者在改善低氧血癥時采用肺保護性通氣策略，最大限度的抑制了肺部炎癥反響，改善了肺損傷。4.2關于最正確peep策略7最正確peep是指既要最大限度開放肺泡改善缺氧，又要防止過高的peep

10、引起肺損傷。經過臨床理論，已將peep作為搶救ards的重要措施。最正確peep可以防止肺泡萎縮，減少肺泡毛細血管滲出，增加功能殘氣量和氣體交換面積，改善肺泡通氣及順應性，消除肺泡反復開放與萎縮產生的剪切力，防止氣壓傷。過高的peep雖能進步pa2和sa2，往往因心輸出量減少，反而影響組織供氧，也會增加氣胸和縱膈氧腫的發生，所以最正確peep應是sa2達90%以上，而fi2降到平安限度的peep程度。最正確peep的保護性通氣策略可以顯著降低ards患者的死亡率，本組使用最正確peep策略的55例患者pa2、a2、sa2、pa2/fi2、脈率和呼吸頻率均得到明顯改善，無死亡病例。4.3bipa

11、p形式bipap是涵蓋從機械通氣過渡到自主呼吸整個過程的單一通氣形式，其特點是隨時間-周期的壓力變化產生壓力控制通氣，人機協同性好，縮短了機械通氣的治療時間，有助于減少機械通氣相關性肺損傷及呼吸機相關性肺炎的發生，減少了患者對機械通氣的不適感8。且bipap形式通氣時允許自主呼吸存在，吸氣末正壓和自主呼吸負壓雙重擴張肺泡作用，減少肺內分流，是進步pa2的主要原因，以較低的氣道壓力即可到達siv通氣所能提供的氣體交換和氧合程度，在出現人機對抗時及時使用bipap形式，進步了治療成功率。參考文獻1中華醫學會呼吸病分會，急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準(草案)，j中華結核和呼吸雜志，2000

12、，23(4)203.2郭權，王衛華.機械通氣治療危重哮喘的體會.現代醫院，2022，8(1):14-16.3邱海波.呼氣末正壓對急性呼吸窘迫綜合征肺復張容積及氧合影響的臨床研究.中國危重病急救醫學，2022，16：399-402.4馬曉克，王辰，方強，等.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南，(2022).中國危重急救醫學，2022，18(12)：706-110.5李恒文.無創機械通氣治療dp急性呼吸衰竭的療效分析.現代醫院，2022，8(10):49.6易麗.小潮氣量通氣及肺復張法對急性呼吸窘迫綜合征療效的影響.中國危重病急救醫學，2022，17：472-476.7景炳文.急性呼吸窘迫綜合征j.世界醫學雜志，2001，5(2)：35-40.8李進東，韓立波.急性呼吸窘迫綜合征治療新進展j.中國危重病急救醫學，2002，14(9)：571-5