1、梅毒醫療課件梅毒概況梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性、系統性性傳播疾病。人體受感染后，螺旋體很快播散到全身，幾乎可侵犯全身各組織與器官，臨床表現多種多樣，且時顯時隱，病程較長中華人民共和國傳染病防治法規定要管理的性病是艾滋病、淋病和梅毒，應加以重點防治。衛生部性病防治管理辦法則規定除上述3種病以外，還有生殖器皰疹、尖銳濕疣、軟下疳、非淋菌性尿道炎（NGU）、性病淋巴肉芽腫均為監測性疾病梅毒早期主要侵犯皮膚及粘膜，晚期除侵犯皮膚、粘膜外，還可侵犯心臟血管系統及中樞神經系統等全身各個系統；另一方面，梅毒又可多年無癥狀而呈潛伏狀態梅毒的分期一期梅毒：主要表現為單個、無痛性的硬下疳，通常在感染梅毒螺旋

2、體后34周出現二期梅毒：一期梅毒不經治療，梅毒螺旋體在幾周至幾個月后會播散至血液中，引起二期梅毒。二期梅毒的臨床表現多種多樣，常見的有發熱、淋巴結病、彌漫性皮疹、生殖道或會陰濕疣等。一、二期梅毒統稱為早期梅毒三期或晚期梅毒：一般在最初感染的數年至十數年后發生，可累及任何器官，常見的有梅毒瘤性梅毒、心血管梅毒及神經梅毒隱性梅毒：無癥狀但梅毒血清學試驗呈陽性。分為早期隱性梅毒（病程一年以內）和晚期隱性梅毒（病程一年以上） 梅毒和一些其他性病均與艾滋病密切相關，從社會學角度來看，凡人群中梅毒發病率高，意味著人群中性亂現象嚴重，提供了艾滋病流行的條件；從醫學角度來說，患有梅毒的人，因有局部潰瘍，可明顯

3、增加帶有CD4受體信息的目標細胞，故對HIV感染的易感性增加2-10倍。同樣，HIV感染者伴有梅毒，其生殖道排出的HIV的量要比僅有HIV感染者排出的量大得多梅毒和HIV合并感染的比例很高。就梅毒治療而言，對HIV陽性患者需要更多地進行監測和跟蹤，因為其治療失敗的可能性比較大神經梅毒在HIV感染者中出現的比例也明顯增加在HIV感染者中，梅毒血清學反應有時會出現難于解釋的現象，因此對于臨床懷疑梅毒感染而血清學試驗又表現為陰性者，建議考慮HIV檢查梅毒與HIV感染梅毒的治療非口服途徑的青霉素可用于各期梅毒的治療早期梅毒的治療首選240萬單位芐星青霉素G單次肌肉注射。對青霉素過敏者，替代治療方案有強

4、力霉素（口服，100mg一次，每日2次，持續2周）或四環素（口服，500mg一次，每日4次，持續2周）早期隱性梅毒的治療方案與早期梅毒相同。晚期隱性梅毒的首選治療方案為每周一次肌肉注射240萬單位芐星青霉素G，持續3周；對青霉素過敏者，替代治療方案有強力霉素（口服，100mg一次，每日2次，持續4周）或四環素（口服，500mg一次，每日4次，持續4周）合并HIV感染者的治療方案同晚期隱性梅毒梅毒瘤性梅毒和心血管梅毒的治療方案與晚期隱性梅毒相同。神經梅毒的治療只能采用青霉素，具體方案為靜脈注射水溶性青霉素G（每4小時300萬400萬單位，持續1014天）或肌肉注射普魯卡因青霉素G（240萬單位一

5、天，持續1014天）同時口服丙磺舒（500mg一次，每日4次，持續1014天）孕婦的治療只能采用青霉素，青霉素過敏者需經脫敏后再進行治療暗視野顯微鏡檢查法：主要的梅毒病原學診斷方法。是最特異的一期梅毒檢測方法。取材部位以硬下疳為主，亦可從宮頸、陰道、淋巴結等處取材。陽性可確診，陰性不能排除梅毒（須在3周內不同的3天采樣檢測，才能得出陰性結果）。暗視野顯微鏡法診斷的準確性受操作者的經驗、病灶中活螺旋體的數量及口腔、肛門破損處存在的非致病性螺旋體等因素影響鍍銀染色法：與暗視野檢查法的臨床意義基本相同。利用梅毒螺旋體具有親銀性，可被銀溶液染成棕黑色，再通過普通高倍顯微鏡進行觀察直接免疫熒光法（DFA

6、)：是目前國外采用較多的方法，其特異性及敏感性均優于暗視野檢查法。將特異性的抗梅毒螺旋體單克隆抗體用熒光素標記，如標本中存在梅毒螺旋體，則通過抗原抗體特異性結合，在熒光顯微鏡下可見到發蘋果綠色的梅毒螺旋體。此法可區分梅毒螺旋體和其他非致病性或條件致病性螺旋體梅毒的病原學檢測（一）暗視野顯微鏡法直接鏡檢圖像（1000）間接免疫熒光法鏡檢圖像（1000）聚合酶鏈反應（PCR）：PCR能對生殖器潰瘍進行早期的鑒別診斷，區分梅毒、生殖器皰疹和軟下疳。它又可分為PCR和RT-PCR。PCR的設計主要針對編碼梅毒螺旋特異性抗原和TpN47的DNA開放編碼區，常見的引物有K03A、K04、47-1、47-2

7、、47-3、47-4等。由于在PCR中會偶然出現非特異的PCR產物而干擾結果，這就必須用特異性的DNA探針進行DNA-DNA雜交來提高PCR的特異性及敏感性。此外，由于TpN47的保守性，雅司螺旋體可產生類似的PCR產物，所以這種設計的PCR不能區分梅毒和雅司；但可以區分梅毒螺旋體和引博氏疏螺旋體，這就可以解決梅毒與萊姆病之間血清診斷中的免疫交叉問題。另一種是RT-PCR，常見的設計是針對梅毒螺旋體的16s rRNA 366bp片段，這種方法污染少，特異性敏感性高，但價格稍高。PCR在梅毒持續感染中的診斷價值目前尚無一致意見，理論上PCR可查出死亡的TP，所以治療后PCR陽性并不意味著治療失敗

8、，但死亡的TP從機體內清除較快（1530天），而存活的TP從機體內清除至少需120天，所以治療數周后PCR陽性意味著持續感染的可能 。此外，也有將PCR用于產前診斷和神經梅毒診斷的報道 梅毒的病原學檢測（二）人類對梅毒無先天免疫性，尚無疫苗接種進行人工免疫，僅能在受感染后產生感染性免疫。已完全治愈的早期梅毒患者仍可以再感染感染梅毒后，首先產生IgM型抗梅毒螺旋體抗體，感染2周后即可測出，早期梅毒抗梅治療39個月后或晚期梅毒治療2年后，大部分病人IgM可轉陰性，再感染時又出現陽性，故IgM型抗體的存在是活動性梅毒的表現感染梅毒4周左右產生IgG型抗梅毒螺旋體抗體，即使經足量抗梅治療，梅毒螺旋體抗

9、原消失后很長時間，IgG抗體仍可通過記憶細胞的作用繼續產生，甚至終生在血清中可測出梅毒的免疫性（一）梅毒的免疫性（二）另一種具有抗體性質的物質叫反應素（reagin），是梅毒螺旋體破壞人體組織過程中釋放出的一種抗原性心磷脂刺激機體所產生的抗體。反應素一般在感染后57周（或下疳出現后23周）產生。經正規治療后可逐漸消失胎兒在宮內感染梅毒螺旋體后，胚胎晚期（69個月）已能合成IgM型抗體，出生后第3個月開始形成IgG型抗體；IgM抗體不能通過胎盤，而IgG抗體能通過胎盤，如在患兒血清中檢側出IgM抗梅毒螺旋體抗體是診斷先天性梅毒的有力證據（但IgM陰性并不能排除先天性梅毒）非梅毒螺旋體抗原血清試驗

10、：是以心磷脂、卵磷脂及膽固醇作為抗原檢查血清中的反應素，用于初篩試驗及療效觀察。可以分為以下四種試驗，原理基本相同 1、性病研究實驗室玻片試驗（VDRL) ：試劑需現配現用，且要在顯微鏡下觀察結果，故國內實驗室很少采用。但VDRL是診斷神經性梅毒最特異的血清學方法 2、不加熱血清反應素試驗（USR)：試劑無需現配現用，但仍要在顯微鏡下觀察結果，現已很少使用 3、快速血漿反應素環狀卡片試驗 (RPR)：在特制的紙片上進行，加入一定量特制的炭粉，可使抗原抗體出現凝集，用肉眼可觀察結果 4、甲苯胺紅不加熱試驗（TRUST)：在試劑中以紅色的甲苯胺紅顆粒代替黑色的炭粉顆粒，使結果更易于觀察 非特異性梅

11、毒血清學試驗（一）VDRL陰性（100）VDRL弱陽性（100）VDRL陽性（100）RPR凝集圖像TRUST凝集圖像非梅毒螺旋體抗原血清試驗的缺陷 1、特異性：在多種疾病，如急性病毒性感染、自身免疫性疾病、結締組織病、腫瘤、靜脈吸毒者、老年人以及懷孕婦女中均可出現反應素，所以此類試驗有時會出現假陽性反應 2、敏感性：感染梅毒后反應素的出現時間晚于特異性梅毒螺旋體抗體，因此非梅毒螺旋體抗原血清試驗對一期梅毒的漏檢率較高。RPR或TRUST有時出現弱陽性或陰性結果，而臨床上又像二期梅毒，此時應將此血清稀釋后做定量試驗，如出現陽性結果，則為抗體過量引起的“鉤狀效應”，12的二期梅毒病人可出現此現象

12、而發生假陰性反應。此外，晚期梅毒反應素轉陰率高，再加上這類試驗對隱性梅毒也不太敏感，因此用此類試驗進行梅毒篩查時，存在著相當數量的漏檢非梅毒螺旋體抗原血清試驗的優點 1、非梅毒螺旋體抗原血清試驗陽性的患者往往是梅毒現癥感染者，臨床上即可開展治療 2、非梅毒螺旋體抗原血清試驗表現為滴度隨成功的治療而逐漸下降，故可以作為療效觀察的指標 3、此類方法價格低廉非特異性梅毒血清學試驗（二）測定非梅毒螺旋體抗原血清試驗的滴度進行療效觀察 1、治療成功：早期梅毒患者在治療后6個月內癥狀消失且非梅毒螺旋體抗原血清試驗滴度有至少4倍的下降。晚期梅毒或隱性梅毒患者在治療后1224個月內非梅毒螺旋體抗原血清試驗滴度

13、有至少4倍的下降 2、治療失敗：治療后癥狀持續或重新出現；治療后非梅毒螺旋體抗原血清試驗滴度反而上升了4倍或以上；非梅毒螺旋體抗原血清試驗初始滴度較高（1:32或以上）但在六個月內沒有達到4倍的下降。抗梅毒治療失敗的病人應考慮合并HIV感染及神經梅毒的可能性 3、血清固定：經正規治療后，梅毒患者非梅毒螺旋體抗原血清試驗一般都會轉為陰性，但有13%的病人即使經足量抗梅治療，非梅毒螺旋體抗原血清試驗滴度仍持續呈低滴度陽性，這種現象稱為血清固定，其原因尚不明了。血清固定患者的滴度重又上升則提示再次感染梅毒非特異性梅毒血清學試驗（三）梅毒螺旋體抗原血清試驗：用梅毒螺旋體作為抗原檢測血清中的抗螺旋體Ig

14、M和/或IgG抗體，其敏感性和特異性均高于非梅毒螺旋體抗原血清試驗，但不能用作療效觀察的指標。常用的有以下五種方法： 1、熒光梅毒螺旋體抗體吸收試驗（FTA-ABS) 2、梅毒螺旋體血球凝集試驗（TPHA） 3、梅毒螺旋體明膠凝集試驗（TPPA) 4、梅毒螺旋體酶聯免疫吸附試驗（TP-ELISA） 5、梅毒螺旋體化學發光免疫測定（TP-CLIA) 6、梅毒螺旋體快速診斷試驗（TP-RT）特異性梅毒血清學試驗（一）熒光梅毒螺旋體抗體吸收試驗（FTA-ABS) FTA-ABS是所有螺旋體試驗中最敏感的方法，特異性也很高，被認為是檢測梅毒的“金標準”。且該試驗可分開檢測IgM和IgG 但是，該方法在

15、技術操作上也是最困難的，試驗的操作以及結果的判讀都必須加以核實。試驗可靠性的關鍵是標準化的結果判斷、高質量的熒光標記抗體以及適當的稀釋度。由于實驗室操作繁瑣以及主觀判讀經常產生錯誤結果，因此增加標記熒光標記染料的復染可以減低標準化過程中的錯誤并增加其可讀性及重復性 由于該試驗需有優質的熒光顯微鏡和技術熟練的操作人員才能得到準確的結果，故常不被臨床實驗室作為常規方法開展 特異性梅毒血清學試驗（二）FTA-ABS IgG抗體陽性（400）FTA-ABS IgM抗體陽性（400） 梅毒螺旋體血球凝集試驗（TPHA）原理： 用超聲裂解的梅毒螺旋體為抗原，致敏經醛化、 鞣化的羊或禽類紅細胞，此致敏紅細胞

16、與人血清 或血漿中的梅毒螺旋體抗體結合，產生肉眼可觀 察的凝集反應優點：該方法比FTA-ABS易操作且穩定性好，它的敏感 性除早期梅毒外與FTA-ABS相似，對大樣本進行 批量檢測時，TPHA也比FTA-ABS易操作不足：由于紅細胞具有生物活性，可能產生非特異性凝 集，且保存時間較短，批間差較大，故實際使用中 也存在一些問題特異性梅毒血清學試驗（三）TPHA凝集圖像 梅毒螺旋體明膠凝集試驗（TPPA） 原理： TPPA的原理與TPHA基本相同，但它以人工合 成的惰性明膠顆粒代替TPHA中的紅細胞作為載 體，是TPHA的升級產品 優點： 1、試劑穩定，批間差小 2、結果判讀更為清晰明確 3、敏感

17、性和特異性較TPHA進一步提高 不足：較難實現自動化，結果判定主觀特異性梅毒血清學試驗（四）明膠顆粒的制備明 膠阿拉伯膠醋 酸染料/色素偏 磷 酸乙 醇水 3.0m表面電荷-0.760 -0.830 明膠顆粒（電鏡照片） 特異性梅毒血清學試驗（五）TPPA凝集圖像梅毒螺旋體酶聯免疫吸附試驗（TP-ELISA） 原理：以梅毒螺旋體抗原包被聚丙乙烯板，再加入待檢 血清以及酶標記抗原，形成雙抗原夾心，同時檢 測 IgG和IgM抗體。少數試劑采用間接法，使用 酶標記抗人IgG或IgM，分開檢測IgG或IgM 優點：1、敏感性和特異性較高 2、價格較低，適合于對大量樣品的篩查 3、可實現操作的自動化、客

18、觀化 不足：ELISA試劑盒品牌眾多，各家采用的抗原和工藝 不同，使敏感性和特異性產生較大的差異，臨床 實驗室在選用ELISA試劑前應認真進行評估 特異性梅毒血清學試驗（五）酶聯免疫吸附試驗檢測梅毒螺旋體IgM抗體 原理：ELISA間接法或捕獲法，以捕獲法的敏感性和特 異性為佳。由于血液中 IgG 的量大大高于 IgM， 為避免交叉反應所引起的假陽性，一般須對樣本 進行預處理，先去除其中的 IgG 然后再進行IgM 測定。分離去除 IgG 的常用方法為柱層析法或免 疫沉淀法（沉淀劑為抗人IgG等） 用途：1、先天性梅毒的診斷 2、活動性梅毒（新近感染）的診斷及療效觀察 3、梅毒再感染的診斷 結

19、果解釋：IgM陽性是先天性梅毒或活動性梅毒的重要證 據，但陰性結果并不能排除感染的可能性 特異性梅毒血清學試驗（六）梅毒螺旋體化學發光免疫測定（TP-CLIA） 原理：目前以微孔板式的化學發光免疫測定最為常見，其原理與ELISA方法基本相同，只是以化學發光底物取代了發色底物，檢測的信號則由光密度（A值）變為光子數 優點：較之ELISA方法，其分析敏感性更低，可報告范圍更寬 不足：與ELISA試劑盒的不足基本相同特異性梅毒血清學試驗（七）梅毒螺旋體快速檢測試驗（TP-RT） 原理：雙抗原夾心免疫層析試驗或間接法免疫滲濾試驗， 多采用膠體金進行標記，同時檢測IgG、IgM抗體 （雙抗原夾心法）或單

20、測IgG抗體（間接法） 優點：1、簡便、快速，不需要特殊的儀器 2、適合于單人份操作，可用于較緊急和實驗室條 件差的場合 不足：1、臨床評估資料不多，敏感性、特異性尚有待進 一步考查 2、無法實現自動化，結果判斷主觀 3、測定結果受溫度和時間的影響較大 4、價格較高特異性梅毒血清學試驗（八）免疫印跡試驗 梅毒的免疫印跡試驗（Western blot）與作為HIV抗體確認的免疫印跡試驗采用相同的原理和技術既可檢測IgG抗體，也可檢測IgM抗體目前已有商品化的試劑盒供應，但價格高昂檢測特異性的梅毒抗體條帶，其分子量分別為15.5、17、45.5和47kd梅毒IgG免疫印跡試驗的敏感性和特異性均可達

21、到甚至超過FTA-ABS的水平有文獻報道，梅毒IgM免疫印跡試驗對先天性梅毒的診斷可能很有意義，其特異性至少達到90%，而敏感性達83%以上，高于FTA-ABS 19S IgM 73%的水平梅毒螺旋體抗體免疫印跡試驗（IgG） 梅毒血清學檢測方法評估結果非梅毒螺旋體抗原血清學檢測試劑評估結果試劑名稱生產廠家生產批號敏感性特異性RPR上海科華2007062097.2%93.4%TRUST上海榮盛2007050195.4%95.1%TRUST蘭州生物所2007020192.2%96.2%TRUST廈門英科新創200806760297.2%93.4%TRUST鄭州安圖綠科2007050987.1%9

22、4.4%TRUST北京萬泰MZ007030184.3%92.0%參比試劑：美國BD公司生產的RPR試劑盒（批號8095883）梅毒螺旋體抗原血清學檢測試劑(ELISA)評估結果試劑名稱生產廠家生產批號敏感性特異性ELISA-TP珠海麗珠試劑2008061899.6%99.6%ELISA-TP廈門英科新創200807750699.6%98.3%ELISA-TP北京華大吉比愛2008091299.6%97.1%ELISA-TP北京萬泰N2008060699.2%99.6%ELISA-TP北京現代高達20080600398.9%99.6%ELISA-TP北京金豪20080707698.9%98.3%

23、ELISA-TP上海科華2008071497.7%93.8%參比試劑：日本富士公司生產的TPPA試劑盒（批號VN80807） + 免疫印跡法（批號D081009A1）梅毒螺旋體抗原血清學檢測試劑(快速法)評估結果試劑名稱生產廠家生產批號敏感性特異性快速(膠體金)北京萬泰02008080398.1%96.3%快速(膠體金)廈門英科新創02712270295.8%93.8%快速(膠體金)韓國SD02503591.6%99.2%快速(膠體金)杭州艾康20081021687.8%100%參比試劑：日本富士公司生產的TPPA試劑盒（批號VN80807） + 免疫印跡法（批號D081009A1）關于梅毒血

24、清學試驗程序的探討（一）先以非梅毒螺旋體抗原血清試驗（RPR、TRUST等）進行初篩，再以梅毒螺旋體抗原血清試驗（TPPA、TPHA、ELISA等）進行確認 優點：非梅毒螺旋體抗原血清試驗價格低廉，使梅 毒檢測的成本可以保持在低水平 缺點：非梅毒螺旋體抗原血清試驗的敏感性較差， 導致臨床上易出現漏檢的情況同時進行梅毒螺旋體抗原血清試驗和非梅毒螺旋體抗原血清試驗 優點：這是從技術上而言的最佳方案 缺點：人力和試劑成本較高先進行梅毒螺旋體抗原血清試驗，陽性時再進行非梅毒螺旋體抗原血清試驗關于梅毒血清學試驗程序的探討（二） 梅毒螺旋體抗原血清試驗（TPPA等）（-）陰性報告（+）非梅毒螺旋體抗原血清

25、試驗（RPR等）（+）現癥梅毒抗梅治療，療效觀察（-）詢問梅毒既往感染和治療史（有）既往感染（無）隨訪或抗梅治療關于梅毒血清學試驗程序的探討（三）一些適合使用梅毒螺旋體抗原血清試驗 (TPPA等)進行篩查的情況： 皮膚、性病門診 輸血前檢查 手術前檢查 入院檢查 產前檢查 檢驗檢疫先天性梅毒的診斷先天性梅毒的診斷要結合臨床表現、物理檢查、影像檢查、血清學檢查和直接顯微鏡檢查進行綜合判斷先天性梅毒的臨床癥狀主要包括鼻音、肝脾腫大、皮損、骨軟骨炎等，50%的梅毒患兒出生時無異常表現，多數在3周至6個月時出現上述癥狀中的一項或幾項。可能更晚出現（2年以后出現）的其它特征有畸型、耳聾、失明、弱智等由于母體的螺旋體直接進入胎兒的血循環，因此先天性梅毒均直接表現為二期梅毒從臍帶、胎盤、新生兒皮損處采樣，在顯微鏡下直接檢查到梅毒螺旋體可確診斷先天性梅毒新生兒的梅毒抗體滴度若高于母親，可診斷先天性梅毒（此種情況約占22