1、關于椎管內麻醉神經系統并發癥第一張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月沿 革椎管內神經阻滯自19世紀90年代始應用于臨床，其獨特的優勢使之成為現代麻醉學的重要組成部分。近10年多來，椎管內注藥廣泛應用于術后鎮痛和各種急慢性疼痛治療，但神經并發癥報道也有增多，倍受臨床關注。1991年Rigler等首先報告4例持續脊麻后發生馬尾綜合征(Cauda equina syndrome CES)。1993年Schneider等又報告4例用高比重5利多卡因脊麻發生短暫性神經綜合征(Transient neurologic syndrome TNS)的病例。 第二張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月

2、短暫性神經綜合征（ TNS Transient neurologic syndrom)臨床上TNS發病率較高，在隨機前瞻性研究中報道發病率為4-33。在接受利多卡因、甲哌卡因、普魯卡因了、丁卡因、布比卡因、羅哌卡因脊麻使用不同濃度、不同藥物不同比重在不同手術體位時均有發生TNS的報道。第三張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月臨床表現：有人把TNS稱為亞臨床神經毒性的表現，在脊麻后4-5h出現腰背痛向臀部、小腿放散或感覺異常，疼痛通常為中等度或劇烈，查體無明顯運動和反射異常，持續3-5天，一周之內可恢復。無后遺運動感覺損害，脊髓與神經根影象學檢查和電生理無變化。短暫性神經綜合征（ TNS

3、Transient neurologic syndrom)第四張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月TNS原因尚不完全清楚，可能與下列因素有關：(1)局麻藥的脊神經毒性，特別是利多卡因脊麻，利多卡因刺激神經根引起的神經根炎；(2)穿刺損傷；(3)神經缺血；(4)手術體位使坐骨神經過度牽拉；(5)穿刺針尖位置或增加葡萄糖使局麻藥分布不均或再次分布； (6)患者早期活動和脊髓背根神經元興奮引起的肌肉痙攣和肌筋膜扳機點；(7)穿刺針尖可能為骶尾部局麻藥的敏感部位。短暫性神經綜合征（ TNS Transient neurologic syndrom)第五張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月短

4、暫性神經綜合征（ TNS Transient neurologic syndrom)第六張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月馬尾綜合征(CES Caudee quina syndrom )1.馬尾神經通常是指L1以下神經根，即支配盆腔兼或會陰部的傳出兼或傳入的神經纖維。馬尾屬于神經根（包括運動的前根絲和感覺的后根絲，感覺和運動是分開的），此時脊神經干沒有形成.馬尾在腦脊液中浸泡著，有比較大的緩沖性和抗震蕩性，也不易損傷 2Jonsson等分析了大量表現為CES的病人，認為導致CES的原因是多種的，不同病人的CES中其感覺、運動、植物神經等各方面的癥狀所出現的先后順序及嚴重程度也不盡相同。

5、第七張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月馬尾綜合征(CES Caudee quina syndrom )根據其損害程度分為完全性和不完全性馬尾損害。(1)完全性損害中運動功能受損表現為膝關節及其以下諸肌受累，膝、踝關節及足部功能障礙，步態明顯不穩，由于足伸、屈功能喪失，跨步時需抬髖關節呈“涉水步態”；大、小便失禁。感覺功能受損為損傷平面以下深淺感覺喪失，表現為股部后側、小腿后側、足部及馬鞍區感覺減弱或消失。反射：肛門反射和跟腱反射消失,病理反射不能引出,陰莖勃起也有障礙。(2)不完全性馬尾損害則僅表現為損傷的神經根支配區的肌肉運動和感覺區功能障礙，余未受損傷的馬尾神經仍能正常發揮感覺和運

6、動功能。(3)腰椎間盤突出癥出現CES為病情加重的重要信號。第八張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月臨床表現為膀胱、直腸功能受損和會陰部知覺障礙及下肢運動麻癖等。Auroy等在法國進行了為期5個月的前瞻性調查 ，40640例脊髓麻醉中，24例合并神經障礙，其中2例用5的利多卡因(75-100mg)一次性注入蛛網膜下腔后發生CES，這些病例在穿刺過程中沒有異常和疼痛主訴。Gemcher等的病例，使用安全劑量的脊麻藥(利多卡因100mg加腎上腺素0.2mg)，藥液分布也無異常，也發生了CES。 馬尾綜合征(CES Caudee quina syndrom )第九張，PPT共四十二頁，創作于2

7、022年6月馬尾綜合征(CES Caudee quina syndrom ) Drasner等對硬膜外麻醉致CES進行研究，認為目前有3種原因：(1)硬膜外麻醉針誤入蛛網膜下腔直接損傷馬尾神經使馬尾神經水腫、粘連;(2)針具誤傷硬膜外脈絡叢形成硬膜外血腫，壓迫馬尾神經；(3)麻醉劑的毒性作用。(1)手術動作粗暴或為了尋求突出物，神經剝離子過久擠壓硬膜囊及馬尾組織，直接損傷馬尾神經及神經根；(2)不合理的椎板切除減壓，導致腰椎不穩或滑脫；(3)手術后疤痕形成直接壓迫馬尾神經。 第十張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月1.椎管內阻滯并發癥防治專家共識（2008）吳新民 王俊科（執筆） 3、預

8、防1 由于局麻藥的神經毒性目前尚無有效的治療方法，預防顯得尤為重要： （1）連續脊麻的導管置入蛛網膜下腔的深度不宜超過4cm,以免置管向尾過深； （2）采用能夠滿足手術要求的最小局麻藥劑量,嚴格執行脊麻局麻藥最高限量的規定； （3）脊麻中應當選用最低有效局麻藥濃度； （4）注入蛛網膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度（1.25至8）不得超過8。 4、一旦發生目前尚無有效的治療方法1 ，可用以下措施輔助治療： （1）早期可采用大劑量激素、脫水、利尿、營養神經等藥物； （2）后期可采用高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉等； （3）局麻藥神經毒性引起馬尾綜合癥的患者，腸道尤其是膀胱功能失常較為明顯，需要支持療

9、法以避免繼發感染等其他并發癥。馬尾綜合征(CES Caudee quina syndrom )第十一張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月延遲性骶神經障礙有可能比CES發病率更高，主要表現為會陰部感覺異常，病程可能遷延。Beardsley等對12名志愿這進行脊麻的研究中利多卡因100mg給藥后，一例出現遷延性會陰部感覺障礙(3月余)，即使用常規劑量的局麻藥，神經損傷發生比預想的要多很多。 第十二張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月椎管內注局麻藥與神經并發癥1.上海市黃浦區中心醫院麻醉科(200002) 汪春英 2.上海市第二醫科大學附屬仁濟醫院 (200001) 杭燕南局麻藥脊神經毒

10、性的病因尚未完全清楚，但大量的基礎和臨床研究證實局麻藥神經能毒性產生與下列因素有關：11局麻藥的種類與神經的敏感性：?所有局麻藥均具有脊神經毒性，許多學者比較研究了利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、羅哌卡因、丁卡因、丙胺卡因等對生長神經和實驗動物的脊神經毒性。通過觀察對雞的生長圓錐的影響發現，布比卡因和羅哌卡因對生長椎抑制不明顯，而利多卡因和甲哌卡因抑制明顯，且高濃度神經生長因子(nervegrouthfactor NGF)不能改變這一現象。第十三張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月12局麻藥的濃度劑量與暴露脊神經的時間 局麻藥濃度越高暴露脊神經時間越長，其毒性越強。13局麻藥對脊髓和脊神經

11、血流的影響 局麻藥對脊髓血流的影響似乎是良性的，蛛網膜下腔注利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、丁卡因引起血管擴張，增加脊髓血流，反之，羅哌卡因引 起濃度依賴性脊髓血管收縮，降低脊髓血流。在局麻藥中增加腎上腺素可增加局麻藥神經毒性的風險。椎管內注局麻藥與神經并發癥1.上海市黃浦區中心醫院麻醉科(200002) 汪春英 2.上海市第二醫科大學附屬仁濟醫院 (200001) 杭燕南第十四張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月椎管內注局麻藥與神經并發癥1.上海市黃浦區中心醫院麻醉科(200002) 汪春英 2.上海市第二醫科大學附屬仁濟醫院 (200001) 杭燕南14局麻藥的比重和藥物再分布局麻藥常

12、與葡萄糖混合，組成重比重液應用與蛛網膜下腔，有觀點認為蛛網膜下腔高比重的局麻藥可延長作用時間，使脊神經毒性增強。 也有人認為穿刺針針尖部位可能是局麻藥的敏感部位，在穿刺針或導管先端所在位置，由于固定的追加局麻藥同先前注入的局麻藥分布相同，反復追加可使局麻藥蓄積在高濃度存在的部位，進而引起神經損傷，這個推斷后來被反復實驗的脊麻模型證實。 第十五張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月椎管內注局麻藥與神經并發癥1.上海市黃浦區中心醫院麻醉科(200002) 汪春英 2.上海市第二醫科大學附屬仁濟醫院 (200001) 杭燕南二、局麻藥神經毒性產生的機理21局麻藥對脊神經的直接毒性作用22神經缺血

13、和血一神經屏障(blood-nerve barier)的破壞23細胞內鈣離子濃度增加 24親神經因子(neurotrophic factors)的缺乏 第十六張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月椎管內注局麻藥與神經并發癥1.上海市黃浦區中心醫院麻醉科(200002) 汪春英 2.上海市第二醫科大學附屬仁濟醫院 (200001) 杭燕南局麻藥脊神經毒性的病理變化局麻藥應用于硬膜外和蛛網膜下腔阻滯范圍廣泛，不僅作用與脊神經，也作用于脊髓中樞神經系統，因此，局麻藥引起的脊神經損害廣泛，損傷部位和程度與局麻藥的濃度和劑量相關。(1)病變最早發生在注射部位的后根，病變的主體為軸索變性和磷脂髓鞘破壞

14、，其次為脊髓和背根神經節都有損傷；(2)進一步發展為后索的軸索變性，病變始發這一部位的機制與后根中樞側的解剖學有很大的關系；(3)在這個部位的軸索一旦被直接損害，就會遵循瓦羅變性原則，病變沿著后索向前發展，擴散到后側脊髓，電鏡觀察表現為巨噬細胞浸潤和髓鞘喪失 ，損傷程度與范圍呈劑量依賴性；(4)注射高濃度的丁卡因(20、10)可產生永久性脊髓后柱、后根損傷，損傷程度后根大于后柱，低濃度(5、3)則呈劑量依賴性損傷。 第十七張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月椎管內注局麻藥與神經并發癥1.上海市黃浦區中心醫院麻醉科(200002) 汪春英 2.上海市第二醫科大學附屬仁濟醫院 (200001

15、) 杭燕南治療1 康復醫療。2 理療：包括電刺激療法或穴位電刺激療法、激光療法、自動運動療法、被動運動療法等。3 神經阻滯療法： (1)椎管內注射療法：硬膜外或骶管注射常規劑量或2倍常規劑量神經營養藥加常規劑量的腎上腺皮質激素，每周一次，4次為一療程； (2)局部類固醇注射療法：09生理鹽水20-40ml加地塞米松5mg局部阻滯，每周2-3次，5-6次為一療程； (3)交感神經阻滯； (4)周圍神經阻滯。4 藥物治療： (1)維生素和神經營養藥； (2)腎上腺皮質激素： (3)消炎鎮痛藥(NSAIDs)； (4)三環抗抑郁藥：阿米替林(amitriptyline)等。第十八張，PPT共四十二頁

16、，創作于2022年6月椎管內麻醉并發癥的再思考 大連市中心醫院麻醉科 王多友教授椎管內麻醉并發癥的發病率 2004年瑞典學者VIbek.Moen等人報告1990年至1999年瑞典共實施蛛網膜下腔阻滯麻醉126,000例，硬膜外麻醉阻滯450,000例。發生麻醉相關并發癥127例，其中硬膜外血腫33例，馬尾綜合癥32例，脊膜炎29例，硬膜外膿腫13例，其它20例，85例產生永久性損傷，其發病率為1：20,000-30,000。 ASA對1980年至1999年間與局部麻醉相關并發癥索賠事件進行了回顧和分析，共5802例索賠病例，36%為產科病人，硬膜外麻醉占42%，腰麻占36%；死亡與永久性腦損傷

17、占49%，其中51%為腰麻，41%為硬膜外麻醉。 永久性外周神經損傷84例，44%為血腫所致，多為血管外科手術及凝血功能障礙有關，穿剌L1以上神經損傷占17%，運動障礙占83%，感覺障礙53%，長期背痛為25%。第十九張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月椎管內麻醉并發癥的再思考 大連市中心醫院麻醉科 王多友教授穿剌點的選擇L 3-4 聯合阻滯穿刺點與腰穿是一致的，必須選擇L 2-3間隙以下。麻醉前在體表定位通常有1-2個節段的誤差。此實際穿時應選擇L 3-4為安全，以免病人變異造成穿刺過高而發生神經損傷。硬膜外腔的確認（鹽水壓縮試驗）廢除氣泡壓縮試驗。 “阻力消失法”是國內外普遍采用的確

18、認硬膜外腔的方法，但既往測試阻力時所采用的是“氣泡壓縮試驗”。 國內外已有大量病例報告證明硬膜外腔注入空氣后可產生阻滯不全的現象。如果將空氣注入蛛網膜下腔，可出現不同程度的氣顱而發生術后頭痛，如果氣體積留在蛛網膜下腔可出現不同程度的運動障礙，持續時間可長達一周。第二十張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月椎管內麻醉并發癥的再思考 大連市中心醫院麻醉科 王多友教授蛛網膜下腔（聯合阻滯）藥物的選擇布比卡因 迄今為止，布比卡因是蛛網下腔用藥的首選藥物，其神經毒性最小，麻醉效果確切。用藥時其濃度不宜超過0.5%，用藥劑量最大不宜超過15mg，否則易造成麻醉平面過廣。麻醉平面與用藥劑量相關，與注藥速

19、度相關性較差。蛛網膜下腔應用布比卡因與羅哌卡因所產生的麻醉效果相似，不會出現明顯的感覺運動分離現象，因此蛛網膜下腔應用羅哌卡因不具備任何優勢，完全沒有必要必需使用羅哌卡因。利多卡因不是蛛網膜下腔用藥的首選藥物，國外諸多報告蛛網膜下腔阻滯后出現馬尾綜合癥與應用5%利多卡因有關，雖然國內應用利多卡因均為2%，是否可產生馬尾綜合癥尚不知曉。 第二十一張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月椎管內麻醉并發癥的再思考 大連市中心醫院麻醉科 王多友教授蛛網膜下腔用藥應該是重比重還是等比重液？ 目前臨床常用的局麻藥原液在常溫下其比重與腦脊液比較均為低比重，其比重與腦脊液十分接近，國外將這類藥物視為等比重。

20、近年來，國外學者提倡使用等比重藥液來代替常規的重比重液。蛛網膜下腔應用等比重液的理由： 等比重液與重比液所產生的麻醉效果非常按近；應用等比重液并不增加麻醉的不良反應及并發癥；給藥后受體位影響較小；避免使用重比重液所致脊神經的損傷； 應用等比重液實施蛛網膜外腔阻滯時應注意，等比重藥液起效略遲于重比重液，阻滯平面預測性不如重比重液，阻滯時間與重比重液相比變異性較大。 第二十二張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月椎管內麻醉并發癥的再思考 大連市中心醫院麻醉科 王多友教授硬膜后刺破后的處理 硬膜外腔立即注入病人自身周靜脈血10-20ml，必要時可于術后三天內反復注射，每天一次。？ 術后去枕平臥2

21、4小時，盡管去枕平臥并不能減少頭痛的發生率，但可減輕頭痛的嚴重程度。 口服咖啡因治療頭痛較其它鎮痛藥效要好。 尚無臨床證據來證實靜脈大劑量輸液及大量飲水可防止或減少頭痛的發生率及頭痛的嚴重程度，只能說對病人無害。 第二十三張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月椎管內麻醉并發癥的再思考 大連市中心醫院麻醉科 王多友教授永久性與暫時性神經損傷 椎管內麻醉所致神經系統并發癥三個月以上不恢復者定為嚴重并發癥，一年內恢復者定為暫時性損傷，一年后仍不恢復者定為永久性損傷。 神經系統損傷后的治療目前主要是對癥處理。 卡馬西平對于緩解神經性疼痛具有一定的效果，早期高壓氧治療有利于神經系統的恢復，但療效并不

22、十分肯定。 一旦出現神經系統并發癥，脊髓CT及核磁共振掃描對于損傷部位的定位及定性和盡早采取相應治措施具有積極的意義。 椎管內血腫，應盡早采取外科手段進行處理，否則可能導致神經系統永久性的損傷。 肌電圖及感覺誘發電位對于診斷神經系統損傷的程度及具體部位具有重要的參考價值。第二十四張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月椎管內麻醉并發癥的再思考 大連市中心醫院麻醉科 王多友教授硬膜外腔用藥 硬膜外腔給藥已成為目前術后鎮痛與疼痛治療的一種普遍采用的手段治療急性與慢性疼痛。在實際工作中，人們試用各種藥物進行硬膜外腔注射，其中包括局部麻醉藥、阿片類藥物、激素類藥物、甚至鎮靜藥（咪達唑倫），其結果各異

23、。硬膜外腔用藥時應考慮如下幾個問題： 1）鎮痛效果的確切性；2）全身毒性及不良反應；3）局部毒性及不良反應；4）毒性及不良反應的發生頻率及處理辦法；5）是否具有遠期不良反應。第二十五張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月椎管內麻醉并發癥的再思考 大連市中心醫院麻醉科 王多友教授目前國內外學者普遍認可的用藥方法 硬膜外腔應用局麻藥是目前最有效的鎮痛藥物，但其效果及持續時間取決于選用局麻藥的種類、藥物的濃度、給藥模式與用藥劑量。硬膜外腔應用阿片類制劑具有確切的鎮痛效果，但應用劑量較大時同樣可造成呼吸抑制、尿潴留與皮膚搔癢等不良反應。 其它藥物雖具有一定的鎮痛效果，但并不確切，雖然小樣本試驗具有

24、一定鎮痛的效果，但缺乏理論與大樣本的臨床依據，其不良反應與結果可能給病人帶來傷害，因此不能作為常規用藥方法。第二十六張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月椎管內麻醉并發癥的再思考 大連市中心醫院麻醉科 王多友教授椎管內麻醉期間低血壓的處理美國住院醫師培訓項目中規定，產科病人在實施椎管內麻醉前必須經靜脈注入1000ml液體。術中只要血壓降至基礎值的30%應及時處理。對于高血壓、冠心病的病人實施椎管內麻醉時發生血壓下降，如果病人心率不低于60次/分，提升血壓應用去甲腎上腺素或苯腎上腺素為主，盡量避免使用麻黃素與多巴胺。此類藥物可使心率增加，増加心肌耗氧量，易誘發心絞痛，故不作為首選藥物。第二十

25、七張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月椎管內麻醉并發癥的再思考 大連市中心醫院麻醉科 王多友教授美國局麻學會2003年抗凝病人實施椎管內麻醉操作指南： 血小板低于5萬/mm3的病人不可實施椎管內麻醉；應用低分子肝素的病人，停藥后24小時后方可進行；椎管內導管拔除至少1小時后可使用肝素治療；椎管內麻醉（硬膜外置管）后至少1小時后方可應用肝素；椎管內置管同時應用低分子肝素的病人，停肝素后24小時后方可拔除導管。 應用華法令的病人應在停藥后5-7天，應用華法令拮抗劑24小后。 凝血功能檢查指標：INR50%。 口服阿斯匹林等非甾體抗炎藥不視為禁忌，可實施椎管內麻醉第二十八張，PPT共四十二頁，

26、創作于2022年6月第二十九張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月第三十張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月第三十一張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月第三十二張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月第三十三張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月第三十四張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月關于保證椎管內麻醉安全的有關指導意見中華醫學會麻醉學分會意見稿為保證接受椎管內麻醉患者的生命安全，避免相關的麻醉并發癥和意外，中華醫學會麻醉學分會第十屆委員會在調查研究的基礎上，提出下列指導意見：1、廢棄以往普遍使用的、通過注入空氣來判斷硬膜外穿刺針是否進入硬膜外腔的操作方法，以避

27、免大量氣體進入硬膜外腔后造成的脊髓受壓或脊髓前動脈缺血綜合征。推薦1：使用玻璃管水柱虹吸法來判斷穿刺針是否已進入硬膜外腔。2、廢棄以往使用的硬膜外穿刺針穿破硬膜進入蛛網膜下腔后直接改為脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并發癥。同時廢棄使用自體血填充硬膜外腔來預防脊髓麻醉后頭痛（腰麻后頭痛）的操作方法，以避免硬膜外腔內粘連，導致日后再次硬膜外麻醉時效果不佳。推薦1：硬膜外穿刺針穿破硬膜后，以乳酸林格液3050ml行硬膜外腔填充。推薦2：硬膜外穿刺針穿破硬膜后，應改行全身麻醉。第三十五張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月3、廢棄以往使用的硬膜外穿刺針穿破硬膜進入蛛網膜下腔后

28、，改換另一椎間隙再行穿刺的操作方法，以避免發生全脊髓麻醉的可能性。推薦1：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。4、對穿刺過程中出現穿刺針觸及脊神經的患者（不論是硬膜外穿刺還是蛛網膜下腔穿刺），均應禁止繼續使用局部麻醉藥施行阻滯，以避免在神經損傷的基礎上，發生局部麻醉藥的神經毒性作用對脊神經造成的損害和/或馬尾綜合征。推薦：1.立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。 2.對有局部神經損傷征象的患者，應及時給予神經營養藥物和糖皮質激素治療，必要時應及時進行高壓氧治療。關于保證椎管內麻醉安全的有關指導意見中華醫學會麻醉學分會意見稿第三十六張，PPT共四十二頁，創作于2022年6月5、對既往有電擊傷史的患者，應嚴禁實施任何類型的神經阻滯麻醉（包括硬膜外阻滯和蛛網膜下腔阻滯），以避免該類患者在電擊傷后發生脫髓鞘病變的基礎上，因使用局部麻醉藥而加重