1、重型顱腦外傷患者的護理 ICU陳茂利重型顱腦外傷的定義重型顱腦外傷（GCS 38分）：指外界暴力直接或間接作用于人體頭部，引起危及生命的損傷。死亡率極高。包括有廣泛的顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內血腫。格拉斯哥評分法格拉斯哥昏迷評分法（GCS）： 臨床較常用，GCS是通過患者的睜眼、言語、運動三方面所得總分表示意識障礙程度，最高分為15分，表示意識清楚，1214分為輕度意識障礙；911分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；最低3分為深昏迷。分數越低則意識障礙越重。 格拉斯評分表睜眼反應 言語反應 運動反應自動睜眼 4 回答正確 5 遵命動作 6呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 定痛動作 5 刺激睜眼

2、 2 吐詞不清 3 肢體回縮 4無反應 1 有音無語 2 異常屈曲 3 不能反應 1 異常伸直 2 無動作 1記錄方式 記錄方式為E_V_M_，字母中間用數字表示。如E3V3M5=GCS11。 格拉斯評分注意點睜眼：眼瞼水腫或面部骨折睜眼反應無法測，用C代替評分， C是閉眼(Closed)的縮寫。如ECV5M6持續性植物狀態的患者自發睜眼，使評分不能反映實際病情，但只能按看到的評。疼痛刺激睜眼評分時采取周圍性疼痛刺激,疼痛刺激要由輕到重，避免不必要的痛苦，可以重復刺激，但不可以一次刺激持續時間太長格拉斯評分注意點言語：言語障礙患者言語反應無法測，用D代替評分，D是言語障礙(dysphasia)

3、的縮寫 。如E4VDM6氣管切開或插管患者言語反應用T代替評分，T是氣管切開(Tracheotomy)或氣管插管(Trachealintubation)的縮寫。如E4VTM6氣管切開患者堵管按照實際反應進行評分，不能用T代替評分。 顱腦外傷的分類 頭皮損傷顱骨損傷原發性腦損傷繼發性腦損傷頭皮擦傷頭皮挫傷頭皮裂傷頭皮血腫線性骨折凹陷骨折粉碎骨折顱底骨折腦震蕩腦挫裂傷中腦損傷腦橋損傷延髓損傷下丘腦損傷硬膜下血腫硬膜外血腫腦內血腫多發性顱內血腫意識判斷的方法 護士通過呼叫患者的名字，簡單的對話，用手輕拍、捏、針刺患者的皮膚，壓迫眶上神經反射等，觀察患者有無呻吟、皺眉、肢體活動等反應，了解患者有無吞咽

4、、咳嗽及睫毛等反射。瞳孔的觀察大小形狀對光反射： 直接反射 間接反射 靈敏 遲鈍 消失正常的瞳孔自然光線下直徑2-5mm兩側對稱等大等圓，邊緣整齊對光反射靈敏 亮光下可縮小，光線暗的環境下可略增大。如用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球，用手電筒光照射瞳孔，瞳孔立即變小，移開光源或閉合雙眼，瞳孔可復原。 觀察瞳孔的方法檢查瞳孔時，必須使光照亮度在兩眼均勻一致，方向必須是正面最好用較聚光的光源看用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球，用手電筒光照射瞳孔應注意觀察瞳孔大小，形態、位置是否對稱。觀察瞳孔的方法觀察瞳孔要做到及時一般病情不穩定情況下在1530分鐘觀察一次病情較穩定每小時觀察瞳孔一次中毒病

5、人使用阿托品劑時，注射前觀察瞳孔，注射后10分鐘觀察一次每次均有記錄，以便對比。 瞳孔變化的意義臨床多見的一側瞳孔擴大，常常是腦水腫或腦疝的早期癥狀雙側瞳孔散大，光反射消失是腦疝的晚期表現雙側瞳孔時大時小，變化不定，常為腦干受損雙側瞳孔縮小，對光反射遲鈍，則可能為橋腦受損，蛛網膜下腔出血，使用冬眠藥，大量鎮靜藥物，也可以出現使用阿托品、654-2等藥物，可使瞳孔擴大因此觀察瞳孔必須了解病史，使用藥物，兩眼作比較生命體征的評估如損傷累及間腦或腦干，出現體溫不升或中樞性高熱傷后即發熱，多系視丘下部或腦干損傷傷后血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提示顱內壓升高，警惕顱內血腫及腦疝的發生脈搏細速、呼吸

6、不規則，血壓進行性下降，是腦疝晚期表現，提示病情垂危枕骨大孔疝可突然呼吸停止顱內壓增高的評估頭痛 是腦外傷常見癥狀之一，應監測頭痛的原因、部位、性質，持續陣發性加劇并伴有噴射性嘔吐是高顱壓的表現，尤其伴有意識障礙應警惕腦疝發生。嘔吐 高顱壓所致嘔吐為噴射性，嘔吐物為咖 啡色提示可能有應急性潰瘍。視乳頭水腫 出入量與尿量 腦水腫、顱內壓增高時常用大劑量脫水劑，可導致腎功能受損和水電解質紊亂，護士應嚴密監測。護理措施環境：保持病室安靜，避免用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動，過度勞累，避免聲、光刺激等誘發再出血的因素。體位：絕對臥床休息4-6周，盡量少搬動病人，避免震動其頭部，采取頭部抬高 15-30

7、促進靜脈回流，降低顱內壓，減輕腦水腫,顱底骨折并發腦脊液耳漏者需患側臥位或頭高位，減輕腦脊液漏并促使漏口粘連封閉。護理措施飲食：入院后予暫禁食，逐步給予高熱量、高維生素和蛋白質的流質、半流質飲食過度到軟食，觀察進食時有無惡心嘔吐，吞咽功能，有無嗆咳不適，昏迷及吞咽障礙患者給予早期鼻飼。護理措施對癥護理頭痛護理：評估疼痛的性質、持續時間及意識、生命體征及肢體活動、顱內高壓情況，指導病人采用放松術減輕頭痛，如緩慢深呼吸，聽輕音樂，全身肌肉放松等。必要時可遵醫囑給予止痛劑。護理措施對癥護理惡心嘔吐護理：觀察嘔吐的次數、性質及伴隨癥狀，嘔吐物的量色及性狀；協助其側臥，頭偏向一側，及時清理嘔吐物，清潔口

8、腔；嘔吐不止者需暫禁食。護理措施對癥護理躁動護理：分析躁動的因素：有無發生顱內高壓、呼吸道不暢所致缺氧、尿潴留引起膀胱過度充盈等；觀察患者是否由安靜轉躁動或躁動轉安靜，應提高警惕；躁動明顯者給予適當約束，必要時按醫囑使用鎮靜劑。護理措施防顱內壓增高護理觀察意識、瞳孔、生命體征及頭痛、嘔吐情況。抬高床頭15-30度，利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫，給予吸氧，降低腦血流量?？刂埔后w攝入量，每日補液量不超過2000ml。避免一切顱內壓增高的因素：呼吸道梗阻、高熱、劇烈咳嗽、便秘等。遵醫囑使用鎮靜劑、鎮痛劑。使用脫水劑時觀察尿量及腎功能，并觀察穿刺點有無滲出，藥物的作用及不良反應。 護理措施引流管護理各

9、種引流管妥善固定，防止脫出，翻身時注意引流管不要扭曲、打折。位置應低于外耳道。一般腦室內引流時，引流袋固定高度為高出腦室平面（平臥位外耳廊上緣）1015cm，硬膜外、硬膜下、皮下引流時引流袋高度與外耳道平齊。注意觀察引流液的顏色、量、液面波動情況，不可隨意調整引流袋的高度。護理措施心理護理關心病人，鼓勵病人消除不安、焦慮、恐懼等不良心理，保持情緒穩定，安靜休養。 護理措施主要并發癥護理癲癇護理：按醫囑使用抗癲癇藥物，按時服用藥物，避免聲、光等刺激。保持較高的睡眠，規律作息，保持情緒穩定。合理飲食，保持大便通暢。癲癇發作時給予抗癲癇藥物或鎮靜劑。立即松解衣扣和褲帶，頭偏向一側，清理呼吸道分泌物，

10、保持呼吸道通暢，并予氧氣吸入。用紗布包裹的壓舌板墊在病人上下牙齒之間，防止咬傷舌及頰部，避免舌后墜發生窒息。注意保護患者，避免過度用力按壓，以防骨折。護理措施主要并發癥護理應激性潰瘍護理：觀察嘔吐物及大便的量色及性狀，必要時留取做隱血試驗，消化道出血時應立即使頭偏向一側,保持呼吸道通暢。按醫囑使用止血藥物。嚴密觀察生命體征的變化,預防出血性休克,同時禁食。備好血液,并及時補充血容量,保持水、電解質平衡。護理措施主要并發癥護理腦疝概念： 顱內壓增高發展到一定程度后，由于顱內壓力的不平衡，顱內各腔室間產生壓力梯度，部分腦組織可從壓力較高處經過解剖上的裂隙或孔道向壓力低處疝入，壓迫腦干，出現意識障礙、生命體征變化、瞳孔改變、肢體運動與感覺障礙等一系列臨床癥狀。護理措施并發癥護理腦疝護理：觀察顱內壓變化，意識、瞳孔、格拉斯哥評分、四肢活動及生命體征情況。一旦發生腦疝，立即抬高床頭，開放氣道，保持呼吸道通暢，按醫囑使用甘露醇、速尿，急診行頭顱CT檢查，必要時做好術前準備。護理措施康復期護理做好心理護理，嚴密觀察病情變化，多傾聽患者的主訴，鼓勵患者有效活動。對于語言障礙的患者，多聽收音機，教患者簡單的詞語，鼓勵患者發音。對于肢體障礙的患者，早期做好肌肉按摩、關節的伸屈、內旋、外展鍛煉，小關節到大關節逐步過渡，每次15-20分，每天2-3次