1、中毒型菌痢 四川大學(xué)華西二院兒科概述 細(xì)菌性痢疾是痢疾桿菌引起的腸道傳染病，其主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重、排膿血樣大便。常年散發(fā)，夏秋多見(jiàn)。菌痢分型：急性2個(gè)月 遷延型 持續(xù)有輕重不等的痢疾癥狀。 隱匿型一年內(nèi)有痢疾史，臨床無(wú)癥狀，結(jié)腸鏡檢異常，大便培養(yǎng)可陽(yáng)性 急性發(fā)作型一、病原病原分型痢疾桿菌，屬腸桿菌科，志賀菌屬（痢疾桿菌），有菌毛而無(wú)鞭毛的短小G-桿菌。按菌體抗原和生化反應(yīng)分4群，47個(gè)血清型。 A群志賀氏痢疾桿菌 B群福氏痢疾桿菌 C群鮑氏痢疾桿菌 D群宋內(nèi)氏痢疾桿菌毒素 內(nèi)毒素各群痢疾桿菌均可產(chǎn)生 導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)全身毒血癥表現(xiàn)外毒素 與局部侵襲力有關(guān) 外毒素的作用 細(xì)胞毒

2、性可使腸黏膜細(xì)胞壞死； 神經(jīng)毒性產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)； 腸毒性導(dǎo)致腸液分泌增多外毒素的產(chǎn)生 各群痢疾桿菌均可產(chǎn)生 A群菌產(chǎn)生外毒素能力最強(qiáng)生存能力 耐寒冷和潮濕，不耐干和熱生存時(shí)間： 冰凍數(shù)周1年 泥土12個(gè)月 水奶23周 水果12周 糞便數(shù)時(shí)數(shù)日 煮沸立即死亡菌痢發(fā)病機(jī)理示意圖痢疾桿菌胃胃功能健全吞入菌少細(xì)菌滅活、排出體外（多數(shù)）腸道腸IgA正常菌群正常細(xì)菌被排出體外吸附于腸粘膜IgA菌群失調(diào)粘膜壞死脫落普通型菌痢毒素體液因子特異體質(zhì)中毒型菌痢（微循環(huán)障礙）毒素吸收生產(chǎn)繁殖產(chǎn)生毒素臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)：多見(jiàn)27歲，健壯兒童。大多發(fā)病急，病情發(fā)展快。常伴高熱，中毒癥狀嚴(yán)重，反復(fù)驚厥。臨床分型休克型(循

3、環(huán)衰竭型）腦型（呼吸衰竭型）混合型1休克型（循環(huán)衰竭型）休克各種原因引起的有效循環(huán)血量急劇減少，并導(dǎo)致急性全身性微循環(huán)障礙，使維持生命的重要器官供血不足，而產(chǎn)生代謝障礙與細(xì)胞受損的病理狀態(tài)。脈搏：細(xì)數(shù)皮膚黏膜：面色蒼白，口唇及肢端發(fā)紺，皮膚可見(jiàn)大理石樣花紋四肢：手足濕冷，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)尿量：減少呼吸：增快血壓：早期正常或略低，晚期明顯下降意識(shí)障礙：煩躁不安，表情淡漠，昏迷腦型（呼吸衰竭型） 顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)主要癥狀 呼吸改變：節(jié)律不整，時(shí)快時(shí)慢 高血壓： 視神經(jīng)乳頭水腫 瞳孔改變：增大或縮小，或兩側(cè)不等大 前囟：緊張或隆起次要癥狀 昏迷 驚厥 頭痛 嘔吐 甘露醇治療有效、混合型具以上兩型

4、表現(xiàn)病情較重、病死率高。 體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征 （-）腦型患兒可有 病理反射亢進(jìn)、肌張力增高等表現(xiàn)；顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。大便檢查 大便外觀、鏡檢：病初無(wú)腹瀉：灌肛，大便沉渣鏡檢提示腸炎改變。出現(xiàn)腹瀉時(shí)：初可為稀水便，以后為粘液膿血便。鏡檢：較多紅白細(xì)胞、查見(jiàn)膿球巨噬細(xì)胞大便培養(yǎng) 多次送檢培養(yǎng)有痢疾桿菌生長(zhǎng)，是菌痢確診依據(jù)。提高陽(yáng)性率應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：早期新鮮膿血粘液便不含尿液標(biāo)本不宜太少治療前采便五 、診斷與鑒別診斷流行病學(xué)：夏秋季，不潔飲食、痢疾接觸史。年齡體質(zhì)：多見(jiàn)2-7歲，體質(zhì)較好。 臨床特點(diǎn)發(fā)病急，發(fā)熱伴中毒癥狀或反復(fù)驚厥。消化道癥狀早期輕或無(wú)，后出現(xiàn)腹瀉、痢疾樣大便。大便鏡檢較多紅

5、白細(xì)胞，查見(jiàn)膿細(xì)胞、吞噬細(xì)胞。早期出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭。大便培養(yǎng)痢疾桿菌生長(zhǎng)（陰性不能排除）鑒別診斷乙型腦炎 相似點(diǎn)：夏季、幼童突然高熱、昏迷、抽搐，易誤診毒痢腦型。 不同點(diǎn)： 進(jìn)展相對(duì)較慢 無(wú)循環(huán)衰竭表現(xiàn) 腦膜刺激征陽(yáng)性 腦脊液異常 大便檢查無(wú)異常鑒別診斷高熱驚厥：抽搐時(shí)伴有高熱抽搐次數(shù)較少抽搐后一般情況好鑒別診斷重癥肺炎：指有嚴(yán)重的呼吸困難或合并有其他系統(tǒng)如消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的肺炎。合并神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)者易誤診毒痢腦型相似點(diǎn)：發(fā)熱、中毒癥狀、驚厥、呼吸困難，腦膜刺激征（-）不同點(diǎn)： 周?chē)院粑щy 肺部體征、X片檢查異常 大便檢查正常六、 治療治療原則： 1、隔離護(hù)理。 2、加強(qiáng)抗

6、菌治療。 3、降溫止痙。 4、激素的應(yīng)用。 5、防治腦水腫、呼衰。 6、防治循環(huán)衰竭。 隔離、護(hù)理：消化道隔離臥室安靜、空氣流通防止褥瘡保持呼吸道通暢注意水電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充酌情專人守護(hù)或心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情抗菌治療使用藥物：早期使用敏感藥物，兩藥聯(lián)用，靜脈給藥。停藥指征：體溫正常，癥狀消失，大便常規(guī)及培養(yǎng)正常。療程不少于一周。 降溫止驚： 降溫：可用藥物、物理降溫，酌情使用 亞冬眠療法止驚：安定 0.30.5mg/kg/次或 魯米那1520mg/kg/次(負(fù)荷量），iv，810mg/kg/次（維持量）,qd 水合氯醛0.40.6ml/kg/次，保留灌腸。 激素應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的作用：非

7、特異性抗炎作用，能抑制可溶性炎癥介質(zhì)的合成穩(wěn)定溶酶體膜，保護(hù)細(xì)胞功能使局部血管擴(kuò)張，改善血流灌注提高機(jī)體對(duì)毒素的耐受性可減少血腦屏障通透性及滲出目前主張小劑量、中療程（1周)應(yīng)用常用氫化可的松3-5mg/kg/d,或甲強(qiáng)龍23mg/kg/d，分2-3次給予。5防治腦水腫減輕腦水腫20%甘露醇：3-5ml/kg/次，46h/次，快滴，限總液量及含鈉液入量，重者利尿加用激素。皮質(zhì)激素：可常規(guī)使用，一般用地塞米松改善腦循環(huán)：抗膽堿能藥： 解除氣管痙攣、抑制腺體分泌， 興奮呼吸中樞， 解除血管痙攣、改善腦循環(huán)。常用山莨菪堿(654-2)0.2-0.4mg/kg/次。6防治呼吸衰竭脫水療法呼吸管理 暢通氣道和改善通氣： 吸痰，翻身拍背 給氧 呼吸中樞興奮劑 呼吸機(jī)輔助通氣 防治循環(huán)衰竭擴(kuò)容：20ml/kg.次生理鹽水10-15min內(nèi)快速靜滴， 無(wú)效可重復(fù)應(yīng)用b 糾正酸中毒c 血