1、 急性胸痛的臨床診療南靖縣醫院心內科目前胸痛診療中存在的問題急性胸痛涉及多個器官疾病，鑒別診斷缺乏規范流程；ACS治療過度與治療不足現象并存，醫療資源應用不合理；各種原因導致ACS治療延誤，AMI治療時間未達到ACC/AHA指南推薦標準；CCU病房的建立和早期再灌注治療改善了AMI患者的生存率；2010年10月14日北京長城會議上頒布了“胸痛中心建設中國專家共識”胸痛常見臨床癥狀化學、物理因素肋間神經感覺纖維脊髓后根傳入纖維支配心臟及主動脈的感覺纖維支配氣管及食管的迷走神經感覺纖維膈神經的感覺纖維胸痛全科醫療中胸痛患者的診斷(%)疾病Klinkman n=396Lamberts n=1875

2、Svavarsdottir n=190精神因素8115心源性162218胸壁/骨骼肌364549胃腸道1924呼吸/肺536肺栓塞2其他/無疾病161716 急性胸痛體表痛內臟痛心源性非心源性缺血ACS非缺血心肌炎心肌病心包炎肺胃腸道主動脈縱隔精神因素肌肉骨骼皮膚常見非缺血性胸痛致胸痛的食管疾病胃食管反流病-GERD 彌漫性食管痙攣 賁門失弛緩 胡桃夾食管 食管裂孔疝 食管腫瘤自發性氣胸呼吸困難是主要癥狀；單側疼痛，與呼吸運動有關；聽診和胸部X線；原因特點心包炎體位改變和呼吸影響疼痛；可聞及心包摩擦音；ST段抬高，但無對應性ST段壓低胸膜炎呼吸時刺痛；疼痛是最常見癥狀；胸部X線肋骨肋軟骨壓痛；

3、胸廓運動影響疼痛其他原因致胸痛缺血性胸痛急性冠狀動脈綜合征不穩定型心絞痛 / 非Q波急性心梗穩定型斑塊不穩定斑塊斑塊破裂Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.不穩定斑塊斑塊破裂不穩定型心絞痛 / 非Q波急性心梗ACS缺血性胸痛反復發作持續時間短勞力性胸骨后鈍性疼或絞痛硝酸甘油有效伴隨癥狀評價患者需要快速通道診斷要點(1)特征高危必須緊急反應癥狀伴有下列癥狀的持續胸痛：呼吸困難；冷汗；緊縮感；沉重感；向咽部、肩部、臂部或上腹部放射；復發的胸痛呼吸呼吸頻率增快(24次/分)，嚴重呼吸困難，輔助呼吸肌做功意識意識水平差醫院急診室迅速

4、評價心電圖（5分鐘內）緩解疼痛穩定血流動力學ACSASP，氯吡咯雷，TnI/T，心肌酶學AMI溶栓（30分內）；PCI（90分內）急性胸痛診斷檢查目的1.快速識別高危患者，以迅速進入快速通道2.剔除那些幾乎沒有或沒有威脅生命的疾病的患者病例摘要男性，56歲糖尿病5年,高血壓2年持續性心前區悶痛2小時血壓125/75mmHg,心率40次/分, 雙肺呼吸音清晰,無羅音. ST抬高：Q-AMI 阿司匹林+氯吡咯雷+嗎啡+阿托伐他汀、（-阻滯劑、肝素） 12h 適合溶栓 溶栓禁忌 無再灌注 癥狀持續 適應證 溶栓治療 直接PCI 否 是 藥物治療 再灌注治療 AMI 直接PCI PCI術前PCI術后溶

5、栓藥物尿激酶： NS100ml+尿激酶150萬IU 30min內滴完體重輕者或年齡大于75歲者可減量為100萬IUrt-PA（阿替普酶）：100mg方案：先靜注15mg，繼而30min內靜脈滴注50mg，隨后60min再給予35mg；50mg方案：先靜注8mg，繼而90min內滴完42mg；需肝素化，先用肝素5000IU，靜脈滴注，隨后700-1000/h靜脈滴注24-48h鏈激酶：少用再通指標直接指標 冠狀動脈造影達TIMI血流II-III級間接指標 抬高的ST段于2h內回降50% 胸痛于2h內基本消失 2h內出現再灌注性心律失常 CK-MB峰值提前（14h以內）病例摘要男性,66歲, 吸煙

6、史40年高血壓病20年,最高220/120mmHg發作性胸痛10天,加重7小時,為持續性疼痛,伴大汗、惡心血壓200/120mmHg,右肺底可聞及細小濕行羅音,心率120次/分,律齊,未及雜音.MYO500ng/ml,TNI:0.41ng/ml,CK-MB:10.1ng/ml節段性室壁運動異常(室間隔、前壁、下后壁),左心輕度增大, 左室收縮功能減低ST下移/T倒阿司匹林+氯吡咯雷+低分子肝素硝酸酯類（心絞痛） 既往未用/用量不足-阻滯劑 既往曾用/不能耐受-阻滯劑 加足量 -阻滯劑 加鈣拮抗劑 評價臨床情況 高危病人 臨床穩定 CAG：適合血運重建？ 繼續住院觀察，考慮負荷試驗 是 否 血運

7、重建 藥物治療 病例摘要女性，59歲高血壓病10年活動后胸悶喘憋1個月，頭暈伴惡心嘔吐1天血壓95/70mmHg，呼吸促，唇紺，右肺呼吸音粗，可聞及少許濕羅音。心率105次/分，P2亢進。D-dimer為陽性PO2 56mmHg, PCO2 33mmHg右心輕度增大，右室肥厚，肺動脈高壓(中度75.2mmHg),肺動脈擴張,三尖瓣輕度返流,上腔靜脈增寬冠狀動脈造影左右冠狀動脈正常肺動脈造影結果左右肺動脈均可見充盈缺損,左肺上下動脈血流減少,右上肺動脈無血流,右下肺動脈血流減少體格檢查(意識，呼吸，血壓，心率，體溫和肢體溫度，出汗等)胸部X線檢查動脈血氣分析臨床化驗(血常規,心肌酶學,肌鈣蛋白,腎功能，D-dimer, CRP等)經胸超聲(如果血流動力學紊亂或新出現的雜音)，如果懷疑主動 脈夾層，則經食道超聲檢查懷疑主動脈夾層，行CT或MRI檢查懷疑肺栓塞，行肺核素掃描或螺旋CT檢查出院前運動試驗以檢查低運動量的嚴重心肌缺血無明顯ACS征象患者的診斷程序病例摘要男性,32歲，既往體健持續胸痛、頭暈5小時，伴有視物模糊,惡心、嘔吐及腹部、腰部脹痛血壓180/120mmHg,雙肺呼吸音清晰,心率85