1、造血系統疾病 小兒造血和血液特點兒科學2009-10-101LYH教學目的與要求兒科學 第十五章 造血系統疾病第一節 小兒造血和血象特點掌握小兒血象特點熟悉出生后造血特點了解胚胎期造血特點2009-10-102LYH講授主要內容第一節 小兒造血和血象特點胚胎期造血的三個時期及其特點出生后造血的特點，髓外造血血象因年齡而異的特點小兒白血病的概況（擴展學習）兒科學(第6版)第十五章 造血系統疾病2009-10-103LYH造血特點胚胎期造血中胚葉造血期胚胎第3周第1215周在胚胎第3周開始出現卵黃囊造血原始造血成分不含Hb的原始紅細胞含Hb的原始紅細胞在胚胎第6周后，中胚葉造血開始減退胚胎1215

2、周后消失2009-10-105LYH造血特點胚胎期造血肝脾造血期胚胎第68周出生以肝臟造血為主在胚胎第68周時，肝出現活動的造血組織胎兒45月時，肝造血達高峰，成為胎兒中期的主要造血部位胎兒6個月后，肝造血逐漸減退肝造血主要產生有核紅細胞2009-10-106LYH造血特點胚胎期造血肝脾造血期胚胎第68周出生約于第8周脾臟開始造血，以生成紅細胞占優，稍后粒系造血也相當活躍至12周時出現淋巴細胞和單核細胞胎兒5個月之后，脾臟造血的功能逐漸減退至出生時成為終生造血淋巴器官2009-10-107LYH造血特點胚胎期造血肝脾造血期胚胎第68周出生胸腺是中樞淋巴器官胚胎67周出現胸腺，開始生成淋巴細胞淋

3、巴干細胞在胸腺中經包括胸腺素在內的微環境中誘導分化為具有細胞免疫功能的前T細胞和成熟的T淋巴細胞，并遷移至周圍淋巴組織胚胎期胸腺還有短暫的生成紅細胞和粒細胞功能2009-10-108LYH造血特點胚胎期造血骨髓造血期胎兒第4個月開始骨髓是主要的造血器官胚胎第6周開始出現骨髓胎兒4個月時，骨髓開始造血活動胎兒7個月后，骨髓中粒、紅、巨核細胞等系統的造血功能都很活躍初生時所有的骨髓都充滿造血組織2009-10-1010LYH造血特點生后造血骨髓造血出生后主要是骨髓造血嬰幼兒期所有骨髓均為紅骨髓，全部參與造血57歲后骨髓造血減弱，長骨干中的紅髓漸變黃髓年長兒的紅骨髓僅限于非長骨（肋骨、胸骨、脊椎、骨

4、盆、顱骨、鎖骨和肩胛骨），至18-20歲的紅髓僅限于扁骨、短骨及長骨的近心端2009-10-1012LYH造血特點生后造血骨髓外造血在正常情況下，骨髓外造血極少骨髓外造血小兒造血器官的一種特殊反應當需要增加造血時（感染性貧血或溶血性貧血等），肝、脾和淋巴結可隨時適應需要，恢復到胎兒時的造血狀態肝、脾、淋巴結腫大外周血中可出現有核紅細胞、幼稚中性粒細胞感染及貧血糾正后骨髓外造血亦隨之停止而恢復正常2009-10-1014LYH造血特點生后造血胚胎及生后期造血器官的變化2009-10-1015LYH血像特點紅細胞數和血紅蛋白白細胞數及其分類血小板數血紅蛋白種類血容量2009-10-1016LYH血

5、像特點紅細胞和血紅蛋白紅細胞數和血紅蛋白紅細胞及其有效成分血紅蛋白的主要功能是運輸氧，能從肺攜帶氧經由動脈血運送給組織，又能攜帶組織代謝所產生的二氧化碳經靜脈血送到肺再排出體外。紅細胞生成需要持續地供給氨基酸、鐵、某些維生素和微量元素，并受紅細胞生成素的調節。組織缺氧可刺激紅細胞生成素的生成。2009-10-1017LYH血像特點紅細胞和血紅蛋白紅細胞數和血紅蛋白正常值紅細胞： (4.04.5)X1012L 400萬450萬/mm3血紅蛋白：120140 gL2009-10-1018LYH血像特點紅細胞和血紅蛋白紅細胞數和血紅蛋白生后612小時因進食較少和不顯性失水，其紅細胞數和血紅蛋白量往往

6、比出生時高些隨后紅細胞數和血紅蛋白量均逐漸降低生后隨著自主呼吸的建立，血氧含量增加，紅細胞生成素減少；胎兒紅細胞壽命較短，且破壞較多(生理性溶血)；骨髓造血功能暫時性降低，網織紅細胞減少；嬰兒生長發育迅速，循環血量迅速增加等。2009-10-1020LYH血像特點紅細胞和血紅蛋白紅細胞數和血紅蛋白（正常值）新生兒嬰兒兒童紅細胞（X1012L）5.26.44.04.34.04.5血紅蛋白（gL）1801901101201201402009-10-1021LYH血像特點紅細胞和血紅蛋白紅細胞數和血紅蛋白“生理性貧血”嬰兒期的特殊現象 23個月時(早產兒較早)紅細胞數降至3.0X1012/L、血紅蛋

7、白量降至100g/L左右，出現輕度貧血。“生理性貧血”呈自限性，3個月以后，紅細胞數和血紅蛋白量又緩慢增加，約于12歲時達成人水平。無明顯臨床癥狀，一般不影生長發育，也無需治療。但要注意加強營養，積極處理感染及營養性疾病，以防發展成病理性貧血。2009-10-1023LYH血像特點紅細胞和血紅蛋白紅細胞數和血紅蛋白網織紅細胞 是尚未完全成熟的紅細胞（紅細胞的前身），在周圍血液中的數值可反映骨髓紅細胞的生成功能網織紅細胞數正常值新生兒：0.030.06(3%6%)兒童: 0.0050.015(0.5%1.5%) (100300) X109L2009-10-1024LYH血像特點紅細胞相關指標血常

8、規檢查中的紅細胞相關指標紅細胞平均直徑 MCD紅細胞壓積 Ht紅細胞平均容積 MCV紅細胞平均血紅蛋白含量 MCH紅細胞平均血紅蛋白濃度 MCHCMCV、MCH、MCHC是根據紅細胞數、血紅蛋白含量和紅細胞壓積結果計算出來的，對貧血的鑒別有一定的價值2009-10-1026LYH血像特點紅細胞相關指標血常規檢查中的紅細胞相關指標紅細胞平均直徑MCD（微米）是反映紅細胞大小的指標之一 升高：見于巨幼紅細胞性貧血等降低：見于小細胞低色素貧血、全身性溶血性貧血等2009-10-1027LYH血像特點紅細胞相關指標血常規檢查中的紅細胞相關指標紅細胞壓積HCT，Ht，PCV（%）紅細胞壓積有助于了解紅細

9、胞的增多與減少當各種原因所致的紅細胞絕對值增高時，紅細胞壓積也會有相應的增加紅細胞壓積降低于各種貧血有關2009-10-1028LYH血像特點紅細胞相關指標血常規檢查中的紅細胞相關計算指標紅細胞平均血紅蛋白含量MCH （微微克，pg，皮克） MCH = 血紅蛋白含量 / 紅細胞數MCH系指每個紅細胞內所含血紅蛋白的平均量，臨床上用于對貧血進行形態學分類 2009-10-1030LYH血像特點紅細胞相關指標血常規檢查中的紅細胞相關計算指標紅細胞平均血紅蛋白濃度MCHC（g/L） MCHC = 血紅蛋白含量 / 紅細胞比積MCHC系指每個紅細胞內所含血紅蛋白的平均濃度，臨床上用于對貧血進行形態學分

10、類2009-10-1031LYH血像特點紅細胞相關指標血常規檢查中的紅細胞相關計算指標項目MCHMCVMCHC正常參考值2731pg8098fl320360g/L大細胞性貧血大于正常大于正常大于正常正常細胞性貧血正常正常正常單純小細胞性貧血小于正常小于正常正常小細胞低色素性貧血小于正常小于正常小于正常2009-10-1032LYH血像特點紅細胞相關指標血常規檢查中的紅細胞相關計算指標第1日37日2星期3月6月12Y45Y814Y紅細胞平直徑MCD（微米）8.08.67.77.37.17.2紅細胞壓積（% ）53433437374041紅細胞平均體積MCV（立方微米）10910387888591

11、92紅細胞平均血紅蛋白含量MCH（微微克）35342928293031紅細胞平均血紅蛋白濃度MCHC （g/L） 3203403303303203303402009-10-1033LYH血像特點白細胞數及其分類白細胞數及其分類白細胞能吞噬異物、產生抗體，在機體損傷治愈、抗御病原的入侵和對疾病的免疫方面起著重要的作用 白細胞是機體防御系統的一個重要組成部分，它通過吞噬和產生抗體等方式來抵御和消滅入侵的病原微生物 2009-10-1034LYH血像特點白細胞數及其分類白細胞數及其分類正常值(兒童)白細胞：(810) X109L(800010000/mm3)分類：中性粒細胞 0.500.70 (50

12、%70%) 淋巴細胞 0.200.40 (20%40%) 單核細胞 0.010.08 (1%8%) 嗜酸粒細胞 0.0050.05 (0.5%5%) 嗜堿粒細胞 00.0075 (0%0.75%)2009-10-1035LYH血像特點白細胞數及其分類白細胞數及其分類白細胞總數在生后短期內變化明顯初生時 (1520)X109L生后612小時達 (2128)X109L1周時平均為12X109L嬰兒期維持在10X109L左右8歲以后接近成人水平2009-10-1036LYH血像特點白細胞數及其分類白細胞數及其分類白細胞分類的特點是中性粒細胞與淋巴細胞比例的變化出生時中性粒細胞約占65%，淋巴細胞約占

13、30%初生兒外周血可短暫出現少量幼稚中性粒細胞生后46天時兩者比例約相等之后淋巴細胞約占60%，中性粒細胞約占35%至46歲時兩者比例又相等以后白細胞分類與成人相似2009-10-1037LYH血像特點白細胞數及其分類白細胞數及其分類2009-10-1038LYH血像特點血小板數血小板數血小板的功能主要是促進止血和加速凝血，血小板還有維護毛細血管壁完整性的功能血小板數較穩定正常值與成人相似150250109/L （1525萬/mm3）2009-10-1039LYH血像特點血紅蛋白種類血紅蛋白種類血紅蛋白是體內負責運載氧的一種蛋白質 分子結構：每一血紅蛋白單體由一分子的珠蛋白和四分子亞鐵血紅素組

14、成珠蛋白約占96，血紅素占42009-10-1040LYH血像特點血紅蛋白種類血紅蛋白種類每一個珠蛋白由條類肽鏈（鏈或鏈）和條類肽鏈（鏈或鏈、鏈、鏈）按一定的空間構型組成一個球狀分子每個亞基由一條肽鏈和一個血紅素分子構成，肽鏈盤繞折疊成球形，把血紅素抱在里面，這條肽鏈盤繞成的球形結構被稱為珠蛋白2009-10-1041LYH血像特點血紅蛋白種類血紅蛋白種類構成血紅蛋白分子的多肽鏈共有6種，、和鏈，不同的血紅蛋白分子是由不同的多肽鏈組成 2009-10-1042LYH血紅蛋白種類人血紅蛋白組成的演變 血紅蛋白 肽鏈組成 部位 出現時間胚胎 Hb Gower1 22 卵黃囊 胚胎56周 Hb Go

15、wer2 22 卵黃囊 胚胎412周 Hb Portland 22 卵黃囊 胚胎412周胎兒 Hb Fetal(F) 22 肝 胚胎10周生后25周成人 Hb Adult(A) 22 骨髓 胚胎9周以后 Hb Adult2(A2) 22 骨髓 出生后血像特點血紅蛋白種類2009-10-1043LYH血像特點血紅蛋白種類血紅蛋白種類人出生后的正常血紅蛋白主要有種：Hb F 也稱胎兒血紅蛋白由一對鏈和一對鏈組成（22）Hb F自胚胎第10周開始合成，是胎兒第個月起到出生后個月內的主要血紅蛋白初生時Hb F約占7090，以后逐漸被Hb A代替在生后頭個月內Hb F持續下降個月歲時已漸接近成人水平，不

16、超過2009-10-1044LYH血像特點血紅蛋白種類血紅蛋白種類人出生后的正常血紅蛋白主要有種：Hb A 是正常成人血紅蛋白的主要成分由一對鏈和一對鏈組成（22）在新生兒期占紅細胞內所有血紅蛋白的1040以后迅速增加個月歲時，達到成人的水平，Hb A占95以上2009-10-1045LYH血像特點血紅蛋白種類血紅蛋白種類人出生后的正常血紅蛋白主要有種：Hb A2 由一對鏈和一對鏈組成（22）初生時的含量個月歲后達到成人水平，約占2.52009-10-1046LYH血像特點血容量血容量小兒血容量相對較成人多新生兒血容量約占體重的10，平均300ml兒童血容量約占體重的810成人血容量約占體重的

17、682009-10-1047LYH小兒白血病的概況2009-10-1048LYH小兒白血病的概況白血病(leukemia)是造血系統的惡性疾病，是小兒惡性腫瘤中發病率最高的一種，亦是兒童時期的主要死亡原因之一。我國15歲以下小兒每年白血病的發病數估計有15000例左右。小兒白血病90以上為急性白血病 急性淋巴細胞性白血病(ALL)約占2/3 急性髓細胞性白血病(AML，ANLL)約占1/32009-10-1049LYH小兒白血病的概況近20年來，小兒急性白血病的療效有很大進展目前國內外先進的醫療單位單純依靠化療治療，接近于骨髓移植的效果：ALL的完全緩解率(CR)達95以上，5年持續緩解率(C

18、CR)亦達7080AML的CR率已可達90以上，5年無病生存率(DFS)在60以上2009-10-1050LYH小兒白血病的概況小兒ALL 已成為一種可以治愈的惡性腫瘤經過幾十年的努力，我們已能更準確地識別出兒童急性淋巴細胞白血病(ALL)復發的危險因素，根據預后分型治療，從而明顯地提高了療效。世界上先進的治療組兒童ALL的5年無事故生存率(event free survival，EFS)達70% 80%。2009-10-1051LYH小兒白血病的概況當今國內大多數醫院的小兒ALL5年無病生存率還是很低。我國小兒急性白血病由于經濟和技術等因素影響，目前大約只有1%10%的患兒得到科學、規范的治

19、療。 分析治療不順從原因依序為家庭經濟因素、城鄉地區差異和父母醫學衛生常識程度差異等。2009-10-1052LYH小兒白血病的概況臨床表現臨床表現發熱 常為不規則發熱，無癥狀或伴有感染表現，易誤為感染性疾病。貧血 可因紅細胞生成減少、溶血或出血所致。程度輕重不等，多為中、重度貧血。出血 以皮膚粘膜紫癜、瘀斑最多見，也可有其它部位的出血，如鼻衄、消化道出血、牙齦出血及血尿，甚至顱內出血等。2009-10-1053LYH小兒白血病的概況臨床表現臨床表現浸潤性表現 最常見為肝、脾、淋巴結腫大中樞神經系統浸潤表現為頭痛、嘔吐、驚厥及神經系統定位癥狀睪丸浸潤表現為單側或雙側睪丸腫大、質硬骨浸潤可表現為

20、骨痛或造成脊椎骨病理性骨折腎臟浸潤表現為水腫、少尿等還可有縱隔增寬、腮腺腫大、皮膚結節、眼球突出等2009-10-1054LYH小兒白血病的概況實驗檢查實驗檢查血常規 外周血白細胞計數多升高，亦有減少或正常者白細胞分類可見較多原始及幼稚細胞血紅蛋白及紅細胞下降血小板呈現不同程度的降低2009-10-1055LYH小兒白血病的概況實驗檢查實驗檢查骨髓象 多見骨髓增生活躍至極度活躍，亦可見增生減低白血病細胞極度增生，一般以一系增生為主增生系列的原始、幼稚細胞30，高者超90其它各系明顯減少甚至缺如幾乎見不到其它有核細胞骨髓檢查結果是臨床確診的主要依據2009-10-1056LYH小兒白血病的概況診

21、斷白血病的療效取決于規范與個性化結合的化療治療方案的主要依據是白血病的準確分類、分型診斷白血病的準確診斷是需要依據細胞形態學、細胞化學、免疫學表型、分子生物學特征等對白血病細胞惡變發生的細胞系列及其成熟程度進行白血病分類診斷2009-10-1057LYH小兒白血病的概況診斷根據白血病細胞的成熟程度將白血病分為急性和慢性兩大類，急性白血病細胞分化阻滯在較早階段，大部分細胞為原始細胞及早期幼稚細胞，而慢性白血病細胞具有較大程度的成熟分化能力，大部分為更成熟的細胞。根據白血病細胞惡變的細胞系列將白血病分為： 淋巴細胞性（T、B淋巴細胞白血病） 非淋巴細胞性（紅、粒、單核、巨核細胞白血病等）根據白血病

22、細胞的系列來源及階段將各類白血病分成若干亞類。2009-10-1058LYH小兒白血病的概況診斷光鏡下細胞形態和細胞化學分類方法是傳統的白血病分類方法，1976年，法、美、英三國的部分血液學專家組成的FAB協作組，主要根據光鏡下白血病細胞形態及細胞化學染色反應提出了急性白血病的診斷標準及急性白血病主要類型的形態學分類意見（FAB分類），經多次修改補充，已逐漸為國際所公認。 2009-10-1059LYH小兒白血病的概況診斷由于FAB分類具有一定的局限性，隨著大量白血病免疫學、細胞遺傳學資料的積累，很多國家的血液病學專家認識到應綜合多方面的信息進行白血病的分類，因而1985年及1986年提出了急

23、性白血病的MIC分類方案。隨著對白血病細胞的超微結構、分子生物學特征及酶學研究的深入，將來白血病的分類可望是能揭示其多種生物學及臨床特征的綜合分類。2009-10-1060LYH小兒白血病的概況診斷ALL的FAB分型診斷2009-10-1061LYH小兒白血病的概況診斷ALL的臨床分型診斷積分3分者為高危ALL，積分不到3分者為標危ALL2009-10-1062LYH小兒白血病的概況診斷與類白血病反應鑒別2009-10-1063LYH小兒白血病的概況診斷與類白血病反應鑒別2009-10-1064LYH小兒白血病的概況治療治療原則規范化治療早期、足量、按型、聯合用藥注意髓外白血病的預防個體化治療小兒急性白血病的療效之所以能迅速提高，主要歸功于采用了加強化學藥物治療為主的綜合措施，即加強誘導治療及一般支持治療，強調隔離預防及積極控制感染。2009-10-1065LYH小兒白血病的概況治療治療