1、新生兒窒息復(fù)蘇指南2010版解讀1確保每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護 人員在場。2加強產(chǎn)兒科合作，在高危產(chǎn)婦分娩前，兒科醫(yī)師要參加分娩或手術(shù)前討論；在產(chǎn)床前等待分娩及實施復(fù)蘇；負責(zé)復(fù)蘇后新生兒的監(jiān)護和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護胎兒完成向新生 兒的平穩(wěn)過渡。3在衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)下將復(fù)蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)制度化，以進行不斷的培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核，并配備復(fù)蘇器械；各級醫(yī)院須建立由行政管理人員，產(chǎn)科、兒科醫(yī)師，助產(chǎn)士(師)及麻醉師組成的院內(nèi)復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。4在ABCDE復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個步驟(1)快速評估和初步復(fù)蘇；(2)正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測；(3)氣管插管正壓通氣和胸外按

2、壓；(4)藥物和(或)擴容。指南目標和原則復(fù)蘇準備 1.每次分娩時有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護人員在場，其職責(zé)是照顧新生兒。 2.復(fù)蘇1名嚴重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士(師)各1名。 3.多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)有專人負責(zé)。 4.復(fù)蘇小組每個成員需有明確的分工，均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。 5.新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨存放，功能良好。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟快速評估出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4四項指標： 足月妊娠? 羊水清? 有哭聲或呼吸? 肌張力好? 如以上四項中有1項為“否”，則進行以下初步復(fù)蘇。新生兒復(fù)蘇指南保暖：將新生兒放在輻射保暖臺上或因地制宜采取保溫措施，如用預(yù)熱的毯

3、子裹住新生兒以減少熱量散失等。有條件的醫(yī)療單位對體重1500g（孕周32周）的極低出生體重兒(VLBWI)可將頭部以下軀體和四肢放在滅菌的塑料袋內(nèi)或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上，擺好體位再繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。因會引發(fā)呼吸抑制也要避免高溫。體位：置新生兒頭輕度仰伸位(鼻吸氣位)。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟初步復(fù)蘇吸引：在肩娩出前助產(chǎn)者用手將新生兒的口、咽、鼻中的分泌物擠出。娩出后，用吸球或吸管(12F或14F)(8F或10F)清理分泌物，先口咽后鼻。過度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動過緩，并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時間(10s)，吸引器的負壓不超過100mmHg(1

4、mmHg=0.133kPa)。 新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟初步復(fù)蘇 羊水胎糞污染時的處理：當(dāng)羊水有胎糞污染時，無論胎糞是稠是稀，初生兒一娩出先評估新生兒有無活力：新生兒有活力時，繼續(xù)初步復(fù)蘇；如無活力，采用胎糞吸引管進行氣管內(nèi)吸引。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟初步復(fù)蘇擦干：快速擦干全身，拿掉濕毛巾（舊版無）。刺激：用手拍打或手指輕彈患兒的足底或摩擦背部2次，以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效，表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓人工呼吸。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟初步復(fù)蘇舊：有關(guān)用氧的推薦：本指南仍推薦復(fù)蘇時用純氧，但也可用21%100%的氧對足月兒或早產(chǎn)兒進行復(fù)蘇。如用非純氧復(fù)蘇至出生后90s時仍無改

5、善則應(yīng)將氧濃度提高到100%；對早產(chǎn)兒建議縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氣氧氣混合儀以及經(jīng)皮氧飽和度測定儀，使早產(chǎn)兒在復(fù)蘇中得到合適濃度的氧(以40%為宜)并及時使用經(jīng)皮氧飽和度測定儀監(jiān)測氧飽和度使其維持在90%95%。如用自動充氣式氣囊時去除儲氧袋(或管)即可得到40濃度的氧。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟初步復(fù)蘇新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟正壓通氣氣囊面罩正壓通氣(1)通氣壓力需要2025cmH2O(1cmH20=0.098kPa)，少數(shù)病情嚴重的新生兒可用23次3040cmH20，以后維持在20cmH20。(2)通氣頻率4060次min(胸外按壓時為30次min)。(3)有效的正壓通氣應(yīng)顯示心

6、率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度(膚色)來評價。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟正壓通氣氣囊面罩正壓通氣(4)如正壓通氣達不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞(可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開)或氣囊是否漏氣。面罩型號應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜。(5)經(jīng)30S(100%氧)充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率100次min，可逐步減少并停止正壓通氣。如自主呼吸不充分，或心率100次min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣，并檢查及矯正通氣操作。如心率2 min)可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和通過在空氣中敞開端口來緩解。(

7、7)國內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動充氣式氣囊(250 ml)，使用前要檢查減壓閥，有條件最好配備壓力表。自動充氣式氣囊不能用于常壓給氧。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟正壓通氣T-組合復(fù)蘇器(T-Piece復(fù)蘇器)T-組合復(fù)蘇器是一種由氣流控制和壓力限制的機械裝置。本指南推薦縣以上醫(yī)療單位，尤其是三級醫(yī)院，需要使用或創(chuàng)造條件使用T一組合復(fù)蘇器，尤其對早產(chǎn)兒的復(fù)蘇更能提高效率和安全性。指征：用于足月兒和早產(chǎn)兒正壓通氣。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟正壓通氣T-組合復(fù)蘇器(T-Piece復(fù)蘇器)用法：需接壓縮氣源，氧氣由T-組合復(fù)蘇器的新生兒氣體出口經(jīng)一個管道輸送到新生兒端，與面罩相連使與口鼻密封或與氣管導(dǎo)管相連

8、。預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓2025cmH20、呼氣末正壓5 cmH2O、最大氣道壓(安全壓)3040cmH2O。操作者用拇指或食指關(guān)閉或打開T形管的開口，控制呼吸頻率及吸氣時間，使氧氣直接流入新生兒氣道。由于提供恒定一致的呼氣末正壓及吸氣峰壓，維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時正壓通氣的需要。本裝置容易操作、使用靈活、壓力輸出安全正確及操作者不易疲勞。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟喉鏡下經(jīng)口氣管插管氣管插管的指征：(1)需要氣管內(nèi)吸引清除胎糞。(2)氣囊面罩正壓通氣無效或需要延長。(3)胸外按壓。(4)經(jīng)氣管注入藥物。(5)特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟喉鏡下經(jīng)口氣管插

9、管準備：在每個產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室，應(yīng)將氣管插管必需的器械和用品保存在一起，以隨時備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管(無管肩)、不透射線和有厘米(cm)刻度。如使用金屬管芯，不可超過管端。體重導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)(mm)唇-端距離(cm)10002.56-720003.07-830003.58-930004.09-10不同體重氣管導(dǎo)管型號和插入深度的選擇唇-端距離：為上唇至氣管導(dǎo)管管端的距離。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟喉鏡下經(jīng)口氣管插管方法(3)插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管，將管端置于聲門與氣管隆凸之間，接近氣管中點。(4)整個操作要求在20s內(nèi)完成(并常規(guī)作1次氣管吸引)。插入導(dǎo)管時，

10、如聲帶關(guān)閉，可采用Hemlish手法，即助手用右手食、中兩指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門就會張開。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟喉鏡下經(jīng)口氣管插管胎糞吸引管的使用施行氣管內(nèi)吸引胎糞時，將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管，以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，35s將氣管導(dǎo)管撤出。必要時可重復(fù)插管再吸引。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟喉鏡下經(jīng)口氣管插管確定導(dǎo)管位置正確的方法(1)胸廓起伏對稱；(2)聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音；(3)無胃部擴張；(4)呼氣時導(dǎo)管內(nèi)有霧

11、氣；(5)心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。(6)有條件可使用呼出氣CO2檢測儀，可有效確定有自主循環(huán)的新生兒氣管插管位置是否正確。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟喉罩氣道指征(1)新生兒復(fù)蘇時如氣囊-面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時，喉罩氣道能提供有效的正壓通氣。(2)小下頜或舌相對較大，如Robin綜合征和唐氏綜合征。(3)新生兒體重2000 g。新生兒復(fù)蘇指南方法 喉罩氣道由一個可擴張的軟橢圓形邊圈(喉罩)與彎曲的氣道導(dǎo)管連接而成。彎曲的喉罩越過舌得到比面罩更有效的雙肺通氣。采用“盲插” 法，用食指將喉罩頂部向硬腭側(cè)插入新生兒口腔，并沿其硬腭將喉罩安放在聲門上方，經(jīng)向喉罩邊圈注入空氣約23ml后，

12、擴張的喉罩覆蓋喉口，并使邊圈與咽下區(qū)的輪廓一致。該氣道導(dǎo)管有一個15mm接管口，可連接復(fù)蘇囊或呼吸器進行正壓通氣。復(fù)蘇的步驟喉罩氣道新生兒復(fù)蘇指南方法應(yīng)在新生兒兩乳頭連線中點的下方，即胸骨體下1/3進行按壓。拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制壓下深度并有較好的增強心臟收縮和冠狀動脈灌流的效果；雙指法：右手食、中兩個手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。按壓深度約為前后胸直徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時間稍短于放松時間，放松時拇指或其他手指不應(yīng)離開胸壁

13、。復(fù)蘇的步驟胸外按壓新生兒復(fù)蘇指南 胸外按壓和正壓通氣需默契配合：需要胸外按壓時，應(yīng)氣管插管進行正壓通氣。因為通氣的損害幾乎總是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3:1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，達到每分鐘約120個動作。因此，每個動作約0.5 s，2 s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。30s重新評估心率，如心率仍60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。復(fù)蘇的步驟胸外按壓新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟藥物在新生兒窒息復(fù)蘇時，很少需要用藥。新生兒心動過緩的常見原因是肺部充盈不充分或嚴重缺氧，而糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正壓人工呼吸。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇

14、的步驟藥物腎上腺素(1)指征：心搏停止或在30s的正壓人工呼吸和胸外按壓后，心率持續(xù)10min)緩慢推入。在進一步的臨床評估和反應(yīng)觀察后可重復(fù)注入1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)?shù)臄U容會導(dǎo)致血容量超負荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟藥物新生兒窒息復(fù)蘇時不推薦使用碳酸氫鈉。臍靜脈插管：臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素或擴容劑。可插入3.5F或5F的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達皮下進入靜脈，輕輕抽吸就有回血流出。插入過深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈。特殊復(fù)蘇情況 如按窒息復(fù)蘇流程規(guī)范復(fù)蘇，新生兒心率、膚色和肌張力狀況

15、應(yīng)有改善。如無良好的胸廓運動，聽診未聞及呼吸音，可能有以下問題(表2)。 新生兒持續(xù)紫紺或心動過緩可能為先天性心臟病。此類患兒很少在出生后立即發(fā)病。所有無法成功復(fù)蘇的原因幾乎都是通氣問題。復(fù)蘇后監(jiān)護 復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護，包括：(1)體溫管理；(2)生命體征監(jiān)測；(3)早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。 繼續(xù)監(jiān)測維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，包括：氧飽和度、心率、血壓、血細胞壓積、血糖、血氣分析及血電解質(zhì)等。 復(fù)蘇后立即進行血氣分析有助于評估窒息的程度。及時對腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進行監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù)，以減少窒息造成的死亡和傷殘。 一旦完成復(fù)蘇，為避免血糖異常，應(yīng)定期監(jiān)測血糖，

16、低血糖者靜脈給予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性腦病，有條件的單位可給予亞低溫治療。早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題一、體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對出生體重1500g的極低出生體重兒(VLBWI)（尤其是出生體重1000g的超低出生體重兒(ELBWI)）出生復(fù)蘇時可采用塑料袋保溫(見初步復(fù)蘇部分)。二、對極不成熟早產(chǎn)兒（對出生體重1500g的VLBWI尤其是出生體重1000g的ELBWI），因肺不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)易發(fā)生呼吸窘迫綜合征，出生后有可能需要（立即氣管插管）氣管內(nèi)注入肺表面活性物質(zhì)進行防治。三、早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，不穩(wěn)定的間歇正壓給氧易受傷害。正壓通氣需要有恒定的

17、吸氣峰壓(PIP)及呼氣末正壓(PEEP)。指南推薦使用T-組合復(fù)蘇器。四、由于早產(chǎn)兒生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下-腦室內(nèi)出血。心肺復(fù)蘇時應(yīng)保溫，避免使用高滲藥物，注意操作輕柔，維持顱壓穩(wěn)定。五、圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒因缺氧缺血，易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)密切觀察，延遲喂養(yǎng)或進行微量喂養(yǎng)。六、早產(chǎn)兒對高動脈氧分壓非常敏感，易造成氧損害。需要規(guī)范用氧，復(fù)蘇時盡量避免使用100%濃度的氧，并進行經(jīng)皮氧飽和度或血氣的動態(tài)監(jiān)測使經(jīng)皮氧飽和度維持在85%95%（9O%95%），并定期隨訪眼底。新生兒復(fù)蘇流程圖足月妊娠? 羊水清嗎?有呼吸或哭聲? 肌張力好? 保持體溫，清潔氣道(必要時)擦干全身，給予刺激心率100次/分呼吸暫停或喘息樣呼吸正壓通氣 氣飽