1、下肢動脈疾病診療的中國專家共識首都醫(yī)科大學附屬醫(yī)院進剛下肢動脈疾病可有多種急性和慢性臨床表現(xiàn)。下肢動脈疾病患者截肢和死亡的風 險增加，生活質(zhì)量下降。同時，動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，下肢動脈疾病 患者同時也可能存在心臟和腦血管的動脈粥樣硬化。 有明確的證據(jù)證實，下肢動 脈疾病患者心血管事件的風險增加，如心肌梗死 MI和缺血性卒中。多項指 南將包含下肢動脈疾病在的周圍動脈疾病定義為冠心病的等危癥，血脂異常和血壓控制的治療目標等同于冠心病患者。 已有研究說明，識別下肢動脈疾病并給予 強化治療能夠顯著改善預后。一、下肢動脈疾病的病因和流行病學下肢動脈疾病的主要病因是動脈粥樣硬化。吸煙、糖尿病、血脂

2、異常、高血壓、高齡是下肢動脈疾病的危險因素。吸煙和糖尿病對下肢動脈疾病的影響最明 顯。下肢動脈疾病的其他病因包括動脈瘤、血栓栓塞、炎癥或創(chuàng)傷、囊月中、筋膜 室綜合征或先天異常。下肢動脈疾病的發(fā)病率取決于研究人群的年齡、動脈粥樣硬化的危險因素以及伴隨的其他動脈粥樣硬化性疾病情況如冠心病和腦血管病等。調(diào)查下肢動脈疾病的發(fā)病率常用的方法包括基于問卷的間歇性跛行的發(fā)生率、脈搏檢查和踝臂指數(shù)ABI等。根據(jù)間歇性跛行估測下肢動脈疾病的發(fā)生率不敏感，低估了 下肢動脈疾病的發(fā)生率。在3044歲年齡段，男性間歇性跛行的年發(fā)生率為 6/ 萬人，女性為3 /萬人。在6574歲年齡段，男性間歇性跛行的年發(fā)生率升高到6

3、1 / 萬人，女性升高到54/ 萬人。根據(jù)病史和體格檢查對于檢測下肢動脈疾病敏感性同樣較低。僅根據(jù)異常的肢體脈搏診斷下肢動脈疾病可高估其發(fā)生率2倍。使用ABI較使用問卷調(diào)查可使下肢動脈疾病的檢出率增加27倍。以客觀的無創(chuàng)檢測方法ABI 為依據(jù)，下肢動脈疾病的患病率在60歲以下的人群中為 5% ，6069歲的人群中為510%左右，大于70歲的人群中為20%左右。年齡70 歲或年齡在5069歲有吸煙和/或糖尿病史的患者中。下肢動脈疾病的患病率為 29%。在中國， 年齡在 50 歲以上的心血管高危人群中， 四分之一存在下肢動脈疾病。60 以上的老年人中，下肢動脈疾病患者約為五分之一。患下肢動脈的高危

4、人群包括：1.年齡70歲；2年齡在5069 歲之間，有吸煙或糖尿病史；3.年齡50歲，有糖尿病和1項其他動脈粥樣硬化的危險因素或糖尿病病史10 年；4勞累相關(guān)的腿部不適或缺血性靜息痛；5下肢脈搏檢查異常；6確診的粥樣硬性冠狀動脈、腦血管或腎動脈疾病。二、下肢動脈疾病患者的預后多數(shù)下肢動脈疾病患者合并有冠狀動脈疾病與腦血管疾病，心血管缺血事件增加。心肌梗死MI的危險增加20%60%,冠心病事件導致的死亡危險增加26倍。腦卒中的危險增加約40%。下肢動脈疾病患者的年死亡率為4%6%,與沒有下肢動脈疾病的患者相比， 下肢動脈疾病患者存在較為嚴重的冠狀動脈病變。一半以上的下肢動脈疾病患者至少有一支經(jīng)造

5、影證實的冠狀動脈病變。約12%25%的下肢動脈疾病患者有經(jīng)超聲證實的有血液動力學意義的頸動脈狹窄。另一方面，確診有冠狀動脈與腦血管疾病患者中，約 1/3 的男性與 1/4 的女性有下肢動脈疾病。下肢病變進展的情況取決于肢體缺血的圍、 程度、 恢復足部動脈循環(huán)的可能性與是否及時。 一般情況下， 僅有跛行表現(xiàn)的患者病癥長期保持穩(wěn)定， 并不惡化或改善。 跛行不是預測截肢危險的有效指標。 ABI 減低和糖尿病患者常進展為靜息缺血性疼痛和缺血性潰瘍。三、臨床表現(xiàn)1 無病癥性下肢動脈疾病大局部下肢動脈疾病患者沒有肢體缺血病癥， 即沒有典型的間歇性跛行病癥。但既使如此， 這些患者亦通常存在下肢功能不全或下降

6、， 并且發(fā)生心血管缺血事件的危險增加。這些患者下肢病癥常不典型，跛行病癥較少見。無論有無病癥，下肢動脈疾病患者都有相似的危險因素，且絕大局部下肢動脈疾病患者有全身動脈粥樣硬化， 無病癥的下肢動脈疾病患者的預后也較差。 因此， 盡早篩查下肢動脈疾病有可能識別處于心血管缺血危險的高危人群。 目前的美國高血壓及血脂治療指南將所有的下肢動脈疾病患者歸為高危組別， 應(yīng)當與確診的冠狀動脈疾病患者一樣，需要降低危險，并到達相應(yīng)的治療目標。2間歇性跛行跛行的定義為勞力時由于活動誘發(fā)的缺血所致的局限于特定肢體肌群的疲乏、不適、或單純疼痛。狹窄部位通常與一定的下肢病癥有關(guān)。髂動脈的閉塞性病變可致髖部、 臀部、 大

7、腿部及小腿部疼痛。 股動脈與腘動脈的閉塞性病變通常導致小腿部疼痛。 脛動脈的閉塞性病變可致小腿部疼痛， 足部疼痛及麻木較為少見。3嚴重肢體缺血CLI 嚴重的肢體缺血是指嚴重的肢體灌注缺乏引起長期的缺血性靜息痛、潰瘍和壞疽。 CLI 患者通常表現(xiàn)為肢體靜息痛，有或無營養(yǎng)性皮膚改變或組織壞死。患者不適通常在臥位時加劇， 在肢體下垂時減輕。 典型的 CLI 患者通常需要麻醉藥止痛；疼痛常常致患者睡眠紊亂，通常不能行走，嚴重影響了患者的活動。嚴重CLI 患者的生活質(zhì)量可比末期癌癥患者還差。 一些同時有糖尿病和 CLI 的患者表現(xiàn)出嚴重的 CLI 與組織壞死，但由于伴有神經(jīng)病變而沒有疼痛表現(xiàn)。4急性肢體

8、缺血無脈、蒼白、麻木、運動障礙和厥冷是急性肢體缺血的典型特征性表現(xiàn)。缺血早期皮膚蒼白，但隨時間推移皮膚常為紫紺。厥冷是一個典型病癥，尤其是在對側(cè)肢端溫暖時。有些患者有麻木或感覺異常，而糖尿病患者可能沒有這種感覺異常。在急性肢體缺血早期感覺受損可能較輕；輕觸覺、兩點間識別力、振動覺和本體感覺的喪失通常早于深痛覺與壓力覺。 運動能力的喪失說明嚴重威脅肢體的缺血。 持續(xù)疼痛、 感覺喪失和足趾肌力減弱是識別肢體處于缺失危險的最重要的特征。肌強直、觸痛和被動運動痛是嚴重缺血的晚期表現(xiàn)，預示著組織缺失。四、輔助檢查方法血管疾病的患者應(yīng)用無創(chuàng)血管診斷技術(shù)如 ABI 、趾臂指數(shù)、節(jié)段壓力測量、雙功超聲和運動試

9、驗可以得出準確的診斷。肢體的計算機斷層掃描血管造影 CTA 和核磁共振血管顯像 MRA 以及選擇性有創(chuàng)主動脈和下肢血管造影技術(shù)可得到清晰的影像學資料。踝臂指數(shù) 1靜息ABI如前所述，間歇性跛行是下肢動脈疾病患者最常見的病癥。但采用患者訪談的方式定義下肢動脈疾病的病癥既不敏感， 重復性亦差。 而在流行病學調(diào)查和臨床工作中， 測量 ABI 可為診斷下肢動脈疾病提供客觀的標準。 ABI 的測量方法是，患者仰臥休息 10min 后， 測量的足背動脈或脛后動脈的收縮壓與較高一側(cè)的肱動脈的收縮壓之比。與下肢血管造影的比擬研究證實，將ABI 閾值定義在0.90 時，ABI 的陽性預測率為90%，陰性預測率為

10、99%，總的準確率為98%。ABI0.50說明在隨后的6.5年隨訪期間，進展為嚴重的下肢缺血的可能性較小。 相反， ABI1.3，或測得的下肢收縮壓異常升高。此時，可以通過測定趾收縮壓和趾臂指數(shù) TBI 進展下肢動脈疾病的診斷，TBI50%狹窄的敏感性和特異性都在90%100%勺圍，使用錢增強MRA時準確性最高。MRA 有其特有的局限性。 因為湍流， MRA 會高估狹窄的程度。 金屬夾會引起類似血管閉塞的假象。 安置起搏器、 除顫器和一些腦動脈瘤夾的患者不能平安地承受掃描。6. 血管造影到目前為止，血管造影被認為是診斷下肢動脈疾病的“金標準。從技術(shù)角度而言，導管越接近靶病變，圖像質(zhì)量越好，所需

11、造影劑的量也越少。因此，選擇和超選擇放置導管有利于提高圖像質(zhì)量。 尤其是在腎功能不全或更近端注射造影劑不能顯像遠端閉塞動脈時。 外周血管造影并不經(jīng)常應(yīng)用多個體位投影， 很大程度上是因為一次注射造影劑能夠完整的顯示大局部病變區(qū)域。雖然血管造影是目前的“金標準，但雙功超聲、核磁共振和計算機斷層掃描成像技術(shù)的巨大進步使得在某些特定情況下如 CLI 患者的下肢血液灌注差、膝以下血管在數(shù)字減影血管造影時難以識別 ， 這些新手段優(yōu)于血管造影。 此外，雙功超聲、 MRA 和/或 CTA 的無創(chuàng)成像方法使在有創(chuàng)操作前進展的準備更充分。這些無創(chuàng)成像手段提供的信息有助于識別罪犯血管、 準備適宜的器械以及選擇最好的

12、手術(shù)入路。血管造影的缺點包括：存在有創(chuàng)檢查相關(guān)的風險，如和血管穿刺相關(guān)的風險如出血、感染、血管破裂以及造影劑腎病等。造影劑導致的腎毒性的發(fā)生率低但也很嚴重。選用低滲透壓/ 非離子型造影劑能減少過敏反響的發(fā)生。與有創(chuàng)技術(shù)和導管操作相關(guān)的典型并發(fā)癥如粥樣硬化栓塞、 撕裂、 無意中造成血管壁破 裂或穿孔都是血管造影的不良事件。 密切觀察和小心操作導絲和導管的位置都是必要的。 某些不良事件包括穿刺點并發(fā)癥、 腎毒性和粥樣硬化栓塞在術(shù)后不會很快表現(xiàn)出來，建議血管造影后 2 周進展隨訪以便發(fā)現(xiàn)和治療這些事件。五、病史和體格檢查的考前須知1對下肢動脈疾病的高危人群在詢問病史時，應(yīng)包括以下情況： 1所有下肢肌

13、肉活動受限，或行走受限病史，包括疲勞、疼痛、麻木或疼痛。應(yīng)注意是否存在與休息或勞累相關(guān)首發(fā)于臀部、 大腿、 小腿或足部不適感。 臨床判斷間歇性跛行可通過愛丁堡間歇性跛行問卷見附錄。 2所有腿或足部的傷口不愈合。 3直立或平臥位出現(xiàn)的腿或足部靜息痛。2體格檢查血管系統(tǒng)體格檢查主要容包括： 1觸診股動脈、腘動脈、足背動脈和脛后動脈搏動； 2聽診雙側(cè)股動脈有無雜音； 3足部檢查時應(yīng)脫去鞋襪，注意觀察皮膚顏色、溫度和有無破損；假設(shè)有破損，應(yīng)對損傷區(qū)域進展評估，是否存在潰瘍； 4嚴重的下肢動脈疾病可能還有以下表現(xiàn)：肢體遠端毛發(fā)脫落，皮膚的營養(yǎng)性改變和杵狀指，應(yīng)認真檢查并記錄； 5評估脈搏搏動強度，并按以

14、下形式記錄：0，消失；1，減弱；2，正常；3，增強。六、治療1糾正心血管危險因素為了減少下肢動脈疾病導致的心血管事件， 需要終生治療導致動脈粥樣硬化的危險因素，如吸煙、糖尿病、血脂代異常和高血壓，同時要增加每日運動量和低脂飲食。在藥物治療方面，應(yīng)注意以下幾個方面： 1應(yīng)建議每位下肢動脈疾病患者戒煙并為他們提供合理的戒煙治療，包括行為調(diào)整和藥物治療。2所有患外周動脈疾病的患者均應(yīng)該口服他汀類藥物使LDL-C降低到0 100mg/dL 以下 。 對于發(fā)生缺血事件極高危的患有下肢動脈疾病的患者， 應(yīng)用他汀類藥物使LDL-C降低到0 70mg/dL是合理的。 3為了減少心肌梗死、中風、充血性心力衰竭和

15、心血管事件死亡的危險，非糖尿病的下肢動脈疾病的患者血壓應(yīng)降至140/90mmHg ，合并糖尿病和慢性腎功能衰竭的患者血壓應(yīng)降至0 130/80mmHg。B阻滯劑是有效的降壓藥物，不是外周動脈疾病患者的禁忌。 4合并下肢動脈疾病的糖尿病患者應(yīng)積極控制血糖，使糖化血紅蛋白保持在7%以下，以降卑微血管并發(fā)癥，減少心血管事件的發(fā)生。鼓勵合并下肢動脈疾病的糖尿病患者進展恰當?shù)淖悴孔o理， 包括穿適宜的靴子， 應(yīng)用防止足部疾病的藥物， 每日足部檢查， 保持皮膚清潔和局部應(yīng)用保濕霜， 皮膚破損和潰瘍必須立即處理。 5抗血小板治療可以減少下肢動脈疾病患者發(fā)生心肌梗死、腦中風或血管性死亡的風險。所有下肢動脈疾病,

16、患者應(yīng)每日口服75325mg阿司匹林，降低下肢動脈疾病患者發(fā)生心肌梗死、 腦中風或血管性死亡的風險。 不耐受阿司匹林的患 者可應(yīng)用氯叱格雷75mgd替代阿司匹林。口服華法林抗凝治療不能減少下肢動脈疾病患者發(fā)生缺血性心血管事件的風險。2. 鍛煉和下肢動脈疾病的康復對于間歇性跛行患者實施指導性鍛煉方案是緩解跛行病癥的最有效的治療方法。 指導性跛行鍛煉方案中規(guī)律行走可以提高患者的行走速度、 行走距離和行走時間， 并且能減輕每次行走或每段行走距離的跛行病癥。 這些功能改善逐漸產(chǎn)生并在鍛煉48周后明顯見效，堅持鍛煉12周以上功能改善進一步提高。因此，有方案的指導性鍛煉為治療間歇性跛行的根底。具體方法是每

17、次至少應(yīng)該進展3045分鐘的行走，至接近最疼痛的程度，每周至少堅持 3次，至少持續(xù) 12 周，運動的特征是行走。參加運動訓練的跛行患者無痛行走時間平均增加 180%， 最長行走時間增加120%。 目前還不知道非指導性鍛煉方案對間歇性跛行患者是否有益。由于跛行患者經(jīng)常伴有或存在潛在的冠心病、高血壓和糖尿病，鍛煉中可能出現(xiàn)心血管和生理上的反響， 在最初治療方案實施前必須評價這些風險。 但鍛煉方案很平安，極少發(fā)生嚴重不良事件。在治療性鍛煉方案實施前必須進展12 導心電圖監(jiān)測的標準平板運動試驗，這樣可以確認患者是否存在缺血病癥、 ST-T改變或心律失常。 運動試驗還可以為跛行患者建立鍛煉處方提供跛行閾

18、值、 心率和血壓反響的信息。鼓勵承受治療性指導下鍛煉方案的患者進展心電圖、心率、血壓和血糖監(jiān)測。指導性鍛煉方案可以比藥物更有效的增加最大行走能力， 如果能持續(xù)增加體力活動， 同時控制心血管危險因素， 就可能減少缺血性心血管事件的風險， 改善跛行患者的預后。3跛行的藥物治療 1西洛他唑 200mg 口服，每日兩次是沒有心力衰竭的下肢動脈疾病和間歇性跛行患者改善病癥和增加行走距離的有效治療。與撫慰劑相比，在治療1224周之后，西洛他唾使最長行走距離提高40%60%。 口服西洛他唑最常見的副作用包括： 頭痛、 腹瀉、 大便異常、 心悸和頭暈。其到目前為止沒有研究顯示應(yīng)用西洛他唑增加患者的死亡或主要心

19、血管事件。 2己酮可可堿.己酮可可堿治療跛行患者的臨床效果并不明確。但可以作為替代西洛他唑的藥物治療間歇性跛行患者。己酮可可堿的推薦劑量是400mg 口服，每日三次。己酮可可堿的副作用包括：咽痛、消化不良、惡心和腹瀉。4急性缺血的溶栓治療經(jīng)導管的動脈溶栓可用于治療由急性動脈閉塞所致的肢體急性缺血。包括動脈局部使用溶栓藥物和 / 或使用機械血栓去除裝置絞碎并去除血栓。由于靜脈使用溶栓藥物的效果差和副作用的發(fā)生率高， 已經(jīng)被經(jīng)導管的動脈局部使用溶栓藥物所替代。隨機試驗和病例報告證實使用動脈溶栓治療急性肢體缺血有效。 溶栓治療的優(yōu)勢在于對有嚴重并存疾病的臨床情況復雜的患者， 風險小于外科手術(shù)。 而且

20、可通過遠端流出道去除血栓，使長期預后改善。目前建議， 經(jīng)導管的溶栓療法治療14 天之的急性肢體缺血患者有效， 患者能夠獲益。 機械去除血栓裝置可以作為一種輔助手段治療外周動脈閉塞所致的急性肢體缺血。5血管成形術(shù) 1無病癥的下肢動脈疾病患者對于無病癥的下肢動脈疾病患者，不推薦進展血管成形術(shù)作為預防措施。 2間歇性跛行患者應(yīng)基于以下幾個因素選擇血管成形術(shù)治療：病癥的嚴重性；患者自認為明顯的功能喪失； 藥物治療失敗； 沒有明顯合并癥； 血管解剖適合血管成形術(shù)治療和適當?shù)娘L險/ 得益比。與跛行病癥相比，全身動脈粥樣硬化性疾病、合并的其他疾病的病癥對患者生活質(zhì)量的影響更嚴重， 因而下肢血管成形術(shù)也許不能

21、顯著改善生活質(zhì)量。 ABI 值較低、行走能力明顯下降、沒有或僅有輕度合并癥的患者從包括運動、藥物或血管成形術(shù)在的干預措施中受益最大。推薦選擇介入方法作為血管成形術(shù)治療TASC A 型的髂和股腘動脈病變。支架是治療髂總動脈和髂外動脈狹窄或閉塞的有效首選治療方法。 經(jīng)皮管腔血管成形術(shù) PTA 干預后效果持續(xù)的時間， 一般來講髂動脈最長， 越靠遠端那么越短。此外，長病變/ 閉塞、病變多發(fā) / 彌漫、血流差，以及存在糖尿病、腎功能不全、吸煙、 CLI 患者的治療效果維持時間短。選擇患者是獲得滿意結(jié)果的關(guān)鍵。基于關(guān)于 PTA/ 支架和外科手術(shù)的研究結(jié)果， 國際共識專家委員會一致建議下肢外周動脈閉塞的患者

22、可選擇性的進展介入治療。選擇介入治療的患者應(yīng)基于TASC 解剖分型、患者病癥的嚴重程度、合并癥情況以及外科血管成形術(shù)的危險進展綜合考慮。因跛行需進展主、骼動脈血管成形術(shù)的患者，應(yīng)進展TASC分型,建議 A 型病變進展介入治療， D 型病變選擇外科手術(shù)。跛行患者很少需要外科手術(shù)，僅需充分糾正動脈硬化危險因素，加強鍛煉及充分給予治療跛行的藥物。 防止間歇跛行患者出現(xiàn)有截肢危險的嚴重缺血不是外科手術(shù)的指征。 間歇性跛行患者在以下情況考慮下外科手術(shù)： 經(jīng)非手術(shù)治療無明顯功能改善； 肢體動脈解剖情況良好， 可以維持術(shù)后的臨床效果； 外科血管成形術(shù)手術(shù)的心血管危險性低。 50 歲前出現(xiàn)跛行病癥的患者，動脈

23、粥樣硬化進展較快， 外科干預的效果可能較差， 常需要再次處理或替換移植血管。 有跛行的患者，開場時采用的血管成形術(shù)治療策略通常為介入治療， 對于血管解剖不適合介入治療的患者進展外科手術(shù)。 一旦通過影像學檢查確定閉塞病變的部位和嚴重性及決定進展外科手術(shù)治療時，應(yīng)該選擇血管成形術(shù)治療的方式。 3嚴重肢體缺血CLI 對于 CLI 患者，應(yīng)立即評估并治療CLI 患者存在的可增加截肢危險的因素。雖然嚴重缺血常為慢性過程， 但假設(shè)不進展血管成形術(shù)， 灌注進一步下降有可能導致截肢。 醫(yī)師遇到疑似有CLI 臨床表現(xiàn)的患者時應(yīng)立即作出判斷是否為缺血引起，并評估缺血部位、判斷存活的肢體情況、進展治療的受益和風險，

24、以及考慮介入或外科血管重建手術(shù)。 并需區(qū)別急性肢體缺血和由于血管側(cè)支形成所致的亞急性或慢性肢體缺血。 前者需要緊急行介入或手術(shù)治療。 而后者可以進展階段性治療， 或視情況而定是否干預。 例如亞急性或慢性CLI 患者常首先嘗試創(chuàng)傷較小治療， 假設(shè)治療失敗再考慮外科手術(shù)補救。 也可采用相反的方案， 即首先予外科手術(shù)治療，假設(shè)手術(shù)失敗繼予經(jīng)皮血管成形術(shù)術(shù)治療。應(yīng)用介入治療、 外科治療或兩者聯(lián)合治療對CLI 患者進展血管成形術(shù)為首選的治療方法， 除非患者生存時間有限， 或由于組織壞死、 肌肉攣縮或身體狀況很差不能獨立活動。有CLI 、皮膚潰瘍及有肢體感染證據(jù)的患者應(yīng)立即開場予以全身抗生素治療。外科手術(shù)

25、和介入治療不適用于肢體血流灌注嚴重減少如 ABI0.4 但沒有臨床病癥的 CLI 患者。在 CLI 終末期或出現(xiàn)危及生命的缺血情況，或存在嚴重的并發(fā)感染的液性或氣性壞疽時，應(yīng)盡快行截肢手術(shù)以防止更為嚴重的或危及生命的循環(huán)系統(tǒng)衰竭。已行截肢手術(shù)的患者是否適合進展血管成形術(shù)治療， 應(yīng)根據(jù)截肢部位的血流灌注是否充分并利于恢復而決定。有嚴重的足部承重局部血管狹窄， 出現(xiàn)持續(xù)彎曲攣縮、 嚴重肢體麻痹， 難治性缺血性靜息痛，敗血癥或由于并存疾病影響生存率時應(yīng)首先考慮截肢。手術(shù)治療 CLI 的目的是緩解嚴重的外周動脈疾病所致的臨床病癥， 如靜息痛、缺血性潰瘍或遠端肢體壞疽。 采用外科手術(shù)治療嚴重肢體缺血必須有一定的針對