1、醫院抗菌藥物管理制度為了規范抗菌藥物的合理使用，防止濫用，到達使用安 全、有效、經濟的目的，我院依據中華人民共和國衛健委、 國家中醫藥管理局、中國人民解放軍總后勤部衛健委2004 年10月聯合發布的抗菌藥物臨床應用指導原那么而制定 本規定。第一條 使用前提：凡使用抗菌藥物的患者，必須有明 確的感染指征。第二條選用依據：必須按抗菌藥物的抗菌譜選用。住 院病例，用藥前必須確定病原體，并根據藥敏試驗結果選用 有效的抗菌藥物。門診病例，應根據經驗選用相應抗菌譜的 抗菌藥物。第三條選用原那么：一般情況下，應遵“三先三后”的 選用原那么，即先用“一線”抗菌藥物，后用“二、三線抗 菌藥物；先選普通的抗菌藥物

2、，后選取昂貴的抗菌藥物；先 考慮口服給藥，后考慮注射給藥。危重病人除外。第四條 抗菌藥物的聯合應用要有明確指征，單一藥 物可有效治療的感染，不需聯合用藥，僅在以下情況時有指 征聯合用藥：.原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重 感染。.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染, 2種或2種以上病原菌感染。.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗 血癥等重癥感染。.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥 性的感染，如結核病、深部真菌病。第五條 合理使用的標志：抗菌藥物的使用，應符合 合理用藥的三大特征：平安、有效、經濟。第六條 根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、 不良反

3、響以及本地區社會經濟狀況、藥品價格等因素，將抗 菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三線進行分級 管理。第七條分級原那么.非限制使用（一線）：經臨床長期應用證明平安、有 效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。.限制使用（二線）：與非限制使用抗菌藥物相比擬， 在療效、平安性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在 局限性，不宜作為非限制性使用的抗菌藥物，應控制使用。.特殊使用（三線）：不良反響明顯，不宜隨意使用或 臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果 的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或平安性任何一方 面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂 貴的抗菌藥

4、物，應嚴格控制使用。第八條使用原那么住院醫師可根據診斷和患者病情開具“非限制使用”抗 菌藥物處方；需要應用“限制使用”抗菌藥物治療時，應由 具有中級以上職稱的醫師在病程記錄中簽名，無中級及以上 職稱醫師的科室須由科室主任簽名。需要應用“特殊使用” 抗菌藥物，應有致病菌只對三線抗菌藥物敏感的藥敏報告， 假設無藥敏報告，應由具有高級職稱的醫師或科室主任在病程 記錄中簽名或臨床藥師會診記錄，或有全院疑難病例討論意 見。緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物, 但僅限于1天用量，事后必須報告相應級別醫師補簽字。第九條加強符合標準的臨床微生物實驗室的建設，配 備相應設備及專業技術人員，開展病原

5、微生物培養、別離、 鑒定及細菌藥敏試驗工作并建立正確規范的試驗條件與方 法，切實提高病原學診斷水平。及時報告細菌藥敏試驗結果， 作為臨床醫師正確選用抗菌藥物的依據。建立室內質量控制 標準，接受室間質量評價檢查。第十條 管理局部.實行科主任全面負責制，科主任要及時查房掌握病 情，認真查閱病歷和治療方案，指導臨床醫師合理使用抗菌 藥物，發現問題及時糾正，監督醫師修正治療方案。凡醫院 檢查發現以下問題時（考核細那么），均要與科室質量管理掛 鉤，并與科主任目標管理掛鉤。.臨床合理用藥監督管理小組和醫務部組織好抗菌藥 物的培訓、宣傳及管理，XX院內感染管理委員會定期開展檢 查抗菌藥物使用情況及進行醫院細

6、菌耐藥趨勢分析等工作， 對抗菌藥物不合理使用情況提出糾正與改進意見。.各級醫務人員履行各自職責，加強抗菌藥物的合理 使用及管理臨床醫師應遵守抗菌藥物臨床應用指導原那么，提高 療效、降低不良反響發生率、減少細菌耐藥性的發生。護理人員應嚴格按照給藥方案及操作規范進行給藥，密 切觀察用藥情況。藥學人員應加強對用藥處方進行審核，保證用藥平安規 范。臨床藥學室應及時向臨床提供抗菌藥物使用的信息資料, 提供臨床用藥咨詢，參與臨床用藥討論與會診。檢驗科微生物室應及時、準確地報告細菌藥敏試驗結果, 如發現多重或嚴重耐藥菌的情況應立即報告院感辦，由院感 辦組織相關人員對嚴重感染病例進行會診。.檢驗科每季公布抗菌

7、藥物耐藥情況，為臨床使用抗 菌藥物提供依據。.藥事管理委員會根據檢驗科提供的抗菌藥物耐藥情 況，每季度對醫院內使用的抗菌藥物進行評估，必要時進行 調整。并定期公布前十位的抗菌藥物、各科各類抗菌藥物使 用量、各科抗菌藥物使用率。.藥劑科負責對門診處方、出院或住院病歷進行抽查， 檢查是否存在無指征使用、與診斷不符使用、及其他違對抗 菌藥物使用原那么的問題，每月對抗菌藥物使用情況進行統計 及分析，上報藥事管理委員會。.臨床合理用藥監督管理小組定期開展合理使用抗菌 藥物評價，對各科室藥物使用情況進行分析，對存在的問題 及時提出改進措施。.加強抗菌藥物的不良反響監測，發現不良反響及時 按藥品不良反響監測制度進行報告。臨床用藥時需注意防范 抗菌藥物毒副作用的發生。第十一條考核細那么.科主任每月對本月本科室抗菌藥物使用情況評估等, 要有記錄，發現一次缺項扣科室質控分0.2分/次。.無指征盲目應用抗菌藥物，發現一例扣科室院感分 0. 1分/例。.有條件時不做藥物敏感試驗，發現一例扣科室院感 分0. 1分/例。.不根據抗菌譜選用時，發現一例扣科室院感分0.1 分/例O.頻繁更換抗菌藥物而無合理的理由時，發現一例扣科室院感分0. 1分/例。.應用、更換、停用抗菌藥物使病歷上無分析記錄， 發現一例扣科室院感分0. 1分/例。.不按分級管理使用抗菌藥物，發現一例扣科室院感 分0