1、關于抑郁癥治療目標臨床治愈第一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2提綱抑郁癥及治療目標概述臨床治愈的臨床意義獲得長期、持續(xù)臨床治愈的關鍵臨床治愈的治療策略第二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月抑郁癥及治療目標概述第三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4抑郁癥 Major Depressive Disorder發(fā)病率高國外：10.3% (Kessler RC, NCS 1997)中國：2.06% (費立鵬，Lancet 2009)致殘率高、疾病負擔重WHO預測到2020年，疾病負擔中排第二位，僅次于心血管疾病復燃、復發(fā)率高復燃率：50%（發(fā)作后4-6月內(nèi)）復發(fā)率：80%（

2、終身）第四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月抑郁癥治療現(xiàn)狀臨床治療模式慢速、漸進快速、有力（認同MDD是嚴重疾病）強調(diào)安全性副反應最小化愿意等待療效癥狀痊愈預測/處理副反應規(guī)避風險權(quán)衡獲益風險比美國NCS-R調(diào)研中發(fā)現(xiàn)：包括MDD在內(nèi)的精神疾病患者僅32.7%得到了足夠的治療，即2/3患者的治療是不足的1. Kelsey JE. JAOA Supplement 3. 2004; 104:6-102. 2. Wang PS. Arch Gen Psychiatry. 2005; 62:629-640. 第五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月抑郁癥疾病演變過程Han D. Phar

3、macoeconomics. 2005; 23:567-581.第六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月7抑郁癥治療目標演變有效 response患者從完全癥狀發(fā)作狀態(tài)（fully symptomatic）康復，但仍存有最低程度的癥狀 HAMD減分50%臨床治愈 remission患者已不符合癥狀標準且不具有最低程度的癥狀 HAMD17評分7分MADRS評分10分痊愈 recovery持續(xù)的臨床治愈，恢復至首次出現(xiàn)癥狀前狀態(tài)社會功能恢復HAMD17評分7分持續(xù)6個月以上抑郁癥治療的終極目標臨床治愈是實現(xiàn)痊愈的第一步第七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月8小結(jié)抑郁癥治療的終極目標為

4、痊愈長期持續(xù)臨床治愈、無癥狀、社會功能恢復即為痊愈臨床治愈是實現(xiàn)痊愈的第一步第八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床治愈的臨床意義第九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月10有效只是基礎，治愈才是目標有 效癥狀改善，但仍有殘留癥狀 疼痛、疲乏 睡眠障礙 缺乏工作能力 動力缺乏、無興趣HAMD17分值下降50%取決于治療前狀態(tài)臨床治愈徹底消除殘留癥狀 臨床癥狀消失 與正常人區(qū)別小 準備返回工作崗位HAMD17分值7Ferrier IN. J Clin Psychiatry 1999; Suppl 6: 10-14.第十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月11未達臨床治愈/殘

5、留癥狀的危害抑郁癥預后不良復燃率或復發(fā)率更高復燃或復發(fā)速度更快抑郁發(fā)作更嚴重、持續(xù)時間長轉(zhuǎn)為慢性抑郁，癥狀難消除持續(xù)的社會功能損害持續(xù)的自殺風險治療的依從性差增加中風、糖尿病、冠心病、愛滋病等其它軀體疾病的死亡率醫(yī)療資源占用更多Trivedi MH. Journal of Clinical Psychiatry. Online CME.第十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月12序貫治療獲得臨床治愈：STAR*D研究初始治療：西酞普蘭Level 1 4種換藥方法：文拉法辛 舍曲林 安菲他酮 認知療法 或3種加藥方法：西酞普蘭+安菲他酮/丁螺環(huán)酮/認知療法Level 2 選擇認知療法的患

6、者認知療法或認知+藥物治療 如療效差，則隨機分到文拉法辛或安菲他酮Level 2a 2個換藥組：米氮平 去甲替林 2個加藥組：鋰鹽 甲狀腺激素Level 3 換為單胺氧化酶抑制劑/米氮平+文拉法辛Level 4Rush AJ et al. Am J Psychiatry 2006;163:1905-1917.第十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月13初始治療后殘留的大量癥狀Rush AJ et al. Am J Psychiatry 2006;163:1905-1917.初始治療后僅33%患者獲得臨床治愈第十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月14Paykel ES, et

7、al. Psychol Med 1995; 25:1171-1180.100604530150123456789101112131415復燃/復發(fā)百分比 (%)復燃/復發(fā)的時間 (月數(shù))有殘留癥狀 (n = 17)無殘留癥狀 (n = 40)殘留癥狀復燃/復發(fā)風險高P0.001，臨床治愈（無殘留癥狀）組vs.有效（有殘留癥狀）組8076%25%第十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月15未達臨床治愈嚴重影響抑郁癥患者的社會和婚姻功能Miller IW, et al. J Clin Psychiatry 1998; 59:608-619.SAS評分SAS：社會適應量表無效組(n=299)

8、有效組(n=122)臨床治愈組(n=202)正常對照組(n=482) 這是一項采用了社會適應量表對患者的生活質(zhì)量進行評估的研究，結(jié)果示臨床治愈組患者的社會功能和婚姻功能是與正常對照組的相近，而有效組的社會和婚姻功能則接近于無效組患者第十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月16達到臨床治愈可顯著改善生活質(zhì)量Simon GE, et al. Bull World Health Organ. 2000;78:439-445第十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月17*p0.004,臨床治愈組vs.有效組年齡 = 70.2 歲Doraiswamy PM, et al. Am J Ger

9、iatr Psychiatry. 2001;9(4):423-428 79.964666870727476788082軀體功能社會功能69.979.079.964666870727476788082*健康調(diào)查簡表均值有效 臨床治愈70.670.6達到臨床治愈可顯著改善軀體和社會功能第十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床治愈的患者就業(yè)率高Simon GE, General hospital psychiatry, 2000;22:153-162.第十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床治愈的患者工作時間長Simon GE, General hospital psychi

10、atry, 2000;22:153-162.第十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床治愈患者的醫(yī)療成本底Simon GE, General hospital psychiatry, 2000;22:153-162.第二十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月21多國指南將臨床治愈作為抑郁癥治療目標 1.American Psychiatric Association. Am J Psychiatry .2000;157(Suppl 4):1-45.2. Anderson IM,Ferrier IN,Baldwin RC, et al.J Psychopharmacol. 200

11、8, 22(4):343-396.3. Reesal RT, Lam RW. Can J Psychiatry. 2001,46(suppl 1):21S-28S.4.中華醫(yī)學會.中國抑郁障礙防治指南.2007:34.抑郁癥急性期治療要達到臨床治愈強調(diào)臨床治愈作為抑郁癥治療目標急性期治療目標應包括癥狀完全治愈和社會功能全面恢復抑郁障礙治療目標是提高抑郁障礙臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率第二十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月長期、持續(xù)臨床治愈的關鍵第二十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月23長期、持續(xù)臨床治愈的關鍵早期/急性期即獲得臨床治愈消除殘留癥狀（疼痛、疲乏、

12、睡眠等）持續(xù)的長程管理第二十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月24早期臨床治愈的意義：抑郁癥的結(jié)局Simon GE, Bull World Health Organ. 2000; 78:439-445.第二十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3個月時獲得臨床治愈是MDD長期預后的最強預測因子Simon GE, General hospital psychiatry, 2000;22:153-162.第二十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月26臨床治愈率隨換藥次數(shù)增加而降低Stahl. SM. Depression and bipolar disorderStahl

13、s essential psychopharmacology. 2008 Third edition.第二十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月27不同治療階段的臨床治愈率Rush AJ et al. Am J Psychiatry 2006;163:1905-1917.第二十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月28越晚獲得臨床治愈，復燃風險越高Rush AJ et al. Am J Psychiatry 2006;163:1905-1917.第二十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月多次治療后獲得臨床治愈的患者復發(fā)率依舊高Stahl. SM. Depression a

14、nd bipolar disorderStahls essential psychopharmacology. 2008 Third edition.第二十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月30長期、持續(xù)臨床治愈的關鍵早期/急性期即獲得臨床治愈消除殘留癥狀（疼痛、疲乏、睡眠等）持續(xù)的長程管理第三十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月31抑郁癥殘留癥狀發(fā)生率高殘留癥狀發(fā)生率疼痛(軀體癥狀)焦慮失眠疲乏易激惹認知損害69%46%-60%44%38%34%-60%30%Kurian BT, et al. Expert Rev Neurother .2009,9(7):975-984第

15、三十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月32最常見的殘留癥狀：疼痛、疲乏/興趣喪失、睡眠Stahl. SM. Depression and bipolar disorderStahls essential psychopharmacology. 2008 Third edition.第三十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月33抑郁癥的長程管理急性期積極高效的治療臨床治愈、解除癥狀、減輕痛苦、增強信心持續(xù)的醫(yī)療支持、最小的副反應 使患者堅持長期、持續(xù)的抗抑郁治療，最終維持長期的臨床治愈、到達痊愈第三十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月34臨床治愈重要性的生物學意義不斷

16、復發(fā)帶來持續(xù)的神經(jīng)生物學、神經(jīng)化學損害如海馬體積減小，抗抑郁治療可逆轉(zhuǎn)改變化神經(jīng)元損傷，動物試驗中，抗抑郁劑治療促進神經(jīng)元再生Charles I et al. J Clin Psychiatry. 2004: suppl 17: 29-33.第三十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月35臨床治愈重要性的生物學意義長期有效的治療可為患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供一個健康的、非刺激的神經(jīng)化學環(huán)境，利于MDD患者生物基礎的恢復早期獲得臨床治愈，并長期維持非常重要Charles I et al. J Clin Psychiatry. 2004: suppl 17: 29-33.第三十五張，PPT共五十

17、五頁，創(chuàng)作于2022年6月36臨床治愈的治療策略第三十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月37獲得臨床治愈的治療策略患者情況：病史及家族史、是否慢性抑郁、疾病嚴重度、共患病抗抑郁藥物選擇：作用機制、安全性、耐受性、服用是否方便、直接或間接醫(yī)療費用擴大治療、聯(lián)合治療、心理干預等第三十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月抑郁癥的單胺假說Stahls Essential Psychopharmacology, 3rd Edition, 2008 第三十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月殘留癥狀的生物學基礎與抗抑郁藥選擇Stahl SM. Stahls illustrated

18、 antidepressants. 2009第三十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月改善情緒臨床應用中臨床評估中Millan,MJ.Neurotherapeutics, 2009.6(1):53-77抑郁癥治療的新理念DA/D:多巴胺DAT：多巴胺轉(zhuǎn)運體5-HT：5-羥色胺SERT：5-羥色胺轉(zhuǎn)運體NA：去甲腎上腺素 NAT：去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運體 第四十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月SNRIs（文拉法辛）的雙通道作用Stahl SM.Essential Psychopharmacology : Neuroscientific Basis and Practical Appl

19、ications. 2000:245SNRI5-HT能神經(jīng)系統(tǒng)NE能神經(jīng)系統(tǒng)第四十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 前額葉的DA神經(jīng)元因為DA轉(zhuǎn)運體較少或缺乏，因此DA遞質(zhì)常常彌散到附近的NE神經(jīng)元，NE轉(zhuǎn)運體可以再攝取DA。前額葉DA能神經(jīng)元-文拉法辛作用的第3條通道 NE神經(jīng)元轉(zhuǎn)運體較多，NE可以被再攝取回突觸前膜。當服用SNRI時， NE再攝取受抑制，NE濃度升高 彌散在NE神經(jīng)元附近的DA可以被NE轉(zhuǎn)運體再攝取，所以當服用SNRI時， DA再攝取也受抑制，間隙DA濃度升高DA:多巴胺NE：去甲腎上腺素 NET：去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運體 Stahls Essential Psych

20、opharmacology, 3rd Edition, 2008:93 第四十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Stahls Essential Psychopharmacology, 3rd Edition, 2008:40-44 抑郁情緒興趣缺乏執(zhí)行能力降低疲乏腦內(nèi)單胺系統(tǒng)投射與抑郁癥狀第四十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月APA治療指南推薦：急性期抑郁癥首次治療失敗考慮： 換藥 聯(lián)合心理干預 ECT臨床治愈進入緩解/維持期選擇足夠有效的藥物，治療4-8w后評估是否足夠有效/臨床治愈部分治愈考慮： 改變劑量 擴大治療：增效劑 換藥 聯(lián)合心理干預 ECT4-8w后，再次

21、評估治療是否達到臨床治愈第四十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月45獲得臨床治愈的治療策略盡早獲得臨床治愈、解除殘留癥狀，達到長期的持續(xù)的臨床治愈預防復燃/復發(fā)，無癥狀：避免軀體功能和社會功能損害臨床治愈、長期無復發(fā)、軀體/社會功能恢復，達到抑郁癥治療的最終目標：痊愈第四十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月SSRIs治療抑郁癥臨床治愈率低Thase ME,et al.Br J Psychiatry. 2001 Mar;178:234-241SSRIs治療者2/3未達到臨床治愈(ITT, LOCF)SSRIs (n=748):氟西汀( n=563) 、帕羅西汀( n=160)

22、 、氟伏沙明( n=34) 第四十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月文拉法辛改善患者抑郁情緒療效顯著Int Clin Psychopharmacol. 2002 ;17(6):273-280(n=843)(n=743)(n=441)第四十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月文拉法辛改善患者焦慮情緒療效顯著Int Clin Psychopharmacol. 2002 ;17(6):273-280(n=843)(n=743)(n=441)第四十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月文拉法辛改善患者抑郁焦慮情緒療效顯著Int Clin Psychopharmacol. 200

23、2 ;17(6):273-280(n=843)(n=743)(n=441)第四十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月文拉法辛改善軀體癥狀療效顯著軀體癥狀包括頭痛、背痛、肌肉痛、精力喪失、疲乏等4035302520151050123468SSRIs:氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭和氟伏沙明等*P0.001,文拉法辛vs.安慰劑、SSRIsvs.安慰劑; P0.01,文拉法辛vs.SSRIs; P0.05,文拉法辛vs.SSRIs;P0.001,文拉法辛vs.SSRIs 安慰劑(n=930)SSRIs(n=3204)文拉法辛(n=3258)*臨床治愈(軀體癥狀)率（%）(軀體癥狀=0)治療時間（周）Entsuah R, et al. Presented at 2003 APA Annual Meeting, San Francisco, USA 第五十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床治愈 率(%)SSRIs:氟西汀, 帕羅西汀,氟伏沙明,西酞普蘭等*其中一個研究因未使用HAM-D量表而未收入p0.05 ,文拉法辛vs.安慰劑、SSRIs vs.安慰劑;p0.05 文拉法辛vs. SSRIs 文拉法辛(n=3,300)SS