1、氣 胸氣胸的基本概述胸膜腔內積氣稱為氣胸。根據發病原因，氣胸可分為以下幾種類型： 1、創傷后氣胸：胸部被銳器刺傷后引起； 2、原發性氣胸：肺無明顯病變,由胸膜下氣腫泡破裂形成者稱特發性氣胸,也稱為自發性氣胸，多見于20-40歲的青壯年，男性多見； 3、繼發性氣胸：繼發于肺部各種疾病基礎上發生的氣胸，如慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結核、肺癌等 按病理生理變化又分為閉合性(單純性)、開放性(交通性)和張力性(高壓性)三類 。病因1.外傷氣胸：常見各種胸部外傷，包括銳器刺傷及槍彈穿透傷,肋骨骨折端錯位刺傷肺，以及診斷治療性醫療操作過程中的肺損傷，如針灸刺破,肺活檢等 。2.繼發性氣胸：為支氣管肺疾患破入

2、胸腔形成氣胸。如慢性支氣管炎，塵肺,支氣管哮喘等引起的阻塞性肺性疾患，肺間質纖維化，蜂窩肺和支氣管肺癌,部分閉塞氣道產生的肺氣腫和肺大泡，以及靠近胸膜的化膿性肺炎，肺膿腫,結核性空洞，肺真菌病，先天性肺囊腫等 。3.特發性氣胸：指平時無呼吸道疾病病史，但胸膜下可有肺大泡，一旦破裂形成氣胸稱為特發性氣胸,多見于瘦長體型的男性青壯年。 4.慢性氣胸：指氣胸經2個月尚無完全復張者。其原因為：吸收困難的包裹性液氣胸，先天性支氣管囊腫形成的氣胸，以及與胸膜腔相通的氣道梗阻或萎縮肺覆以較厚的纖維理化包膜阻礙肺復張。 5.創傷性氣胸創傷性氣胸的發生率在鈍性傷中約占15%50% ，在穿透性傷中約占30%87.

3、6%。氣胸中空氣在絕大多數病例來源于肺被肋骨骨折斷端刺破（表淺者稱肺破裂，深達細支氣管者稱肺裂傷），亦可由于暴力作用引起的支氣管或肺組織挫裂傷，或因氣道內壓力急劇升高而引起的支氣管或肺破裂。銳器傷或火器傷穿通胸壁，傷及肺、支氣管和氣管或食管，亦可引起氣胸，且多為血氣胸或膿氣胸。偶爾在閉合性或穿透性膈肌破裂時伴有胃破裂而引起膿氣胸。 創傷性氣胸臨床類型根據臟層胸膜破口的情況及其發生后對胸腔內壓力的影響，將自發性氣胸分為以下三種類型： 一、閉合性氣胸（單純性） 閉合性氣胸在呼氣肺回縮時，或因有漿液滲出物使臟層胸膜破口自行封閉，不再有空氣漏入胸膜腔。 胸膜腔內測壓顯示壓力有所增高，抽氣后，壓力下降而

4、不復升，說明破口不再漏氣。胸膜腔內殘余氣體將自行吸收，胸膜腔內壓力即可維持負壓，肺亦隨之逐漸復張。 閉合性氣胸二、張力性氣胸（高壓性） 胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸氣時開啟，空氣漏入胸膜腔；呼氣時關閉，胸膜腔內氣體不能再經破口返回呼吸道而排出體外。其結果是胸膜腔內氣體愈積愈多，形成高壓，使肺臟受壓，呼吸困難，縱隔推向健側，循環也受到障礙，需要緊急排氣以緩解癥狀。 若患側胸膜腔內壓力升高，抽氣至負壓后，不久又恢復正壓，應安裝持續胸膜腔排氣裝置。 張力性氣胸三、開放性氣胸（交通性） 開放性氣胸因兩層胸膜間有粘連和牽拉，使破口持續開啟，吸氣和呼氣時，空氣自由進出胸膜腔。患側胸膜腔內壓力為0上下，抽氣后

5、觀察數分鐘，壓力并不降低。 臨床癥狀患者常有持重物、屏氣、劇烈運動等誘發因素，但也有在睡眠中發生氣胸者，病人突感一側胸痛、氣急、憋氣，可有咳嗽、但痰少，小量閉合性氣胸先有氣急，但數小時后逐漸平穩，X線也不一定能顯示肺壓縮。若積氣量較大者或者原來已有廣泛肺部疾患，病人常不能平臥。如果側臥，則被迫使氣胸患側在上，以減輕氣急。病人呼吸困難程度與積氣量的多寡以及原來肺內病變范圍有關。當有胸膜粘連和肺功能減損時，即使小量局限性氣胸也可能明顯胸痛和氣急。 張力性氣胸由于胸腔內驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位，出現嚴重呼吸循環障礙，病人表情緊張、胸悶、甚至有心律失常，常掙扎坐起，煩躁不安，有紫紺、冷汗、脈快、虛

6、脫、甚至有呼吸衰竭、意識不清。 在原有嚴重哮喘或肺氣腫基礎上并發氣胸時，氣急、胸悶等癥狀有時不易覺察，要與原先癥狀仔細比較，并作胸部X線檢查。體格顯示氣管多移向健側，胸部有積氣體征。 體征：少量胸腔積氣者，常無明顯體征。積氣量多時，患者胸廓飽滿，肋間隙變寬，呼吸度減弱；語音震顫及語音共振減弱或消失。氣管、心臟移向健側。叩診患側呈鼓音。右側氣胸時可致肝濁音界下移。聽診患側呼吸音減弱或消失。有液氣胸時，則可聞及胸內振水聲。血氣胸如果失血過多，血壓下降，甚至發生失血性休克。 影像學檢查X線胸片檢查是診斷氣胸的重要方法，可顯示肺受壓程度，肺內病變情況以及有無胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位等。氣胸的典型X

7、線表現為外凸弧形的細線條形陰影，稱為氣胸線，線外透亮度增高，無肺紋理，線內為壓縮的肺組織。大量氣胸時，肺臟向肺門回縮，呈圓球形陰影。大量氣胸或張力性氣胸常顯示縱隔及心臟移向健側。合并縱隔氣腫在縱隔旁和心緣旁可見透光帶。 肺結核或肺部慢性炎癥使胸膜多處粘連，發生氣胸時，多呈局限性包裹，有時氣胸互相通連。氣胸若延及下部胸腔，肋膈角變銳利。合并胸腔積液時，顯示氣液平面，透視下變動體位可見液面亦隨之移動。局限性氣胸在后前位胸片易遺漏，側位胸片可協助診斷，或在x線透視下轉動體位可發現氣胸。 CT表現為胸膜腔內出現極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的萎縮改變。CT對于小量氣胸、局限性氣胸以及肺大皰與氣胸

8、的鑒別比X線胸片更敏感和準確。 氣胸容量的大小可依據x線胸片判斷。由于氣胸容量近似肺直徑立方與單側胸腔直徑立方的比率(單側胸腔直徑。一肺直徑。)單側胸腔直徑。)，側胸壁至肺邊緣的距離為1cm時，約占單側胸腔容量的25左右，2cm時約50。故從側胸壁與肺邊緣的距離2cm為大量氣胸，2cm為小量氣胸。如從肺尖氣胸線至胸腔頂部估計氣胸大小，距離3cm為大量氣胸，20%者可出現低氧血癥。(2)胸腔穿刺測壓，有助判斷氣胸的類型。(3)胸腔鏡檢查：對慢性、反復發作的氣胸，有助于弄清肺表面及胸膜病變情況。(4)血液學檢查：無并發癥時無陽性發現。 治療治療原則在于根據氣胸的不同類型適當進行排氣，以解除胸腔積氣

9、對呼吸、循環所生成的障礙，使肺盡早復張，恢復功能，同時也要治療并發癥和原發病。 一.對癥治療：應臥床休息，給予吸氧，鎮痛、止咳，有感染時給予抗生素治療。 二.胸腔減壓：(1)閉合性氣胸，肺壓縮20%癥狀明顯者應胸腔穿刺抽氣1/12d次，每次600800ml為宜。(2)開放性氣胸，應用胸腔閉式引流排氣，肺仍不能復張者，可加用負壓持續吸引。(3)張力性氣胸，病情較危急須盡快排氣減壓，同時準備立即行胸腔閉式引流或負壓持續吸引。 三.手術治療：對內科積極治療肺仍不能復張，慢性氣胸或有支氣管胸膜瘺者可考慮手術治療.反復發作性氣胸可采用胸膜粘連術治療。 四.積極治療原發病和并發癥。 并發癥（一）復發性氣胸

10、約1/3氣胸23年內可同側復發。對于多次復發的氣胸。能耐受手術者作胸膜修補術；對不能耐受剖胸手術者，可考慮胸膜粘連療法。可供選用的粘連劑有四環素粉針劑、滅菌精制滑石粉、50葡萄糖、維生素C、氣管炎菌苗、鏈球菌激酶、OK432（鏈球菌制劑）等。其作用機制是通過生物、理化刺激，產生無菌性變態反應性胸膜炎癥，使兩層胸膜粘連，胸膜腔閉鎖，達到防治氣胸的目的。胸腔注入粘連劑前，應有負壓吸引閉式引流，務必使肺完全復張，為避免藥物所致的劇烈胸痛，先注入適當利多卡因，讓患者轉動體位，使胸膜充分麻醉，1520分鐘后注入粘連劑。如四環素粉劑0.5-1g用生理鹽水100ml 溶解，從引流管注入胸腔后，囑患者反復轉動

11、體位，讓藥物均勻涂布胸膜（尤其是肺尖）夾管觀察24小時（如有氣胸癥狀隨時開管排氣），吸出胸腔內多余藥物，若一次無效，可重復注藥，觀察23天，經透視或攝片證實氣胸治愈，可拔除引流管。 （二）膿氣胸由金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、結核桿菌以及多種厭氧菌引起的壞死性肺炎、肺膿腫以及干酪性肺炎可并發膿氣胸。病情多危重，常有支氣管胸膜瘺形成。膿液中可找到病原菌，除適當應用抗生素（局部和全身）外，還應根據具體情況考慮外科治療。 （三）血氣胸自發性氣胸伴有胸膜腔內出血是由于胸膜粘連帶內的血管被裂斷。肺完全復張后，出血多能自行停止，若繼緩出血不止，除抽氣排液和適當輸血外，應考慮開胸結扎出血的血管。 （四

12、）縱隔氣腫和皮下氣腫高壓氣胸抽氣或安裝閉式引流后，可沿針孔或切口出現胸壁皮下氣腫。逸出的氣體還蔓延至腹壁和上肢皮下。高壓的氣體進入肺間質，循血管鞘，經肺門進入縱隔，縱隔氣體又可沿著筋膜而進入頸部皮下組織以及胸腹部皮下，X線片上可見到皮下和縱隔旁緣透明帶，縱隔內大血管受壓，病人感到胸骨后疼痛，氣短和紫紺、血壓降低、心濁音界縮小或消失、心音遙遠、縱隔區可聞及粗的、與心搏同期的破裂音。 皮下氣腫和縱隔氣腫隨著胸膜腔內氣體排出減壓而能自行吸收。吸入濃度較高的氧氣可以加大縱隔內氧的濃度，有利于氣腫的消散。縱隔氣腫張力過高而影響呼吸和循環者，可作胸骨上窩穿刺或切開排氣。 護理及注意事項 1、急性期應絕對臥

13、床休息。 2、保持情緒穩定，要將自己的內心感受告知給醫生護士。 3、根據病情，醫生決定是否進行胸腔穿刺、排氣或閉式引流，這是治療自發性氣胸的一項有效的治療措施，要了解其目的，消除緊張情緒，配合治療。 4、在治療過程中，如出現呼吸困難加重情形，請立即通知醫生或護士。 5、飲食上進食蔬菜，水果等易消化食物，避免便秘的發生。 6、進行胸腔閉式引流時，不要自行擠壓，扭曲引流管，同時在床上活動時，避免牽拉引流管，要防止扭曲移位或脫落。 7、在閉式引流過程中，如必須離開病床進行檢查或允許范圍內的室內活動時，請與護士聯系，在護士的協助及處置后再行離床活動。 8、在氣胸痊愈的一個月內，不要劇烈運動。如打球，跑

14、步。 9、避免誘發氣胸的因素，如抬提重物，劇烈咳嗽，屏氣等，防止便秘，同時戒煙。 胸腔閉式引流的護理1.術前講解2.術后妥善放置引流瓶,保證有效引流,液面低于引流管胸腔出口平面60-80cm。觀察有無氣體從液面逸出，必要的時候可以囑咐病人做深呼吸或咳嗽動作，觀察水柱有無波動3.正確固定引流管于床旁，留出適宜長度的引流管，既要方便病人翻身，又要避免過長扭曲受壓.引流管的長度與固定引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。過長時易扭曲，還會增大死腔，影響通氣。過短時病人翻身或坐起時會牽拉到引流管。固定引流管時可將引流管兩端的床單拉緊形成一凹槽，再用別針固定。4.傷口換藥:傷口

15、敷料每一到兩天更換一次或者有分泌物滲濕或污染時,及時更換5.引流瓶護理:更換瓶子或搬動病人時用兩把血管鉗雙重夾閉引流管,引流瓶排氣管用紗布包好,若胸腔引流管不慎滑出胸腔,立即蛛病人呼氣,同時用凡士林紗布覆蓋,并通知醫生6.鼓勵病人每2小時進行一次深呼吸,咳嗽練習或吹氣球,但是盡量避免用力咳嗽,密切觀察引流是否通暢，防止受壓、扭曲、堵塞和滑脫。檢查引流管是否通暢的方法，是觀察是否有氣體排出和長管內的波動。正常的水柱上下波動46cm。若波動停止，表明該系統有堵塞或肺已完全膨脹。如發現氣胸或張力性氣胸的早期癥狀，應懷疑引流管被血塊堵塞，設法擠壓引流管。擠壓引流管的方法，可用一只手固定引流管，另一只手握緊引流管朝引流瓶方向滑動。當引流液較多時，每3060分鐘需擠壓1次，通過擠壓引流管可使管子的血塊移走，保持引流管通暢。7.胸腔引流管安置24-48小時后，如查體及胸片證實肺已完全復張，8小時內引流少于50ml，無氣體排出，病人無呼吸困難，可拔出胸腔引流管。拔管時病人應取半臥位或坐在床沿，鼓勵病人咳嗽，擠壓引流管后夾閉，囑病人深吸一口氣后屏住。病人屏氣時拔管，拔管后用無菌紗布覆蓋傷口,注意觀察有無胸悶.呼吸困