1、阿爾茨海默病和相關(guān)疾病診療指南一、癡 呆 【概述】 癡呆(derIlerltia)是一組以多種認(rèn)知功能缺陷(multiple cogrlitive deficit)為特征的獲得性臨床綜合征，其程度足以影響患者的職業(yè)和社會(huì)活動(dòng)。癡呆可以是單病因，也可以是多病因的。因病因和發(fā)病機(jī)制的不同，這些認(rèn)知和非認(rèn)知功能障礙或紊亂的諸多癥狀和體征也將以不同的順序和組合出現(xiàn)，并構(gòu)成不同的臨床綜合征。癡呆的病程和預(yù)后因病因不同而異，進(jìn)行性或靜止性，也可以有所緩解。【病因】(一)神經(jīng)變性性癡呆(neurodegerleratiVe denxentias)1Alzheimer型癡呆。2額顳葉變性(frontotemp

2、oral lobar degeneration)或Pick復(fù)合體。3Lewy體癡呆。4后皮質(zhì)癡呆。(二)神經(jīng)變性性疾病伴發(fā)癡呆1帕金森病。2Huntington病。3皮質(zhì)一基底節(jié)變性。4肌萎縮側(cè)索硬化一癡呆。(三)血管性癡呆(四)繼發(fā)于其他疾病的癡呆1常見病正常顱壓腦積水；顱腦外傷；腦瘤；缺血和缺氧性腦病；感染性疾病，包括慢性腦膜炎、結(jié)核、真菌、寄生蟲；HIV感染；Prion病如CreutzfeldtJacob病和新變異型CJD；神經(jīng)梅毒；Whipple病；Lyme病；內(nèi)分泌疾病，包括甲狀腺功能低下、甲狀旁腺和垂體疾患以及胰島細(xì)胞瘤；營養(yǎng)缺乏，包括VitB12缺乏、葉酸缺乏、VitB1缺乏；代

3、謝性疾病，電解質(zhì)紊亂、腎功能和肝功能衰竭；Wilson病；膠原一血管炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡；顳動(dòng)脈炎；風(fēng)濕性血管炎；類肉瘤；肉芽腫性血管炎；肺疾患和其他，如梗阻性睡眠呼吸暫停綜合征；慢性梗阻性肺疾患；邊緣葉腦炎；放射誘發(fā)癡呆；透析性腦病等。其中甲狀腺功能低下和VitBl2和葉酸缺乏應(yīng)作為常規(guī)檢查予以排除。2致癡呆物質(zhì)誘發(fā)的持續(xù)性癡呆(substanceinduced pesisting dementia)主要有下列三類：藥物：抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜藥、安眠藥、抗焦慮藥和鞘內(nèi)注射氨甲蝶呤(methOtrexate)。中毒：CO中毒、甲苯、鉛中毒、汞中毒、有機(jī)磷殺蟲劑中毒和工業(yè)溶劑和粘合劑中毒。酒精。3精神性

4、假性癡呆 主要為抑郁癥，抑郁癥可表現(xiàn)為假性癡呆與AD混淆，造成診斷困難，而AD的非認(rèn)知功能障礙最常見的表現(xiàn)就是抑郁，二者的鑒別診斷更加困難。【臨床表現(xiàn)】 (一)一般癥狀 1認(rèn)知功能缺陷表現(xiàn)為： (1)記憶障礙：是突出的早期癥狀，特別是Alzheimel型癡呆，患者多表現(xiàn)為順行性和逆行性兩種形式的遺忘，難以確定兩者出現(xiàn)的先后。常見的表現(xiàn)是遺失有價(jià)值的物品(如錢包、鑰匙和手機(jī)等)，忘記在爐火蒸煮的食物，忘掉約會(huì)和最近發(fā)生的事件，不能記起年、月、日甚至季節(jié)，在熟悉的環(huán)境中迷失。晚期記憶障礙甚至忘卻職業(yè)技能、學(xué)識(shí)、生日，不認(rèn)識(shí)家庭成員。甚或忘掉自己的姓名。(2)言語障礙或失語：可表現(xiàn)為人或物的命名困難

5、。言語變得不明確或空洞，語句枯澀冗長，迂回累贅，過度使用一些不明確的虛詞和代詞。言語的理解、書寫和復(fù)述障礙也常出現(xiàn)。晚期患者變得緘默少語，或言語蛻變，特征為模仿言語(echolalia)，模仿聽到的一切聲音或重復(fù)言語，再三重復(fù)聽到的聲音或語句。(3)失用：是指患者的理解力正常，在無運(yùn)動(dòng)和感覺障礙的情況下，患者不能執(zhí)行運(yùn)動(dòng)活動(dòng)操作，其表現(xiàn)為意念性失用，患者不能以手勢模擬使用器具(如梳頭動(dòng)作等)或操作已知的動(dòng)作、(如擺手、再見)。也可表現(xiàn)為穿衣、繪畫和烹調(diào)等障礙。另外可要求患者作技巧運(yùn)動(dòng)操作，如刷牙、模擬畫兩個(gè)交叉的五角形、拼湊積木、用火柴棒擺一圖形，以檢測空間構(gòu)造能力。(4)失認(rèn)：患者視力正常，

6、但喪失認(rèn)識(shí)物件(如椅子和鉛筆)的能力。逐漸進(jìn)展至不能認(rèn)識(shí)家庭、親人，甚或鏡子中患者自己的映影都不能認(rèn)識(shí)。同樣也可出現(xiàn)觸覺失認(rèn)，患者不能單靠觸覺辨認(rèn)放在手中的物體(如硬幣或鑰匙)。(5)執(zhí)行能力(exectltiVe fLmcl：ioning)紊亂：是指在執(zhí)行較復(fù)雜的任務(wù)或完成較復(fù)雜的行為活動(dòng)時(shí)的紊亂。任務(wù)的實(shí)施運(yùn)籌和操作等多種能力配合方能得以實(shí)現(xiàn)的能力紊亂，這包括抽象思維、設(shè)計(jì)規(guī)劃、創(chuàng)始啟動(dòng)、序貫運(yùn)作、監(jiān)測校正和終結(jié)等能力。抽象思維障礙患者表現(xiàn)為難以處理新事物，生活中避免需要新的和復(fù)雜信息的工作和活動(dòng)。(6)診斷認(rèn)知功能障礙程度的要求：認(rèn)知功能障礙必須達(dá)到下列程度方可診斷癡呆：上述這些認(rèn)知功能

7、障礙必須嚴(yán)重影響到患者的日常、社會(huì)和職業(yè)活動(dòng)功能，如上學(xué)、工作、采購、穿衣、淋浴、處理錢財(cái)和其他日常活動(dòng)。其認(rèn)知功能衰退必須低于原有水平方可診斷。2非認(rèn)知功能障礙(1)空間認(rèn)識(shí)障礙：表現(xiàn)為空間定向，如地點(diǎn)和所在位置辨認(rèn)障礙，以及難以執(zhí)行空間認(rèn)識(shí)的活動(dòng)。(2)判斷和預(yù)見能力障礙：患者對(duì)自己的記憶力和其他認(rèn)知功能障礙及其預(yù)后認(rèn)識(shí)不足或不自知。可表現(xiàn)為患者不切實(shí)際地過高估自己的能力或地位；在行為和工作中作出與自己智能、學(xué)識(shí)、技能、物力和財(cái)力以及職務(wù)、社會(huì)地位和身份等不相符的行為和活動(dòng)。(3)脫抑制行為：包括不合時(shí)宜的過度詼諧和開玩笑，忽略個(gè)人的儀表和衛(wèi)生，對(duì)生人表現(xiàn)出不適當(dāng)?shù)倪^度親密，忽視社會(huì)和職業(yè)

8、傳統(tǒng)習(xí)成的規(guī)則、法規(guī)和禮貌，特別見于額顳葉癡呆。(4)言語、步態(tài)和運(yùn)動(dòng)：癡呆患者可有步態(tài)運(yùn)動(dòng)異常，經(jīng)常跌倒。言語含糊不清，錐體外系和錐體系癥狀和體征，特別見于血管性癡呆、Lewy體癡呆以及帕金森病、ALS合并的癡呆。(5)精神和行為障礙：精神和行為障礙是癡呆的突出癥狀。常見的癥狀有焦慮、抑郁、情緒障礙、精神和行為異常。精神異常包括幻覺，妄想中以被迫害妄想最多見，一些患者于晚間表現(xiàn)激動(dòng)或其他行為異常變得特別嚴(yán)重，稱為“日落”現(xiàn)象。行為異常變異很大，包括游蕩、激動(dòng)、躁動(dòng)不安、攻擊行為，多為無正當(dāng)理由的言語行為或行動(dòng)攻擊并騷擾他人，病態(tài)搜尋和聚藏有價(jià)值的或無價(jià)值的物件，從貨幣和紙張到廢棄的飲料瓶罐以

9、及爐灰等不一而定。此外，還可有飲食和性行為異常以及睡眠紊亂。3譫妄癡呆患者常出現(xiàn)譫妄。若癡呆癥狀只出現(xiàn)在譫妄過程中，則癡呆的診斷不能成立，但譫妄可在先已存在癡呆患者中附加出現(xiàn)，這種共存情況在診治中須倍加注意。(二)病程癡呆按其病因不同可能為進(jìn)行性、靜止性和逐漸改善性。如典型的A1zImimer。病多隱襲起病，病程呈進(jìn)行性惡化。血管性癡呆發(fā)病更急，病程呈階梯式惡化，不可逆性。繼發(fā)于其他疾病的可逆性癡呆，其病程及預(yù)后則取決于其病因和病理性質(zhì)以及嚴(yán)重程度、有效治療的可利用性和及時(shí)性。患者喪失生活能力和殘廢水平，更取決于家庭和社會(huì)的支持度。晚期患者完全忘卻自己所處的環(huán)境，需持續(xù)全面照料才得以維持生存，

10、極易遭受外傷等意外和感染的侵犯，并易導(dǎo)致死亡。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 根據(jù)ICD-10和DSM一，癡呆的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)見表3一11。表3一兒癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)1多種認(rèn)知功能缺陷(1)記憶力障礙(順行和逆行性記憶障礙)(2)一種或幾種其他認(rèn)知功能缺陷：如失語、失用、失認(rèn)、運(yùn)籌和運(yùn)作能力(eecutiVe funCtioning) 缺損等(如計(jì)劃、組織、程序性和抽象思維)2認(rèn)知功能缺陷的程度嚴(yán)重影響和干擾了社會(huì)或職業(yè)功能和日常生活。認(rèn)知功能缺陷是相對(duì)于先前的功能水平顯示出的下降而言3認(rèn)知功能缺陷呈進(jìn)行性惡化，至少需有6個(gè)月的病程4無神志障礙5認(rèn)知功能缺陷不只出現(xiàn)在譫妄狀態(tài)時(shí)，若與譫妄并存，于譫妄恢復(fù)和消失后認(rèn)知功

11、能障礙仍持續(xù)存在二、阿爾茨海默病【概述】 阿爾茨海默病(Alzheimers disease，AD)是原發(fā)性神經(jīng)變性性癡呆中最常見的一種類型，稱為阿爾茨海默型神經(jīng)變性性癡呆(ncurodegenerative denlentia of Alzheinlers type)，簡稱阿爾茨海默病。AD的患病率隨年齡增高而增加，65歲人群的發(fā)病率為每年05，85歲以后為8。世界范圍約1 500萬人受累。遺傳性AD多于60歲以前發(fā)病，證實(shí)是淀粉樣前身蛋白基因突變和早老素(presenilin)1和2基因突變所致；而散發(fā)性AD和某些家族性AD發(fā)現(xiàn)有4種載脂蛋白E(apolipoprotein E)的變異型。

12、淀粉樣-蛋白(amyloid -protein，A)聚集被認(rèn)為是AD發(fā)病機(jī)制的核心，特別是A42(具有42個(gè)氨基酸長度)因其能形成不溶解的毒性細(xì)纖維，集聚后形成具有神經(jīng)毒性的-褶薄片結(jié)構(gòu)，構(gòu)成神經(jīng)突斑的中心核，是AD發(fā)病機(jī)制的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。【臨床表現(xiàn)】AD隱襲發(fā)病，呈進(jìn)行性惡化病程。記憶障礙是AD早期和最突出的癥狀，特別是近記憶障礙出現(xiàn)最早和嚴(yán)重，順行性和逆行性兩種形式的遺忘皆可出現(xiàn)，難以確定兩者出現(xiàn)的先后。常見的表現(xiàn)是遺失有價(jià)值的物品(如錢包、鑰匙和手機(jī)等)，忘記在爐火蒸煮的食物，忘掉約會(huì)和最近發(fā)生的事件，不能記起年、月、日甚至季節(jié)，在熟悉的環(huán)境中迷失。晚期記憶障礙甚至忘卻職業(yè)技能、學(xué)識(shí)、生

13、日，不認(rèn)識(shí)家庭成員，甚或忘掉自己的姓名。在記憶障礙的基礎(chǔ)上，于幾年內(nèi)逐漸出現(xiàn)癡呆的患者可有其他認(rèn)知功能、非認(rèn)知功能障礙，精神和行為障礙，如失語、失用和失認(rèn)。運(yùn)籌和執(zhí)行功能障礙也是早期癥狀，患者不能完成多步驟的運(yùn)作(如料理錢財(cái)、平衡賬目、采購和準(zhǔn)備每日飯食等)。疾病中后期出現(xiàn)明顯的精神和行為紊亂，使病情復(fù)雜，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并更加難以護(hù)理。患者還可出現(xiàn)睡眠和性行為障礙、尿失禁、步態(tài)和運(yùn)動(dòng)紊亂。疾病過程中易出現(xiàn)譫妄狀態(tài)，造成診斷和治療困難。病程后期也可見癲癇發(fā)作和肌痙攣。最終變得緘默和臥床不起，多因夾雜其他疾病而死亡。病程平均810年。【診斷要點(diǎn)】 (一)臨床診斷程序1篩選診斷從疑有記憶等

14、認(rèn)知障礙的患者中篩選出確有認(rèn)知功能障礙的部分患者。2癡呆綜合征的診斷確定篩選試驗(yàn)診斷有認(rèn)知功能障礙的患者是否屬于癡呆綜合征。3排除診斷排除可出現(xiàn)癡呆癥狀的其他神經(jīng)系統(tǒng)或全身系統(tǒng)疾病，以及藥物和中毒引起的癡呆(繼發(fā)性或可逆性癡呆)。4原發(fā)性癡呆類型的鑒別診斷 主要有神經(jīng)變性性癡呆(如額顳癡呆和Lewy體癡呆)；神經(jīng)變性性疾病伴發(fā)的癡呆(如帕金森病、亨廷頓病、皮質(zhì)一基底節(jié)變性和肌萎縮側(cè)索硬化一癡呆綜合征等)，以及血管性癡呆。新確定或發(fā)現(xiàn)的疾病，如神經(jīng)細(xì)絲包涵體病(netlrofilament inclusion body diseas)、遺傳性彌散性白質(zhì)腦病伴球狀小體(hereditary dif

15、fLlse leLlcoencephalopathy withspheroids)和后皮質(zhì)癡呆。5阿爾茨海默病的診斷AD的確診只有靠腦組織病理學(xué)檢查，臨床診斷的可信度只能達(dá)到“可能性AD”的水平。(二)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和工具量表1篩選診斷最常用的是簡易精神狀態(tài)量表，簡稱為MMSE。2癡呆的診斷最常用的是ICI)_10和DSM_合并的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。3排除診斷排除其他系統(tǒng)疾病和器質(zhì)性腦疾病。患者必須有詳盡和可靠的病史、詳細(xì)的體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和常規(guī)化驗(yàn)檢查，并應(yīng)進(jìn)行X線胸片、腦電圖、心電圖和頭顱CT和MRI檢查。此外，還應(yīng)按患者的具體情況進(jìn)行其他化驗(yàn)室、影像學(xué)和其他檢查，用以排除繼發(fā)性癡呆。(三)

16、癡呆類型的鑒別診斷1與其他原發(fā)性神經(jīng)變性性癡呆的鑒別診斷不同神經(jīng)變性性癡呆的臨床診斷都是依靠各自特有的臨床表現(xiàn)。掌握每種癡呆綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)是臨床鑒別診斷的唯一手段。(1)與額顳葉變性的鑒別：額顳葉變性(frontc)temporallobar degerleration，F(xiàn)TI lD)主要有三種類型：行為一執(zhí)行障礙FTD(behavioral-dysexecutive F1D)，進(jìn)行眭不流暢失語(Progressive nonnuent aphasia)和語義癡呆(semantic dementia)。其診斷標(biāo)準(zhǔn)如表3一12。(2)與Lewy體癡呆的鑒別：掌握DLB的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是鑒別的關(guān)鍵

17、(表313)。2與血管性癡呆的鑒別診斷血管性癡呆應(yīng)屬于繼發(fā)性癡呆，但因其多見，故習(xí)慣上被視為癡呆的一種獨(dú)立類型。血管性癡呆的概念、范疇和診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無滿意和統(tǒng)一的意見，所以最近提出“血管性認(rèn)知功能障礙一詞替代血管性癡呆，用以消除血管性癡呆原有的不足和矛盾。鑒別AD與血管性癡呆有Hachinski缺血量表可資利用。表312額顳葉變性(FTLD)診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn) 人格和行為改變?cè)斐缮鐣?huì) 突出的表達(dá)性言語困難，特 突出的詞匯喪失和命名不 人際行為障礙，伴有情感 征為不濟(jì)失語，言語遲疑， 能，在流利的言語中影響 遲鈍，洞察力喪失，無明 疑，找字困難，言語困難， 言語的表達(dá)和對(duì)字義的理 顯的順行性遺忘

18、言語失用，音素性錯(cuò)語 解，無明顯的順行性遺忘 （phonemic paraphasias）和 遺忘神經(jīng)心理 突出的執(zhí)行缺欠，相對(duì)保 在口語和命名時(shí)，突出的自 突出命名困難和語義(semantic)學(xué)表現(xiàn)與 留學(xué)習(xí)和長期回憶，相對(duì) 自發(fā)性言語缺陷，相對(duì)保 知識(shí)障礙，相對(duì)保留學(xué)習(xí)和長診斷一致 保留視覺空間功能 留學(xué)習(xí)和長期回憶的功能， 期回憶的功能，相對(duì)保留視覺 相對(duì)保留視覺空間功能 構(gòu)造影像 前顳葉和（或）前額葉局 前顳葉或前額葉局限性皮 前顳葉局限性皮層萎縮，左側(cè)學(xué)表現(xiàn)與 限性皮層萎縮，對(duì)稱或不 層萎縮，左側(cè)比右側(cè)明顯 比右側(cè)明顯診斷一致 對(duì)稱功能影像 局灶性額葉和（或）顳葉 局灶性額葉和（或

19、）顳葉 局灶性額葉和（或）顳葉低灌學(xué)與診斷 對(duì)稱或不對(duì)稱的低灌注 低灌注，左側(cè)比右側(cè)明顯 注，左側(cè)比右側(cè)明顯表3-13修改的DLB臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(2005)中心的臨床表現(xiàn)(central feature)(診斷可能和可疑DBL所必需的表現(xiàn)) 癡呆：進(jìn)行性認(rèn)知功能下降，其程度足以干擾正常的社會(huì)或職業(yè)功能 突出或持續(xù)記憶障礙，不一定發(fā)生在早期，但隨病情進(jìn)展一般明顯 檢查發(fā)現(xiàn)的缺陷有注意、執(zhí)行功能和視空間能力障礙，可特別突出核心臨床表現(xiàn)(COre fearlJres)(2個(gè)核心表現(xiàn)足以診斷為可能DBL，1個(gè)核心表現(xiàn)診斷為可疑DBL) 波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙，伴有突出的注意和警覺變異 反復(fù)性視幻覺，典型為成

20、形和詳細(xì) 帕金森綜合征的自發(fā)性臨床表現(xiàn)參考臨床表現(xiàn)(suggestiVe features)(存在1個(gè)或多個(gè)核心癥狀時(shí)，再有1個(gè)或多個(gè)參考表現(xiàn)就可診斷為可能DLB。無核心表現(xiàn)時(shí)，1個(gè)或多個(gè)參考表現(xiàn)可診斷為可能DLB單獨(dú)參考表現(xiàn)決不能診斷為可能DLB) RBM睡眠行為疾病(REM sleel3 behavior diSorcder) 嚴(yán)重的抗精神病藥物敏感(severe neuroleptic sensitivity) SPECT或PRT影像學(xué)證實(shí)基底節(jié)的多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(dopamine transportor)攝取低下，支持臨床表現(xiàn)(一般存在，但無診斷的特異性) 反復(fù)跌倒和昏厥 暫時(shí)性，不能解

21、釋的意識(shí)喪失嚴(yán)重的自主功能障礙，如體位性低血壓、尿失禁 其他性質(zhì)的幻覺(視幻覺外) 系統(tǒng)性錯(cuò)覺 抑郁 CT/1RI顯示內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)相對(duì)保持完整 SPEOTF)ET灌注掃描顯示全部低攝取和枕葉低活動(dòng) 異常(低攝取)MIBG心肌閃爍掃描 EEG顯示突出的慢波活動(dòng)，伴顳葉暫時(shí)性尖波診斷DBL不應(yīng)有的表現(xiàn) 存在腦血管疾病的證據(jù)，如局限性體征或腦血管的影像學(xué)證據(jù) 存在其他軀體疾患或腦疾病，足以部分或全部解釋臨床表現(xiàn) 于癡呆嚴(yán)重階段首次出現(xiàn)帕金森綜合征癥狀的時(shí)間順序 在帕金森綜合征(若存在)發(fā)病前或同時(shí)出現(xiàn)癡呆，必定應(yīng)診斷DLB 帕金森病癡呆(Parkinson disease dementia，PDD)

22、的名詞應(yīng)只用于描述發(fā)生于很多確定的帕金森病的情況下 臨床實(shí)際上應(yīng)當(dāng)使用最適于臨床情況的名詞，應(yīng)用基因名詞如Lewy體(LB)病也常有幫助 為研究目的應(yīng)將DLEB$0 PDD區(qū)別開來，出現(xiàn)癡呆和帕金森綜合征間隔現(xiàn)存的1年期限規(guī)定，仍適用于診斷DLB；采取其他時(shí)間期限規(guī)定只會(huì)使資料庫和對(duì)比性研究混亂 在其他包括臨床病理研究和臨床試驗(yàn)研究的情況下，DLB和PDD兩種臨床顯型可一起考慮分類為LB或-突觸蛋白病(alph&synuoleinopathy)注：MIBG(123metaiodobenzyl guanidine,123MIBG)心肌閃爍掃描(myocardial123IMIBGscintigr

23、aphy)：有報(bào)告該檢查可查出DBL的早期交感神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，為區(qū)別DLB和Alzheimer型癡呆提供有用的診斷信息。強(qiáng)調(diào)心交感神經(jīng)紊亂可改善DBL和DAT的差別(四)AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷可信度的分級(jí)AD最后診斷的常用量表有以下兩個(gè)，量表合并使用會(huì)使診斷的準(zhǔn)確率更高，即或這樣，若無病理組織學(xué)證實(shí)，單靠臨床資料診斷的可信度只能達(dá)到“可能AD”的程度。1DSM-IV的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)(表314)。表314 AD的DSM-V診斷標(biāo)準(zhǔn)1多種認(rèn)知功能障礙(1)記憶障礙(順行和逆行性記憶障礙)(2)至少下列一項(xiàng)認(rèn)知功能障礙：失語(言語紊亂)失用(運(yùn)動(dòng)功能完整，但不能執(zhí)行有目的的運(yùn)動(dòng)活動(dòng))失認(rèn)(感覺功能完整，但

24、不能認(rèn)識(shí)或識(shí)別物體)操作和執(zhí)行功能障礙(如計(jì)劃、組織、程序性推理和抽象思維)21項(xiàng)中(1)和(2)條的認(rèn)知功能缺損程度足以影響和干擾社會(huì)或職業(yè)活動(dòng)，認(rèn)知功能缺陷是相對(duì)于先前的功能水平顯示出的下降而言3認(rèn)知功能障礙不是發(fā)生在譫妄狀態(tài)期間。若與譫妄并存，于譫妄恢復(fù)和消失后認(rèn)知功能障礙仍持續(xù)存在4病程特征為隱襲起病，認(rèn)知功能呈進(jìn)行性惡化5認(rèn)知功能缺陷(1項(xiàng))不是由于下列疾患：(1)其他能造成記憶和認(rèn)知功能進(jìn)行性減退的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腦血管病、帕金森病、亨廷頓病、硬膜下血腫、正常顱壓腦積水和腦瘤等(2)可造成癡呆的系統(tǒng)疾患：甲狀腺功能低下、VitB12或葉酸缺乏、煙酸缺乏、高鈣血癥、神經(jīng)梅毒、HIV

25、感染等6認(rèn)知功能缺陷(1項(xiàng))不能用精神障礙和疾患解釋，如抑郁癥和精神分裂癥2NINCDSADRDA的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)(表3-15)表315 AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)(NINCDSADRDA)診斷力度 診斷所需的條件可能AD (一)必須具備的條件 1癡呆(綜合征) 首先由臨床檢查建立癡呆的診斷，再由rvMSE等篩選檢查證實(shí)， 最后由神經(jīng)心理測驗(yàn)確定癡呆的診斷(不是AD的診斷) 2認(rèn)知功能障礙至少有兩方面的認(rèn)知功能障礙(如言語或感知) 3進(jìn)行性惡化記憶功能和其他認(rèn)知功能的進(jìn)行性惡化 4無意識(shí)障礙 5發(fā)病年齡介于4090歲之間，常見于多5歲以后 6能排除可以造成癡呆的其他腦和系統(tǒng)疾病 (二)支持診斷“可能AD”的

26、條件(但不作要求) 1特定的認(rèn)知功能障進(jìn)行性惡化諸如言語(失語)、運(yùn)動(dòng)技能(失用)和感知功能 (失認(rèn)) 2日常生活能力受損，行為模式的改變 3相似疾病的家族史 、 4實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果符合該病診斷的有： (1)常規(guī)腰穿檢查正常 (2)腦電圖檢查正常或發(fā)現(xiàn)有非特殊性改變，如慢波活動(dòng) 6CT連續(xù)檢查有進(jìn)行性腦萎縮，MRI發(fā)現(xiàn)顳葉萎縮 (三)符合診斷“可能AD”的條件(不在排除之列) 1進(jìn)行性病程中暫時(shí)停滯階段 2伴發(fā)下列癥狀：抑郁、失眠、尿失禁、錯(cuò)覺、妄想、幻覺、對(duì)微不足道的事件出現(xiàn)的驟然極度超常的語言、情感或軀體反應(yīng)暴發(fā)(catastrophic outbursts)、性行為異常和體重減輕 3疾病晚

27、期一些患者出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)異常，諸如肌張力增高、肌陣攣、步態(tài)紊亂 4疾病晚期出現(xiàn)癲癇發(fā)作 5頭顱CT正常(與年齡相符) (四)排除診斷“可能AD”的條件 1突然卒中樣起病 2病程早期出現(xiàn)局限性神經(jīng)系體征，如偏癱、感覺缺失、視野缺失和共濟(jì)障礙 3發(fā)病時(shí)或疾病極早期出現(xiàn)癲癇發(fā)作或步態(tài)紊亂可疑AD 具有癡呆綜合征的表現(xiàn)，也能排除可出現(xiàn)癡呆的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神和系統(tǒng)性疾病，但是： 1其起病方式、臨床表現(xiàn)或病程存有變異 2存有可造成癡呆的第二個(gè)系統(tǒng)或腦疾病，但被證實(shí)它不是癡呆的病因 3當(dāng)只有進(jìn)展惡化的單一嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙且能排除其他病因時(shí)，可疑AD的診斷只 能用于科研目的確診AD 符合以上“可能AD

28、”的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且需活檢或尸檢腦組織的病理組織學(xué)證實(shí)【治療方案及原則】 (一)社會(huì)心理治療AD治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵是提高全社會(huì)對(duì)AD疾病的正確認(rèn)識(shí)，不要寄希望于任何藥物防止AD的發(fā)生和根治AD。首先應(yīng)消除癡呆是老齡的必然現(xiàn)象的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，更應(yīng)消除對(duì)“老齡的歧視”(agism)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展應(yīng)逐步改善對(duì)老年人的社會(huì)保障制度，改善老人的生活和醫(yī)療條件，做到老有所養(yǎng)。對(duì)輕癥患者應(yīng)加強(qiáng)心理支持和行為指導(dǎo)，重癥患者喪失獨(dú)立生活能力應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，保證營養(yǎng)，避免并發(fā)病和傷害。提高社會(huì)和家庭對(duì)癡呆患者的重視，支持和關(guān)懷是治療的關(guān)鍵。(二)改善癥狀的藥物治療1乙酰膽堿酯酶抑制劑(抗乙酰膽堿酯酶制劑) 膽堿能增強(qiáng)

29、治療(ch01inergic aLlgmerltation therapy)或膽堿能替代治療是基于膽堿能假說，認(rèn)為膽堿能投射系統(tǒng)的神經(jīng)元喪失造成腦乙酰膽堿活動(dòng)減低是AD認(rèn)知功能障礙的主要原因。曾試用多種增加腦膽堿能活動(dòng)的藥物，但被確實(shí)證實(shí)臨床有效且無嚴(yán)重不良反應(yīng)的只有膽堿酯酶抑制劑(AchE)。 (1)安理申、艾斯能和加蘭他敏：該三種藥經(jīng)過系統(tǒng)和規(guī)范的臨床研究，被證實(shí)確有臨床療效而且安全性高。該三種乙酰膽堿酯酶抑制劑的療效相似，皆無任何嚴(yán)重不良反應(yīng)。不同患者對(duì)不同制劑的反應(yīng)可有所差異，凡遇患者對(duì)某一制劑無效時(shí)，更換另一制劑仍可有效，且無須間隔以“清洗期”。它們的使用劑量和方法尚有不同之處，見表

30、316。表3-16安理申、艾斯能和加蘭他敏的使用劑量和方法安理申 510mg/d 每日1次 兩步調(diào)整 M + 惡心，腹瀉，失 （間隔4周） 眠，嘔吐艾斯能 612mg/d 每日2次 逐步增量 M + 惡心，腹瀉，嘔 吐，體重下降加蘭他敏 1624mg/d 每日2次 逐步增量 M+N 待定 惡心，嘔吐，體 D 重下降注：增量調(diào)整(titration)：指從小劑量開始用藥，以后劑量遞增直至顯效或能耐受的極限 M代表毒覃堿受體，N代表煙堿受體(nicotinic R)(2)其他乙酰膽堿酯酶抑制劑我國被批準(zhǔn)用于臨床的乙酰膽堿酯酶抑制劑還有石杉?jí)A甲(huperzine A)，02mg，每日2次。2美金剛

31、(memantine) 為谷氨酸NMDA受體拮抗劑，臨床試驗(yàn)證實(shí)20mg/d口服對(duì)中度和重度AD患者有改善癥狀的作用，且耐受性好；若與乙酰膽堿酯酶抑制劑合用，則可增加后者的療效。 (三)抗A免疫治療1主動(dòng)免疫治療 美國和歐洲應(yīng)用A1342(AN一1792)和T輔助物l(Theheper 1)為輔佐劑(QS一21)，在輕度和中度可能性的AD患者主動(dòng)免疫治療臨床試驗(yàn)，雖結(jié)果顯示免疫成功，但因部分患者出現(xiàn)亞急性無菌性腦膜腦炎和死亡而中斷試驗(yàn)。2被動(dòng)免疫治療最近發(fā)現(xiàn)人免疫球蛋白(IVIgG)治療能降低AD患者腦脊液中的A濃度和改善認(rèn)知功能，但其確切的療效和耐受性尚有待進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)，目前不推薦常

32、規(guī)用于臨床。(四)性激素雌性激素和雄性激素(睪酮)在預(yù)防、延緩和治療AD的價(jià)值已被否定。近期臨床研究證實(shí)長期聯(lián)合應(yīng)用雌激素和孕激素不只無效，反而使癡呆的危險(xiǎn)性增倍，此外還增加心肌梗死、卒中、肺栓塞和乳癌的危險(xiǎn)性，不推薦使用。由于海馬萎縮和下丘腦一垂體一腎上腺軸的活動(dòng)增高，應(yīng)用孕激素和糖皮質(zhì)激素拮抗劑合劑(nifeprjstone，RU486)治療AD的臨床試驗(yàn)也未證實(shí)其療效。脫氫雄甾酮(dehyldroepiandrostereone，DHEA)被稱作超級(jí)激素(superhormone)，DHEA和其代謝產(chǎn)物一起被稱作DHEAS，通過睪酮、雌二醇(estradio1)和其他代謝產(chǎn)物起作用，曾被

33、認(rèn)為有預(yù)防和治療癌瘤、心臟病、艾滋病、肥胖、糖尿病、性欲減退和AD的效果，最近臨床研究證實(shí)DHEA對(duì)改善AD患者的認(rèn)知功能和疾病的嚴(yán)重性皆無效，對(duì)AD的抑郁癥狀也無效。選擇性雌激素受體調(diào)質(zhì)(modtdator)制劑雷洛昔芬(raloxifene)60120mgd長期服用3年，無改善認(rèn)知功能的效應(yīng)。(五)精神行為障礙的治療1當(dāng)患者出現(xiàn)精神、行為、情感、情緒障礙和睡眠時(shí)應(yīng)正確評(píng)價(jià)，查明原因或誘因，進(jìn)行社會(huì)環(huán)境和心理治療與藥物治療相結(jié)合。2抗精神藥物的應(yīng)用癡呆患者抗精神藥物應(yīng)用的臨床研究較少，尚無常規(guī)可循的指導(dǎo)原則或方案。但在選用抗精神藥物時(shí)必須個(gè)體化，特別應(yīng)考慮到所選的抗精神藥物對(duì)認(rèn)知功能有無影響

34、；是否會(huì)加速或惡化病情；所選用藥物和患者正使用的抗癡呆藥物和其他藥物(如心血管藥物)的相互作用有無，以及因此可能產(chǎn)生的相互療效的影響和不良反應(yīng)。如選用抗膽堿能作用較小的抗精神藥物較為理想，三環(huán)類藥物在這方面的不良反應(yīng)較大，使用時(shí)應(yīng)慎重。另外，AD是年齡依賴性疾病，對(duì)老年患者還應(yīng)注意其藥代動(dòng)力學(xué)和對(duì)藥物反應(yīng)的特點(diǎn)，如老年患者多肥胖以及腎排泄藥物能力低下，這在選用藥物種類、劑量、調(diào)整劑量和觀察不良反應(yīng)上應(yīng)予特別注意。三、血管性認(rèn)知功能障礙【概述】血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitive impairmellt，VCI)傳統(tǒng)稱為“血管性癡呆”(vasctllar dementia，V

35、aD)，應(yīng)用VCI替代VaD則包括所有血管病因造成的認(rèn)知障礙疾病譜，從“腦高危階段”到中度和嚴(yán)重的癡呆；既包括單純血管因素的癡呆，也包括合并有血管病變和因素的其他類型癡呆。而VaD名稱則保留為VCI的一個(gè)主要亞型。【病因與分類】(一)造成VCI和VaD的常見病種或分類1缺血性(1)腔隙疾病；(2)多發(fā)性梗死型(大血管)；(3)Binswanger病；(4)分水嶺缺血；(5)關(guān)鍵部位梗死；(6)缺血缺氧性腦病；(7)淀粉樣血管病；(8)腦動(dòng)脈炎(血管炎)；(9)CADASIL；(10)皮質(zhì)下小動(dòng)脈病；(11)其他。2出血性(1)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血；(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血；(3)腦血管畸形；(4)腦微出血

36、(microI)leedilags，MBs)；(5)其他。(二)VCI的臨床分類VCI可分為三種類型：1CIND型 稱為無癡呆的血管認(rèn)知功能障礙或血管性CIND(vasclJlar cognitiVe impairment，no demerltia or vascl_llar CIND)，簡稱CIND，也可認(rèn)為是輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive i1Tairment，MCI)的血管性亞型。CIND和MCI不是“疾病”狀態(tài)。其定義為：(1)存在認(rèn)知功能障礙，但輕微，不足以干擾職業(yè)、社會(huì)和日常生活，未達(dá)到診斷癡呆的程度。 (2)認(rèn)知功能障礙多為局限性，而全半球(glo)a1)性的認(rèn)知

37、功能障礙(如記憶障礙等)少和輕(區(qū)別于AD)n2VaD型 血管性癡呆(vascular denlentia，VaD)。3混合性癡呆(mixed demeiltia) 也稱作Alzheimer病伴有血管成分(AD with a vascular COInponent)。除VCI和AD混合型最常見外，也可見VCI與其他類型的神經(jīng)變性癡呆的混合型。目前討論最多的是VaD；實(shí)際上臨床上見到的癡呆患者多是混合型癡呆；而從防治角度來講，最應(yīng)受到重視的是CIND。【臨床表現(xiàn)】VCI和AD的最大區(qū)別是臨床表現(xiàn)不只局限于認(rèn)知功能障礙(癡呆)，VCI的臨床表現(xiàn)還應(yīng)包括：認(rèn)知功能障礙；神經(jīng)系統(tǒng)局限性癥狀和體征；血管

38、性危險(xiǎn)因素；特征性的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。(一)認(rèn)知功能障礙1CIND型認(rèn)知功能障礙輕微，不足以干擾職業(yè)、社會(huì)和日常生活，不符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2VaD型的典型血管性認(rèn)知功能障礙 特征為發(fā)病突然，呈階梯式進(jìn)展病程，首發(fā)和突出的認(rèn)知障礙多不是記憶障礙等全半球性認(rèn)知功能障礙，多為局限性皮質(zhì)性認(rèn)知功能障礙，如失語、失用、失認(rèn)和空間定位障礙等。原先稱作多發(fā)梗死(multiinfarct demerltia，MID)的是這類認(rèn)知功能障礙的典型代表。某些VaD亞型可表現(xiàn)為隱襲起病和緩慢進(jìn)展的病程，難以與AD區(qū)別，如皮質(zhì)下小血管病(subcortical smallvessel disease)，占VCI

39、的3683。3混合型的認(rèn)知功能障礙 臨床表現(xiàn)為AD的典型癥狀，但同時(shí)有明顯的腦血管病癥狀、體征或影像學(xué)表現(xiàn)。(二)神經(jīng)系統(tǒng)局限性癥狀和體征存在局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，是區(qū)別于其他類型癡呆的主要標(biāo)志。按所患腦血管疾病的不同性質(zhì)、定位和繼發(fā)性病損，可出現(xiàn)不同的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，以及因此造成的生活功能障礙，其嚴(yán)重程度和認(rèn)知障礙不成正比。如患者的認(rèn)知障礙雖輕，但常有程度不同的生活功能障礙，影響日常生活能力，如操持家務(wù)、處理錢財(cái)、梳洗打扮、穿衣進(jìn)食，并常有尿失禁。這是影響預(yù)后的主要因素。(三)血管性病變的影像學(xué)表現(xiàn)出血性和缺血性癥狀性腦血管病的影像學(xué)表現(xiàn)，以及無癥狀的血管性病變表現(xiàn)。最常見和重要的是

40、腦皮質(zhì)下白質(zhì)病變(白質(zhì)疏松)、無癥狀腦梗死、腦微出血等。(四)血管危險(xiǎn)因素VCI的血管危險(xiǎn)因素有：1不可干預(yù)因素老齡、種族、性別。2動(dòng)脈硬化相關(guān)因素 高血壓、吸煙、心臟病、糖尿病、高血脂、高半胱氨酸血癥、絕經(jīng)期。3非動(dòng)脈硬化因素 基因、血流動(dòng)力學(xué)改變、嗜酒、阿司匹林的應(yīng)用、精神應(yīng)激狀態(tài)、職業(yè)暴露化學(xué)藥品、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素。4卒中相關(guān)因素部位、病變的數(shù)目、白質(zhì)病變以及腦組織喪失的體積。5其他運(yùn)動(dòng)、飲食(魚)、肥胖和夜間睡眠呼吸暫停綜合征。【診斷要點(diǎn)】(一)診斷臨床診斷VCI有兩個(gè)途徑，一是患者或家屬主訴有認(rèn)知功能障礙，二是從卒中患者中發(fā)現(xiàn)有無認(rèn)知功能障礙。二者都應(yīng)按診斷癡呆的程序進(jìn)行。1VCI的篩選

41、(癡呆)手段最常用的是MMSE量表。2VCI的初步診斷 Hacllinski缺血量表(HIS)篩選。篩選出的VCl患者，其假陽性率高達(dá)2158。故不宜單獨(dú)用作篩選VCI患者之用，為此目的可加用專為診斷VCI的專用標(biāo)準(zhǔn)。(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)l-CIND亞型(1)認(rèn)知功能障礙輕微，不符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即認(rèn)知障礙未達(dá)到影響職業(yè)和社會(huì)生活的嚴(yán)重程度。(2)應(yīng)確定認(rèn)知功能障礙有血管性病因(臨床和影像學(xué))。(3)具體量表可使用MMSE和CDR。2VaD亞型 因VaI)的類型、病因和臨床表現(xiàn)繁多和不肯定，很難設(shè)立VaD的總診斷標(biāo)準(zhǔn)，為不同目的常用的VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)有DSM一診斷標(biāo)準(zhǔn)(表317)、NINDSAIRE

42、N標(biāo)準(zhǔn)(表318)和ADDTC標(biāo)準(zhǔn)(表319)，但都有其局限性，相對(duì)符合率不高。DSM_診斷標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)際上它只是MID亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只適用于MID。3混合型符合AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但還存在血管性臨床表現(xiàn)或影像學(xué)表現(xiàn)。 表3-17 DSM-的VaD(多發(fā)梗死性癡呆)診斷標(biāo)準(zhǔn)1多種認(rèn)知功能障礙 (1)記憶障礙(順行和逆行性記憶障礙) (2)至少下列一項(xiàng)認(rèn)知功能障礙： 1)失語(語言紊亂) 2)失用(運(yùn)動(dòng)功能完整，但不能執(zhí)行有目的的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)) 3)失認(rèn)(感覺功能完整，但不能認(rèn)識(shí)或識(shí)別物體) 4)操作和執(zhí)行功能障礙(如計(jì)劃、組織、程序性推理和抽象思維)21項(xiàng)中(1)和(2)條的認(rèn)知功能缺損程度足以影響和干

43、擾社會(huì)或職業(yè)活動(dòng)，認(rèn)知功能缺陷是相對(duì) 于先前的功能水平顯示出的下降而言3認(rèn)知功能障礙不是發(fā)生在譫妄狀態(tài)期間。若與譫妄并存，于譫妄恢復(fù)和消失后認(rèn)知功能障礙仍持續(xù)存在4局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如深腱反射亢進(jìn)、足反射伸性、假性延髓麻痹、步態(tài)異常、肢體癱瘓或影像學(xué)腦血管疾病的證據(jù)，如累及皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)的多發(fā)梗死5認(rèn)知功能缺陷(1項(xiàng))不是由于下列疾患： (1)其他能造成記憶和認(rèn)知功能進(jìn)行性減退的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：帕金森病、亨廷頓病、硬膜下血腫、正常壓力腦積水和腦瘤等 (2)可造成癡呆的系統(tǒng)疾患：甲狀腺功能低下、VitB，z或葉酸缺乏、煙酸缺乏、高鈣血癥、神經(jīng)梅毒、HIV感染等6認(rèn)知功能缺陷(1項(xiàng)) 不能用精

44、神障礙和疾患解釋，如抑郁癥和精神分裂癥表318 NINDS-AIREN的VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)(簡化)1癡呆記憶力喪失和至少其他另外兩項(xiàng)認(rèn)知功能喪失，其程度足以干擾日常正常生活能力2存在腦血管疾病，具有：(1)局限神經(jīng)系統(tǒng)體征(2)腦血管疾病影像學(xué)證據(jù)(可能是大或小血管梗死、認(rèn)知功能關(guān)鍵部位的單發(fā)梗死或彌散和廣泛的白質(zhì)病變)3癡呆和腦血管疾病有關(guān)，條件是：(1)時(shí)間關(guān)系(3個(gè)月內(nèi))(2)突然發(fā)病和階梯樣病程4符合診斷的臨床表現(xiàn)(1)早期步態(tài)紊亂(2)走路不穩(wěn)和經(jīng)常摔倒史(3)早期尿失禁(4)假性延髓麻痹(5)人格和情緒改變表319 ADDTC的VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)(簡化)1癡呆認(rèn)知功能障礙為記憶力障礙，這是必備條件，需有病史和規(guī)范的神經(jīng)心理量表測定確 定為癡呆 2把VaD分為確診、可能和可疑三級(jí)，與NINCDSADRDA診斷基本一致(1)適合多種目的，如流行病學(xué)、藥物臨床試驗(yàn)臨床的應(yīng)用為首選(2)“可能VaD”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：設(shè)診斷標(biāo)準(zhǔn)、支持診斷、符合診斷、不支持也不反對(duì)診斷和懷疑 診斷五項(xiàng)(3)VaD