1、兒童保健學緒論2012-9一、兒童保健學的范圍 兒童保健學（child care）研究胎兒至青春期兒童生長發育規律、營養、疾病防治、健康管理、環境健康、衛生信息管理等的綜合性學科。 內容涉及臨床兒科學、發育兒科學、預防兒科學、社會（區）兒科學等多學科知識。是兒童保健學的核心內容，主要是研究兒童體格生長、神經心理及各系統發育規律的一門學科。1.發育行為兒科學是發育兒科學的最重要組成部分2.遺傳和環境相互作用決定發育的結果3.健康和疾病的發育起源（DOHaD），關注生命的第1000天發育兒科學development Pediatrics世界發育行為兒科學的發展重要事件1940 發育行為的臨床研究1

2、950 發育和行為兒科雜志1962 肯尼迪總統建立MR總統專門小組1967 兒童心理學協會成立1975 兒科心理學雜志1982 行為兒科學協會成立1986 母嬰保健資助12個行為兒科培養方案1994 行為兒科學協會更名為發育行為兒科協會1999 美國醫學會批準為第13個兒科亞專業2002 頒發第一批發育行為兒科資格證書2006 520個發育行為兒科醫生 45個fellowship培訓方案美國發育行為兒科學的發展美國發育行為兒科學與兒科保健學、兒童精神醫學、小兒康復醫學等多門學科有交叉，1999年3月才獲得美國醫學專業委員會的分支學科地位，但是學科發展非常迅速，除了繼續發揮其作為整個兒科學的基礎

3、作用外，也逐步確立了作為新的臨床?？频闹饕ぷ鞣懂?、程序和模式。目前美國發育行為兒科學分會已經成為美國兒科學會八個最大的分會之一。Richmond 認為，美國發育行為兒科學時代已經到來。 在兒童保健的基礎上發展 兒童保健 發育行為發育和行為篩查綜合全面指導預見性指導促進早期發展家庭咨詢常見偏離問題的發現和處理早期干預轉診高發生率/低嚴重度學習障礙言語/語言障礙ADHD睡眠障礙喂養困難排泄問題家庭應激低發生率/高嚴重度認知障礙ASD抽動障礙與兒童保健并駕齊驅社區兒保發育篩查、養育指導、轉診婦幼保健院兒保發育篩查、診斷性測試、轉診、基層培訓DBP評估、診斷、治療、指導、培訓、CME 發育與行為障礙

4、發育與行為問題發育與行為偏離生態學理論：個體暴露在各種相互聯系因素的社會環境中，以極其復雜的方式影響發育宏觀環境文化（信仰和價值觀）中環境社會經濟（政府、福利）微環境家庭、宗教鄰居暴露: 營養、環境污染哮喘/發育異常腫瘤/代謝綜合征生物標志: 例 由于 PAH,殺蟲劑, 鉛, 免疫變化, 遺傳和營養易感性引起的基因變化關注生命的第1000天！預防兒科學prevention Pediatrics是研究提高兒童生命質量的學科，根據疾病發生 發展的原因采取預防措施，防患于未然。兒童保健的預防措施應在三級預防的水平上進行。一級預防是保證健康的促進性措施，也稱基礎預防，針對所有兒童，帶有社會性，如健康教

5、育、保證營養、環境健康、安全教育、心理衛生、預防接種、孕期用藥指導等。使遺傳潛力得到最大限度發揮二級預防 是防病于未然，及早發現偏離或異常，包括定期體格檢查、產前檢查、新生兒篩查、聽力篩查、語言發育障礙篩查、視力篩查、運動發育障礙篩查、貧血篩查、血鉛篩查、流行病調查等。 其目的是早期診斷疾病，及時給予處理，防止疾病發生。 三級預防是及時徹底治療疾病，防止并發癥和后遺癥，爭取早日全面康復，包括家庭護理，心理治療和促進功能恢復等措施。 社會兒科學(community Pediatrics)強調兒科醫生從關注個體到群體兒童，采用臨床和公共衛生相結合方法研究家庭、教育、社會、文化、經濟、環境、和政治對

6、兒童健康的影響，制訂社會措施（社會診斷和處方），政府、衛生部門、立法機關、有關部門及群眾組織的相互配合，促進家庭、學校、社區兒童健康，達到兒童服務最優的可及性、適宜性和質量。臨床兒科學 clinical Pediatrics是研究兒童疾病發生發展規律、治療和預后的學科，主要關注疾病本身，以個體為主，主要是三級預防內容，是兒童保健學的基礎學科。有豐富臨床兒科經歷的兒童保健學專業的醫生在臨床實踐中可表現較強的疾病鑒別與處理能力，具有較好的發展潛力。二、兒童保健學的研究內容 1.研究兒童生長發育的規律及其影響因素，不斷提高兒童在體格、智力和社會適應性能力，促進兒童身心健康。其中體格生長是兒童健康的基

7、本內容。 2.研究各種疾病的預防技術，包括免疫接種、先天性遺傳性疾病的篩查、科學知識普及教育等，是現代兒科學最具有發展潛力的技術。 兒童保健學的研究內容 3.研究兒童各種疾病的康復可能性以及具體方法，盡可能地幫助這些兒童提高他們的生活質量乃至完全恢復健康，是近年來新拓展的方向。 4.研究兒童環境健康，包括社會環境、自然環境等變化對兒童健康影響。三、兒童保健狀況 國際上常用兒童死亡率、體格生長水平、孕產婦死亡率、人均期望壽命來反應一個國家的經濟衛生發展情況。兒童死亡率包括圍生期死亡率、新生兒死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率（自學）：圍生期死亡率=死亡圍生兒(死胎+死亡新生兒/當 年活圍生兒

8、新生兒死亡率=新生兒死亡數/當年活產新生兒嬰兒死亡率=嬰兒死亡數/當年活嬰兒5歲以下兒童死亡率=5歲以下兒童死亡數/當年5歲以下兒童我國兒童健康孕產婦死亡率孕產婦死亡率x/10萬WHO，20061990年至2006年(970萬）之間5歲以下兒童死亡率下降近1/4(ARI)(腹瀉)圍產期HIV麻疹瘧疾其他營養不良為35%中國兒童死亡率在每年（2007年）全世界有970萬兒童死亡中約41.5 萬名（占4.3%）在中國,在193個國家中居101位。自1990年以來，我國的五歲以下兒童死亡率降低了近一半?，F在，兒童的死亡大多發生在生命的前幾周。主要是中西部、農村邊遠貧困地區，弱勢群體兒童我國嬰兒死亡率

9、和5歲以下兒童死亡率與其他國家的比較 （2007年）全世界有970萬兒童死亡中約41.5 萬名（占4.3%）在中國,在193個國家中居101位。自1990年以來，我國的五歲以下兒童死亡率降低了近一半?，F在，兒童的死亡大多發生在生命的前幾周。1991-2005年我國監測地區5歲以下兒童死亡率（） 兒童營養狀況改善明顯 2005年我國主要城市兒童生長發育平均水平己達到了世界衛生組織提出的兒童生長發育的標準。此次調查結果也顯示出在兒童生長發育方面值得關注的問題：一是城鄉差異仍然存在，農村兒童的生長發育水平仍然低于城市兒童；二是中西部地區部分農村，營養不良仍然是影響兒童生長發育和健康的主要原因；體格生

10、長狀況三是城市中兒童超重和肥胖呈快速上升的趨勢，城市居民中不良的生活方式和行為對兒童的生長發育和健康造成一定的影響。因此，降低兒童營養不良，預防兒童期肥胖，促進兒童體格發育，增強兒童體質健康，是一項長期的任務，需要我們做出更大的努力。 營養不良我國兒童面臨營養不良和肥胖雙重疾病負擔，蛋白質熱能營養不良逐年下降： 1998年和2005：5歲以下低體重率分別為7.6%和4.9%，生長遲緩率分別為22.3%和13%（生長遲緩率是反映慢性營養不良的指標），消瘦率分別為2.5%和3.0%。微量營養素缺乏全球三大微量營養素鐵、碘、維生素A缺乏癥在我國廣泛存在，20%至40%兒童患貧血，其中主要與缺鐵有關，

11、也有多種其他營養素參與。 10%兒童缺乏維生素A，近40%兒童亞臨床缺乏維生素A，從2002年開始我國在5歲以下兒童大劑量口服維生素A已在邊遠地區試行，對改善邊遠貧困地區兒童維生素A營養起到較好作用。碘強化鹽實施對降低智力低下起到重要作用。 重要性：全球性公共衛生問題正常輕度流行中度流行重度流行學齡前兒童貧血的流行情況中度流行正常輕度中度重度妊娠期婦女貧血的流行病學資料重要性中度流行正常輕度中度重度育齡期婦女貧血的流行病學資料重要性輕度流行Prevalence of vitamin A deficiency among children 0-4 years old by CRA regions

12、West et al., 2002Source: World Health Report, 2002重慶醫科大學附屬兒童醫院輕度流行我國以邊緣型缺乏流行為主我國嬰幼兒貧血流行情況（2005年）喂養方式城市農村嬰兒1-2歲幼兒嬰兒1-2歲幼兒母乳喂養混合喂養人工喂養25.5%20.4%13.1%17.2%18.7%9.5%28.7%27.4%21.1%22.0%24.6%18.6%重要性兒童肥胖問題逐漸引起全社會的重視；2000年前后，發達地區的大城市就已經全面進入兒童肥胖的流行期。以北京等六大省市的城區小學男生為例，其肥胖的發生率為12.9%，這一數字已經接近中等發達國家水平。近5年來，中國兒

13、童肥胖的發生率仍在繼續增長，5年增幅達到12%到15%。與多數發達國家肥胖流行的早期相比，中國不僅在流行趨勢的發展上更加迅猛，而且還具有鮮明的發展中國家特征，需要高度重視。 母乳喂養盡管母乳喂養有很多益處，但是我國用奶粉喂養嬰兒的母親卻越來越多。最近調查顯示，我國的母乳喂養率已經從1998年的76%下跌到了目前的30%，部分原因是這些年輕的母親缺乏外來的支持和指導，同時與嬰兒奶粉廣告的過度宣傳也不無關系。需要按照國際母乳代用品銷售守則和我國的母乳代用品銷售管理辦法。 預防接種由于政府的高度重視，以往的6種疫苗加上常規接種乙肝疫苗，兒童常見的急性傳染病多已控制，乙肝患兒明顯減少，但仍面臨新的巨大

14、挑戰，肺結核耐藥和麻疹發病明顯增加，新型傳染病禽流感、手足口病的群發、HIV/愛滋病在婦女和兒童發病增加均給我們帶來巨大挑戰。肺炎和腹瀉仍然是危害兒童死亡的前二位原因，基于循證醫學的干預試驗證明新型補液鹽及鋅輔助治療腹瀉及維生素A輔助治療肺炎的有效性，但還有待在人群推廣。很多地區六種常規疫苗已由政府免費提供。出生缺陷與優生現在每年約有80-120萬出生缺陷兒出生，平均每30-40分鐘出生一個，還不包括智力殘疾和非肉眼可見的病殘兒。新生兒篩查：苯丙酮尿癥、甲低、聽力篩查；早期篩查：腦癱、地中海貧血、先天性腎上腺皮質增生癥兒童年齡分期 胎兒 從受精卵形成到新生兒出生為止，共40周。按照胎齡分為胚胎

15、期（0-8w）和胎兒期（9-40 w），按照母親妊娠齡分為妊娠早期（0-12 w）、妊娠中期（13-28 w）和妊娠晚期（29-40 w）。 1.胚胎期是致畸敏感期 2.生長迅速 圖1-6 胎兒致畸敏感期 胎兒期保健重點 預防遺傳性疾病與先天性畸形 預防孕母感染： 避免化學物質的環境污染 避免放射線照射 孕母慎用藥物 預防遺傳性疾病 保障孕母健康、及時治療急慢性疾病 預防早產：孕后期勿重力 加強孕母營養：葉酸、鈣、適當增加能量、避免巨大兒嬰兒期 自出生到1周歲之前為嬰兒期。包括新生兒期 新生兒期：自胎兒娩出臍帶結扎時開始至28天之前，出生至7天之前又稱新生兒早期，是新生兒死亡的發階段，出生7天

16、28天又稱新生兒晚期。 另一個與新生兒有關的概念是圍生期：自胎兒28周開始至出生7天之前稱圍生期。 新生兒期特點體溫調節：體溫中樞、皮下脂肪、體表面積消化功能：母乳喂養泌尿系統：高蛋白、高礦物質免疫系統：細胞免疫較好、免疫功能不成熟、被動免疫新生兒期保健重點 保暖：28度 喂養：母乳喂養、 護理：衣服、臍帶護理、皮膚、體位 預防感染 感知覺刺激 新生兒疾病篩查 新生兒用藥 嬰兒期特點及養育重點生長發育快，對營養的需求量高，消化系統不成熟，容易發生營養和消化紊亂。嬰兒體內來自母體的抗體逐漸減少，自身的免疫功能尚未成熟，抗感染能力較弱，易發生感染和傳染性疾病。生活規律養成：吃飯、睡覺、運動（玩）、

17、生活護理 嬰兒期保健重點 合理喂養 促進感知覺發展 體格鍛煉預防接種 預防常見病幼兒期自1歲至滿3周歲之前為幼兒期。特點及養育重點體格生長減慢，智能發育迅速， 心理指向發生轉變：少吃和貪玩活動范圍漸廣，接觸社會事物漸多，危險的識別和自我保護能力都有限，因此意外傷害發生率非常高。第一個心理斷乳期“違拗期”幼兒期保健重點合理安排膳食培養良好的生活習慣促進動作和語言的發展預防接種加強免疫傳染病的防治預防意外事故學齡前期自3周歲至67歲入小學前為學齡前期。特點及注意重點體格生長發育已經減慢，處于穩步增長狀態；而智能發育更加迅速，想象能力迅猛發展，接觸面加大，知識面能夠得以擴大，自理能力和初步社交能力能夠得到鍛煉。 學齡前期保健重點平衡膳食促進思維發展入學前準備定期檢查兒童的視力、聽力和牙齒預防意外事故學齡期自入小學始（67歲）至青春期為學齡期。特點及注意點此期兒童的體格生長速度相對緩慢，除生殖系統外，各系統器官外形均已接近成人。智能發育更加成熟，可以接受系統的科學文化教育。12歲心理上第二個斷乳期“ 對抗期”學齡期保健重點適宜學習環境兒童膳食平衡預防傳染病防止意外傷害培養初步的動手能力,求知欲望和有益的興趣對兒童進行健康教育,學習自我保健的技能,培養 健康的生活習慣青春期青春期以性發育為標志，年齡范圍一般從1020歲