1、呼吸系統疾病的影像診斷實習（一）山西醫科大學第二醫院影像科不同成像技術的應用 X線的應用價值和限度CT的應用價值和限度MR的應用價值和限度成像技術的優選和綜合應用 山西醫科大學第二醫院影像科檢查方法及臨床應用一、X線檢查透視拍片：普通X線，CR，DR 正位（后前位，posterior anterior view) 側位（lateral view）臨床應用：體檢 胸部疾病的初診 隨訪和療效評估限制：重疊影像 密度分辨力低 患側靠片，確定病變在肺或縱隔內的位置 前后位胸片適用不能站立者正常男性胸片正常女性胸片右側位左側位二、CT平掃（窗顯示技術與HRCT）增強掃描：方法 應用：肺內結節或腫塊的定性

2、 縱隔淋巴結的觀察 肺門腫塊對大血管的影響 肺動脈栓塞性疾病 肺血管畸形性病變多層螺旋CT掃描：各向同性，掃描速度更快; 臨床應用范圍增大;輻射劑量減低臨床應用：鑒別肺內腫塊的性質 顯示支氣管阻塞及其原因 觀察支氣管擴張 肺內彌漫性病變的觀察 肺氣腫的病理類型 縱隔淋巴結腫大 胸膜病變限度 常見病TB、炎癥和不典型ca的鑒別 彌漫性疾病的定性困難 某些胸膜病變三、US臨床應用：胸膜及胸膜腔疾病 胸壁疾病 縱隔病變 引導穿刺優點: 方便、快捷、實時、經濟限制：對肺實質病變觀察效果差 臨床多數依賴于診斷報告四、MRI平掃、增強優點：流空效應 多方位成相 多參數成像 無輻射臨床應用：主要應用于縱隔疾

3、病的診斷； 對于某些疾病判斷其侵襲性有獨到之處限度：肺部疾病和骨骼部分顯示差呼吸系統疾病影像檢查程序首選簡便、易行、經濟的檢查方法診斷一經確立，無須進一步檢查根據疾病診斷和治療的要求選擇目前臨床上主要是X線檢查和CT 透視與攝片的優缺點 透 視A) 方便、快捷、經濟B) 可隨意變換體位， 多角度觀察病變C) 可動態觀察膈肌運 動和心臟搏動D) 清晰度不及胸片E) 不能保留永久記錄 攝 片A) 清晰度較高B) 能保留圖象資料， 以便會診、隨訪C) 不能多角度、動態 的觀察肺內及縱隔 內的病變1、橫斷成像不重疊2、密度分辨率高易發現小病變,顯示病變細節；3、增強掃描鑒別血管性病變4、螺旋CT掃描圖

4、像重建CT的優點 各種影像檢查的優點 普通平片 具有較高的空間分辨率。 CT 掃描 具有無前后影像重疊的特點。 具有較高的密度分辨率。 MR 檢查 適用于縱隔腫瘤和心臟大血檢查。 超聲檢查對胸水和縱隔腫瘤有一定診斷價 值。正常影像學表現正常X線表現正常CT表現正常MR表現 山西醫科大學第二醫院影像科一、正常X線表現 骨骼 1、肋骨 肋軟骨不顯影， 20歲以后發生鈣化而顯示。 第一肋先鈣化， 之后自下而上依次鈣化， 肋骨的先天變異： 頸肋、叉狀肋、肋骨聯合 2、鎖骨 3、肩胛骨 4、胸骨（胸骨柄、胸骨體、劍突） 5、胸椎軟組織 1、胸鎖乳突肌與鎖骨上皮膚皺折 鎖骨上皮膚皺折是鎖骨上緣厚度35mm

5、的軟組織影 2、胸大肌 3、女性乳房與乳頭 4、伴隨陰影 胸膜在肺尖部反折所形成的軟組織陰影24正常胸廓(骨骼)胸廓骨骼（線圖） 乳腺影乳頭影右側乳腺手術后頸肋（圖）叉狀肋（圖）軟組織（線圖）軟組織（圖）氣管和支氣管 氣管: 長度1013cm，寬度1.52cm 支氣管：葉、段、亞段終末細支氣管肺 肺野：內、中、外帶；上、中、下野 肺尖部；鎖骨下區 肺葉：解剖概念，有胸膜為界 右肺3葉，左肺2葉 肺葉在胸部正側位上的投影 肺段：無解剖屏障，與肺段支氣管同名 肺段在胸部正側位上的投影34支氣管及其分支 右 肺 左 肺上葉 1 尖支 上葉 上部 2 后支 12尖后支 3 前支 3 前支 中間支氣管

6、舌部中葉 4 外支 4 上支 5 內支 5 下支下葉 6 背支 下葉 6 背支 7 內基底支 78 前內基底支 8 前基底支 9 外基底支 9 外基底支 10 后基底支 10 后基底支35支氣管樹示意圖60 - 8537肺 野上野中野內帶中帶外帶正常胸片（ 線圖） 兩肺段的命名 右肺 左肺上葉 1、尖段 上葉 上部 2、后段 1+2尖后段 3、前段 3、前段中葉 4、外段 舌部 5、內段 4、上段下葉 6、背段 5、下段 7、內基底段 下葉 6、背段 8、前基底段 7+8前內基底段 9、外基底段 9、外基底段 10、后基底段 10、后基底段葉間胸膜（示意圖）右左葉間胸膜（圖）胸膜 正常情況下多

7、不顯示，胸膜反折處有時可顯影。 斜裂投影：前肋膈角23cm處與T4之連線 水平裂投影：斜裂的中點連水平線肺門：由出入肺的大血管、支氣管及淋巴構成，位于兩肺的中野、內帶，左肺門略較右肺門高月12cm。正常右下肺動脈干寬度小于15mm。肺紋理：自肺門向外呈輻射狀分布的樹枝狀影。主要由肺動脈、支氣管和淋巴形成。正常時下肺野較上肺野明顯，右下肺較左下肺明顯。縱隔 兩肺之間、胸椎之前、胸骨之后。內含心臟、大血管、氣管與支氣管、神經、淋巴和脂肪等。44肺門（hilum of lung） 肺門影是肺動脈、肺靜脈、支氣管及淋巴組織的總合投影，通常左肺門比右肺門高12cm45肺門組成右肺門上部由上肺靜脈干、上肺

8、動脈及下肺動脈干后回歸支構成，外緣是上肺靜脈的下后靜脈干。下部是右下肺動脈干左肺門上部是左肺動脈弓，下部是左下肺動脈及其分支肺門角：右肺門上、下兩部相交形成的較鈍夾角右肺門上部由上肺靜脈干、上肺動脈及下肺動脈干后回歸支構成，外緣是上肺靜脈的下后靜脈干。下部是右下肺動脈干。肺門角：右肺門上、下兩部相交形成的較鈍夾角47肺紋理（lung marking）概念： 肺紋理由肺動脈、肺靜脈組成，主要是肺動脈及其分支48正常肺門及肺紋理49縱隔（mediastinum） 1、主要結構 心臟、大血管、氣管、支氣管、食管、淋巴組織、神經、脂肪及胸腺等結構和組織。 2、縱隔的分區 三分區法：前縱隔位于胸骨之后，

9、心臟、升主動脈及氣管之前的狹長三角區。中縱隔相當于心臟、主動脈弓、氣管和肺門所占據的區域。食管以后及胸椎旁的區域為后縱隔。（食管前壁為中后縱隔的分界）縱隔的影像學分區（9分區法）：氣管、升主動脈、心臟之前，胸骨之后為前縱隔；食管之后為后縱隔；前二者之間即中縱隔。胸骨角與T4下緣之連線、肺門下緣水平線將縱隔分為上、中、下區。縱隔分區示意圖正常胸部側位片 縱隔分區的意義：定位、定性 前縱隔腫瘤：胸腺瘤、畸胎瘤、胸內甲狀腺 中縱隔腫瘤：惡性淋巴瘤、支氣管囊腫 后縱隔腫瘤：神經源性腫瘤橫膈 右側較左側高12cm，形態為圓頂狀， 內前側高，外后側低。心膈角與肋膈角 波浪膈 局限性膈膨出橫膈（線圖）橫隔上

10、3個裂孔： 主動脈裂孔 食管裂孔 腔靜脈裂孔局限性膈膨升（圖）波浪膈（圖）二、正常CT表現胸壁（乳房、腋窩、胸壁肌肉、骨骼）氣管與支氣管 正常氣管橫斷面呈馬蹄形，后壁為纖維組織，其他部分為軟骨組織，后者40歲以上可發生鈣化。 大部分段支氣管顯示為管狀結構，段以下支氣管大部分顯示為圓或類圓形性透亮影，HRCT顯示尤為清楚。正常支氣管直徑不超過并行動脈的直徑。 肺段和肺小葉 肺段在CT上的投影（主要為解剖分布） 肺小葉：有時可在HRCT上顯示，大體形態為多邊形 小葉中心 有小葉動脈和細支氣管 小葉實質 中心周圍為呼吸性細支氣管和肺泡 小葉間隔 結締組織，內含靜脈和淋巴肺紋理即支氣管血管束。部分個體

11、可見墜積效應。肺組織由肺實質與肺間質組成。肺實質為肺部具有氣體交換功能的含氣間隙及結構，包括肺泡管、肺泡囊、肺泡與肺泡壁。肺間質是支氣管和血管周圍、肺泡間隔及臟層胸膜下由結締組織所組成的支架和間隙，包括肺泡間隔、小葉間隔、支氣管及血管的周圍組織。肺實質與肺間質正常肺間質HRCT 三個相互連通的肺構架組織：1、中軸間質系統（axial interstitium system）即支氣管血管束周圍2、周邊間質系統 又稱為胸膜下（包括肺裂處）間質（subpleural interstitium ）位于胸膜下，覆蓋于肺表面；次級肺小葉（secondary lobule）間隔。3、實質間隙之間質，如肺泡間

12、隔。肺門縱隔 心臟 各房室和心包膜 大血管：主動脈、肺動靜脈、腔靜脈、無名動靜脈、頸總動靜脈、鎖骨下動靜脈 淋巴：正常淋巴結小于1cm 胸腺：位于上縱隔血管前間隙，成年人多為脂肪組織。青少年則為底向大血管面的三角形軟組織影。胸膜 HRCT顯示的更為清楚，厚度均勻的細線狀影，鄰近為無或乏肺紋理區。正常不能區分臟壁層胸膜橫膈 兩側膈肌腳附著于L1-3椎體的前外側，局部增厚 1 胸廓入口層面此層面相當于第二胸椎平面。氣管、食管居中，氣管前方以及兩側方緊鄰甲狀腺。位于兩側的三對血管斷面：頸總動脈緊貼氣管旁；其后外方為鎖骨下動脈；其前方為頭臂靜脈胸廓入口層面2、 胸骨柄層面（五個血管層面）中間：食管、氣

13、管氣管右側：偏后為右頭臂V， 偏前為頭臂干 。 氣管左側：最前為左頭臂V， 稍后為左頸總A， 最后方為左鎖骨下A 胸骨柄層面（五個血管層面）3 主動脈弓層面相當于第4胸椎平面。主動脈弓從氣管右前方斜向左后方，年長者可見主動脈壁有條狀鈣化影。上腔靜脈呈橢圓形，由兩側頭臂靜脈匯合而成，位于主動脈弓右側。主動脈弓平面4 主肺動脈窗層面此層面相當于第45胸椎間隙平面。主肺動脈窗為升主A與降主A之間的透亮帶。氣管前方較粗的圓形高密度影為升主A，胸椎左前方的圓形高密度影為降主A，升主A的右后方為上腔V，奇V位于氣管右后壁，沿氣管右前方走行，形成奇V弓。（奇V始于右側腰升V）。胸椎的左前方見有食管影，胸椎正

14、前方為氣管，此層面氣管稍擴大呈橫橢圓形。主肺動脈窗5 氣管分叉層面相當于第5胸椎平面。可顯示氣管分叉、左肺A、左右上肺V、升降主A、奇V和上腔V。左肺A由前方向左后外斜行，構成縱隔左側緣，其后端位于左主支氣管外側，為左肺門的主要組成部分。縱隔右側緣從前向后依次為升主A、上腔V、右上葉支氣管。奇靜脈位于脊柱右前方，降主動脈位于食管左側。左肺動脈平面左肺動脈平面右肺動脈平面6、左心房層面（主動脈根部平面） 升主動脈根部位于縱隔中央，其左前方為肺動脈干根部，構成縱隔左緣的前部，右側為右心房，構成縱隔右緣的前部，升主動脈根部的后方為左心房，有時可見肺靜脈匯入左心房。左心房之后有食管、奇靜脈、降主動脈。

15、7 四腔心層面此層面同時顯示左右心房及左右心室。升主動脈位于四個房室中間，左心室位于升主動脈根部左側，右心室位于前方。左心房位于升主動脈根部正后方，右心房位于右側。左心房兩側是雙側下肺靜脈，是兩肺門的最后下方結構。 8、心室層面 左、右心室構成，在心臟左緣心室間可見室間溝，形成的小切跡，增強掃描可見室間溝形呈低密度影。心室層面正常肺段（圖）正常肺段（圖）縱隔內重要間隙的CT解剖 1、血 管 前 間 隙 2、主 肺 動 脈 窗 3、氣管前腔靜脈后間隙 4、膈 腳 后 間 隙 5、隆 突 下 間 隙1 血管前間隙位于前縱隔，胸骨后方。兩側為肺組織。其內主要為脂肪和結締組織和頭臂靜脈、胸腺及淋巴結影

16、。血管前間隙血管前間隙2 主肺動脈窗上：主動脈弓。下：左肺動脈左：左肺。右：下段氣管和食管。前：升主A后：降主A此間隙內含淋巴結、動脈韌帶 和喉返神經，為混雜密度。主肺動脈窗平面3 氣管前腔靜脈后間隙位于氣管前壁與大血管之間。上至胸廓入口。下達氣管隆突。右側為上腔靜脈左前方為主動脈弓及其三個分支其內有脂肪組織、淋巴結，是LN結腫大的好發部位。血管前間隙氣管前間隙消失4 隆突下間隙上： 隆突 下： 左房，其內有食管和奇V 兩側： 左右主支氣管前： 右肺A和左肺V 后： 胸椎椎體4 隆突下間隙隆突下間隙4 隆突下間隙4 隆突下間隙4 隆突下間隙消失5 膈腳后間隙有兩側隔腳、降主A和胸椎圍成的間隙。

17、降主A的右側有胸導管和奇V。左側有半奇V。膈腳起于腰椎前縱韌帶的肌腱，有時膈腳內側部分呈卵圓形，勿誤認為腫大的淋巴結。除主動脈外，膈腳后間隙內其它結構均小于6mm。5 膈腳后間隙縱隔淋巴結縱隔淋巴結分區縱隔淋巴結的CT解剖CT顯示縱隔LN較為可靠，正常LN為卵圓形或圓形，90%的可以顯示。CT標準截面直徑 10mm的LN視為正常， 11-14mm視為臨界性增大， 15mm的LN為縱隔LN病理性增大。 20mm的LN 多為惡性或轉移性。胸腺位置：血管前間隙，左右兩葉。形狀：似箭頭，尖端指向胸骨。邊緣光滑 或呈波浪狀。 10Y 兒童胸腺外緣常隆起。 10Y 外緣常凹陷。 20-30Y 密度低于肌肉

18、，外緣平直或凹陷。30-40Y 胸腺密度明顯下降。 60Y以上 胸腺幾乎全部為脂肪組織代替， 僅見一些細纖維索條狀結構。男，28歲，前縱隔胸腺瘤，邊界清晰，伴雙下肢無力114 胸膜（pleura） 分為壁層和臟層，其間為潛在的胸膜腔 1、斜裂 2、水平裂115橫膈（diaphragm）由薄層肌腱組織構成通常右膈比左膈高12cm與胸壁間形成尖銳的肋膈角，內側與心臟形成心膈角呈圓頂狀，隨呼吸而上下運動，并可見一些正常變異（局限性膈膨 出，波浪膈）116正常橫膈三、正常MR表現目前主要用于縱隔疾病的檢查更易于鑒別血管斷面與腫大的淋巴結由于可直接多方位成像，所以可更準確的判別病變的來源和對大血管的影響肺部疾病尚無特殊的優勢正常MRI表現（一）胸壁（二）縱隔（三）肺門（四）肺實質（五）胸膜（六）橫膈118（一）胸壁胸壁主要是由肌肉、脂肪和骨骼組成肌肉在T1T2WI上均呈較低信號，顯示為黑影或灰黑影；肌腱、筋膜仍呈長T1短T2信號脂肪呈短T1長T2信號（白影）胸骨、胸椎、鎖骨和肋骨皮質呈長T1短T2信號（黑影），松質骨中含脂肪呈高信號119（二）縱隔氣管與支氣管：呈長T1短T2信號血管：由于流空效應，呈長T1短T2信號食管：食管內含氣一般能良好顯示，尤其是胸段食管胸腺：MRI表現為均質性信號，因年齡不同，其信號高低和大小、形態也不盡相同淋巴結：正常淋巴結 10