1、肝 硬 化 定 義肝硬化(cirrhosis of liver)：以肝組織彌漫性纖維化、肝小葉結構破壞和假小葉形成為特征病理上主要表現正常肝小葉結構破壞和假小葉形成臨床上有多系統受累，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現 病 因 學病毒性肝炎慢性酒精中毒非酒精性脂肪性肝炎膽汁淤積化學毒物或藥物遺傳代謝性疾病肝淤血免疫性肝病隱源性 病 因 學病毒性肝炎乙型、丙型、丁性肝炎慢性肝炎急性或亞急性肝炎-大量肝細胞壞死和纖維化病 因 學慢性酒精中毒 乙醇-乙醛 每日攝入乙醇50g，10年以上8-15%形成肝硬化非酒精性脂肪性肝炎 肥胖、糖尿病、高甘油三酯血癥等 膽汁淤積 原發性膽汁性肝硬化 繼發性膽汁性肝硬

2、化病 因 學遺傳代謝性疾病肝豆狀核變性-銅代謝障礙血色病-鐵代謝障礙半乳糖血癥1-抗胰蛋白酶缺乏癥糖原累積病肝淤血慢性心力衰竭慢性心包炎肝靜脈阻塞綜合征肝小靜脈閉塞病免疫性肝病自身免疫性肝病 病 理 學小結節性肝硬化大小相等，結節直徑3mm，纖維間隔窄、均勻脂肪性、淤血性、Wilsons病、原發性膽汁硬化 大結節性肝硬化大小不一，結節直徑3mm，纖維間隔寬、粗細不等乙型肝炎、丙型肝炎假小葉假小葉中央靜脈數目和位置異常，可以缺如、偏位或出現兩個以上并且可以出現匯管區。 肝細胞索排列紊亂，肝細胞可有變性、壞死、增生，甚至異型增生。假小葉周圍有寬窄不一的纖維間隔，小膽管增生，淋巴單核細胞浸潤用顯微鏡

3、觀察肝硬化，肝細胞內再生的小結被橋接門脈管的纖維連接組織包圍。在膠原組織里分散著淋巴細胞也有膽管再生。 假小葉肝硬化帶有小結硬化的脂肪變的肝以示小的、黃色的小結。小結肝硬化在Wilsons病、原發性膽汁硬化和出血性色素沉著 晚期肝硬化病理生理門靜脈高壓癥充血性脾大、腹水、側支循環建立2/3的血液和1/2的氧供來自門靜脈門脈壓力超過10mmHg原因是竇性和竇后性側支循環的建立與擴大食管胃底靜脈臍周靜脈痔靜脈其他海 蛇 頭 征病理生理腹水形成門靜脈壓增高肝竇靜水壓內臟和外周小動脈擴張有效血容量降低激活SNS、RAAS、ADH腎血管收縮和水鈉潴留肝竇內壓增加肝腎反射淋巴液生成增多血漿膠體滲透壓降低低

4、白蛋白血癥血漿膠體滲透壓下降腎因素： 有效血容量減少、腎血管收縮、腎血流量重新分配內分泌激素：RAASADH心鈉素雌激素病理生理血液改變脾功能亢進：血白細胞、血小板減少凝血障礙凝血因子合成減少凝血因子消耗過多原發性纖維蛋白溶解血小板質和量的改變貧血病理生理內分泌紊亂肝功能減退后激素滅活雌激素、醛固酮、抗利尿激素升高垂體性腺軸或垂體腎上腺皮質軸負反饋雄激素、糖皮質激素 雌激素肝掌、蜘蛛痣、乳房發育、性功能障礙 醛固酮、抗利尿激素尿量減少、浮腫、腹水 糖皮質激素色素沉著 臨床癥狀代償期：癥狀不典型失代償期：肝功能不全 門脈高壓癥臨床癥狀肝功能不全全身癥狀乏力、體重減輕消化道癥狀食欲減退（厭油、惡心

5、、嘔吐）腹痛、腹脹、上腹不適、腹瀉黃疸尿黃、眼黃、皮膚黃肝功能不全出血傾向和貧血：鼻腔、牙齦出血 月經過多、注射處皮膚瘀斑皮膚表現：浮腫（下肢、陰囊會陰部） 肝病面容（面色灰暗、黝黑） 肝掌（大小魚際肌、手指末節掌面） 蜘蛛痣、毛細血管擴張 杵狀指 肝 掌蜘 蛛 痣發熱：細菌感染 肝硬化本身 酒精性肝炎女性化和性功能減退 男性乳房發育、肝掌、蜘蛛痣 陽痿、閉經、不育 肝功能不全門脈高壓癥腹水：中等以上腹水移動性濁音 5-10%伴肝性胸水（右側）側支循環建立脾大、脾功能亢進實驗室檢查肝功能試驗膽紅素代謝 失代償期出現黃疸，結合膽紅素為主血清酶學 ALT/AST輕、中度增高；ASTALT合成功能

6、血清白蛋白球蛋白白/球蛋白倒置 血清膽固醇膽堿酯酶凝血功能 凝血酶原時間延長或正常儲備功能 吲哚氰綠實驗肝臟選擇性攝取 實驗室檢查血常規：失代償期多有程度不等的貧血，脾亢時白細胞和血小板計數減少。甲胎蛋白：活動性肝硬化/肝癌 肝病自身抗體乙肝兩對半丙肝抗體血清銅藍蛋白腹水：性質、細胞數、顏色、蛋白含量 影像學檢查：超聲、CT、MRI肝脾大小和形態改變門靜脈及脾靜脈管徑腹水及腹水量肝癌 輔助檢查晚期肝硬化的MRI輔助檢查胃鏡食管靜脈曲張胃底靜脈曲張輔助檢查肝活組織檢查腹腔鏡檢查選擇性肝動脈造影瞬時彈性超聲并發癥上消化道出血肝性腦病感染肝腎綜合征原發性肝癌電解質和酸堿平衡失調肝肺綜合征門靜脈血栓形

7、成并發癥-上消化道出血最常見，嘔血、黑便病因 食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病消化性潰瘍急性出血糜爛性胃炎并發癥-感染自發性細菌性腹膜炎致病菌：大腸桿菌、副大腸桿菌、厭氧菌發熱腹痛和腹脹、腹水迅速增長，腹壁壓痛或反跳痛血白細胞或中性粒細胞增高腹水中性粒細胞250106/L腹水培養：細菌生長不典型病例：無發熱腹痛，頑固性腹水肝功能 惡化、休克肺部感染、膽道感染、敗血癥并發癥-肝腎綜合征嚴重肝病時，出現以腎功能損害、動脈循環和內源性血管活性系統顯著異常為特征的綜合征臨床以少尿或無尿、肌酐清除率降低及稀釋性低血鈉等為主要表現并發癥-肝腎綜合征少尿或無尿血清肌酐133umol/L（停用利尿劑并補充白

8、蛋白）擴容后2天，肌酐無改善低血鈉 125mmol/L 、低尿鈉 10mmol/L 無蛋白尿 500mg/d、無腎間質病變、無尿道梗阻并發癥-肝腎綜合征型：以腎功能快速進行性減退為特征，在2周內，血清肌酐為原來的2倍，大于221mmol/L，或肌酐清除率比原來較少50%，降至低于20ml/min，平均生存期為2周型：血清肌酐133mmol/L或24h肌酐清除率 40ml/min，進展緩慢，預后相對較好，平均生存期為6月 肝硬化的診斷思路有無肝硬化辯證看待肝活檢結果病因活動性或靜止性肝功能分級Child-Pugh評分 代償性Child-Pugh A 失代償性Child-Pugh B、C并發癥臨床

9、評估：肝臟功能及其代償能力肝臟生化學指標ICG試驗Child-Pugh分級MELD模型：評估各種肝硬化近3月的死亡風險 R=3.8ln膽紅素(mg/dL)+11.2ln(INR)+9.6ln肌酐(mg/dL)+6.4(病因：膽汁性或酒精性0，其他1)Child-Pugh A、B、C級肝硬化患者的1年生存率分別為100%、80%和45%Child-Pugh A、B、C級肝硬化患者的1年生存率分別為100%、80%和45%治 療 學一般治療病因學并發癥治療學-一般治療休息飲食高熱量，足夠的蛋白質、維生素豐富、易于消化吸收 。每日熱卡105-147J/KG，蛋白質1-1.5G/KG。有腹水時少鹽或低

10、鹽（限制鈉的攝入），肝性腦病先兆時限制或禁食蛋白質。禁酒和避免進食粗糙及堅銳性食物支持療法維持水、電解質和酸堿平衡，尤其注意鉀鹽的補充。此外，還可酌情應用復方氨基酸、鮮血、血漿及白蛋白等 對于肝硬化目前無特效藥，濫用藥物將加重肝臟負擔 病因治療修復肝細胞膜、補充肝細胞代謝抗炎，減輕肝臟炎癥 治療學-病因治療 治療學-病因治療HBV相關肝硬化發生主要危險因素：持續高病毒載量 3582例臺灣未治HBV感染者前瞻隊列研究 HBV載量 2.5105106 copies/mL = 5.6106 copies/mL = 6.5持續高病毒載量可獨立預測肝硬化發生，但HBV基因型與疾病進展的關系尚需證實病因學

11、治療-代償期乙型肝炎肝硬化HBeAg陽性者的治療指征為HBVDNA104拷貝/mL，HBeAg陰性者為HBVDNA103拷貝/mL，ALT正?；蛏?。治療目標是延緩或降少肝功能失代償和HCC的發生。因需要較長期治療，最好選用耐藥發生率低的核苷 (酸) 類似物治療，其停藥標準尚不明確干擾素因其有導致肝功能失代償等并發癥的可能，應十分慎重。如認為有必要，宜從小劑量開始，根據患者的耐受情況逐漸增加到預定的治療劑量 病因學治療-失代償期乙型肝炎肝硬化只要能檢出HBV DNA，不論ALT或AST是否升高，及時應用核苷（酸）類似物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。因需要長期治療，應好選用耐

12、藥發生率低的核苷 (酸) 類似物治療，不能隨意停藥，一旦發生耐藥變異，應及時加用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物 干擾素治療可導致肝衰竭，因此，對失代償期肝硬化患者屬禁忌證 病因學治療肝豆狀核變性：驅銅治療自身免疫性肝?。禾瞧べ|激素酒精性脂肪肝：戒酒原發性膽汁性肝硬化：熊去氧膽酸繼發性膽汁性肝硬化腹水的治療限制水鈉的攝入每日進水量約1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，則應限制在500ml以內鈉應限制在每日500-800mg（相當氯化鈉1.2-2.0g）增加水鈉的排出 利尿劑 :安體舒通和速尿。對無肢體水腫的腹水 患者，因利尿每日體重下降不超過0.5kg，或每周不超過2kg左右。

13、嚴密觀察水、電解質及酸堿平衡，并及時予以補充糾正。 腹水治療腹水治療SBP的治療抗生素應用原則確診或擬診SBP的患者應該用抗生素治療擬診患者不應該延遲至獲得陽性培養才予治療腹水培養陽性而沒有嗜中性粒細胞反應的患者，如果存在感染的癥狀和/或體征也應該用抗生素治療；經驗性治療時，靜脈內給予廣譜、無腎毒性的抗生素滴注，首選第三代頭孢菌素，如頭孢噻肟鈉（每8小時2g）SBP預防處理伴有胃腸道出血的患者，予以7天的靜脈第三代頭孢菌素，如頭孢曲松從SBP發作康復的患者，予以長期口服諾氟沙星(400mg/d)或環丙沙星(500mg/d)沒有胃腸道出血的患者，如腹水蛋白1.2mg/dL血尿素氮25 mg/dL

14、，血鈉9分和血清膽紅素3 mg/dL，予以長期口服諾氟沙星(400mg/d)或環丙沙星(500mg/d)上消化道出血病因的鑒別病史、臨床表現、化驗及內鏡檢查失血量的評估伴隨癥狀、血壓、脈搏及化驗檢查等是否活動性再出血伴隨癥狀、血壓、脈搏及化驗檢查等急性上消化道出血擴張血容量根據出血程度確定擴容量及液體性質，以維持血流動力學穩定并使血紅蛋白水平維持在80 g/L 以上。血容量充足的指征：收縮壓90120 mmHg；脈搏100 次/min；尿量40ml/h、血Na+140 mmol/L；神志清楚或好轉、無明顯脫水貌急性上消化道出血降低門靜脈壓力藥物生長抑素及其類似物施他寧，首劑負荷量250 g快速

15、靜脈內滴注后，持續進行250 g/h 靜脈滴注奧曲肽（善寧），首劑負荷量100 g快速靜脈注射后，持續靜脈滴注2550 g /h 靜脈滴注；止血后應連續給藥4872小時質子泵抑制劑預防性使用抗生素喹諾酮類抗生素，或頭孢類抗生素止血藥物立止血、氨甲環酸或卡絡磺鈉靜滴；云南白藥或去甲腎上腺素、凝血酶稀釋后口服（或胃管注入）急性上消化道出血三腔二囊管：用于藥物治療無效的病例或作為內鏡下治療前的過渡療法內鏡下治療：包括內鏡下曲張靜脈套扎術、硬化劑或組織黏合劑注射治療介入治療：如TIPS、脾動脈栓塞術外科手術：分流術并發癥的處理：常見的有吸入性肺炎、肝性腦病、感染等上消化道出血-一級預防無靜脈曲張者不使

16、用非選擇性-受體阻滯劑預防出血。無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2 3 年胃鏡檢查1 次，失代償期肝硬化患者每年檢查1 次輕度靜脈曲張者若出血風險較大（Child-Pugh B、C 級或紅色征陽性），使用非選擇性-受體阻滯劑預防首次靜脈曲張出血，每年胃鏡檢查1 次。輕度靜脈曲張出血風險不大時，可不使用-受體阻滯劑，但應每12 年復查胃鏡中、重度靜脈曲張者，給予非選擇性-受體阻滯劑預防首次靜脈曲張出血，若出血風險較大（Child-Pugh B、C 級或紅色征陽性），還可考慮內鏡下治療上消化道出血-二級預防 首次靜脈曲張出血1 周后開始進行未接受一級預防者，給予非選擇性-受體阻滯劑或內鏡下治療已接受

17、非選擇性-受體阻滯劑進行一級預防者，二級預防應聯合內鏡下治療介入治療：TIPS 預防復發出血6 個月內的有效率為8590，1 年內7085，2 年內4570。脾動脈栓塞術可用于無急診手術指征的脾臟損傷、門靜脈高壓癥預防再出血措施內鏡治療內鏡下圈套（EVL）首選（但在急性出血時技術難度較大）內鏡下注射硬化劑（ES）預防再出血措施藥物治療 首選縮血管劑受體阻滯劑 劑量大多定義為使用后脈率在55-60次/分 或降低基礎脈率25% 硝酸鹽： 擴張動脈血管反射性引起內臟血管收縮降低門脈壓力 擴血管作用降低肝竇后阻力降低門脈壓力肝腎綜合征防治誘因避免大量放腹水和過度利尿, 避免使用或慎用腎毒藥物, 防治消

18、化道出血、感染、低血壓、低血容量及電解質紊亂。一般療法飲食：優質低蛋白、高熱量、根據血鈉適當限鹽、限水。 酌情給予瀉劑、清潔灌腸以清潔腸道內含氮物質積極治療原發肝臟疾病肝腎綜合征腹水的治療擴容治療血液動力學屬低排高阻型或有過度利尿、大量放腹水、出血等引起血容量減少因素時,可試用擴容治療白蛋白、血漿、全血或腹水濃縮回輸等。嚴重少尿者液體入量應限制于每日5001000 mL內血管活性藥物鹽酸米多君, 7.512.5 mg, 1日3次, 口服。小劑量多巴胺，25g（kgmin）前列腺素E1，每日1次，每次1020g血液凈化治療肝移植脾功能亢進治療脾切除術并脾-腎靜脈吻合術經導管脾動脈栓塞術肝硬化并發癥的監測和治療對所有診斷為