1、第PAGE45頁共NUMPAGES45頁醫院安全管理制度一、醫務人員在醫療活動中，嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。二、按照醫療事故處理條例、江西省病歷書寫規范、處方管理辦法(試行)及各級衛生行政部門規定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫療糾紛、醫療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。三、嚴格執行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規定。提高醫療質量，保障醫療安全。四、按照衛生部、河北省衛

2、生廳、保定市衛生局關于醫療技術準入有關規定，規范醫療技術準入和醫師、護士的執業行為，執行醫院有關規定。五、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產生不利后果。要讓病人對手術、麻醉、特殊檢查(治療)同意書條款，新開展技術項目及某些非常規治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續。六、按照醫療事故處理條例要求，做好病歷和實物封存和保管。按規定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。七、按照醫療事故處理條例要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應

3、在患者死亡后_小時內進行尸檢，冷凍的尸體可延長到_天，并有死者親屬同意簽字。八、發生或者發現醫療過失行為，當班醫務人員及科室領導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。九、發生或者發現醫療事故，可能引起醫療事故的醫療過失行為或者發生醫療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫院相關職能部門報告，職能部門接報后，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管院長報告，并按規定向市衛生局報告。十、科室負責人及相關醫務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫院處理善后工作。醫療風險預警、防范、追溯機制一、意義：在門診、住院、出院、診斷、治療、康復等醫

4、療行為的全過程中，醫療風險無處不在。醫務人員、患者、衛生管理人員、患者家屬、涉及醫療行為的各類人員都可能成為醫療風險的責任人或受害者。為了減少或避免醫療風險的發生，實行醫療風險的預警，對于提高醫療質量，減少醫療糾紛，及時發現漏洞、改善管理，具有十分重要的意義。二、指導原則：醫務人員是醫療風險防范的重要責任人，要對可能發生的風險具有預見性，注意發現流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險，力求控制。對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患方交代清楚。三、預警標準(以下情況應當預警)：1、危重病人搶救及高風險手術病人；2、急、重、危病人應做特殊檢查和處理的，轉診病人具有一定風險的

5、；3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應的；4、界于多科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執行首診負責制后，存在一定風險的；5、對于自知或他人的提示下，有違規章或操作規程，可能發生醫療風險的；6、對診療效果不滿意，可能引起醫療爭議的院內感染以及對操作較復雜，有可能發生嚴重并發癥或并發癥發生率較高以及治療效果難以準確判斷的；7、對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的；8、對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫療風險的；9、對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發現存在隱患的；10、因玩忽職守

6、、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當(粗暴)，不負責任，擅自做主，可能造成醫療風險的；11、對患方認為服務態度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發激烈爭議的。四、識別醫療風險方法：(一)門診風險1、門診管理風險專科門診銜接管理制度不完善如專科病人門診輸液反應找不來專科醫生，職能不清；專家外出開會不通知門診掛號室。執行新政策法規不熟悉專科醫生門診不夠熟悉地方相關法規政策，如醫保、公費醫療報銷范圍，開藥天數。開展新業務新技術風險2、門診診療風險門診診斷風險表現在如下幾個方面:錯誤診斷;延誤診斷;遺漏診斷;顛倒主次診斷;以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。3、檢查治療風險選擇藥物種類、劑量、用法失

7、誤(致肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等);手術，各種穿刺損傷及并發癥(出血、感染、氣胸，心包填塞等);輸液反應(熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應);過敏反應(過敏性休克、喉頭水腫等);濫施輔助檢查(不必要、昂貴、重復的儀器檢查不能報銷或引發不滿，孕婦行_線檢查等)。4、醫護人員自身風險超常門診量三級檢診少各醫院門診部普遍存在三級檢診不落實，業務工作缺乏上級醫生把關。助理醫師承擔心電圖、超聲檢查操作及出報告。知識更新難門診醫護人員一人一個工作點，不能脫產并難以參加院內業務學習，醫學繼續教育不落實，知識老化。人身安全難保障有的病人、陪護及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。(

8、二)門診規避風險的措施1.增強風險意識，立足防范為主崗位培訓及安全教育所有調入門診人員無論職務高低、年齡大小均需進行帶教并經考核合格后上崗。落實醫患溝通制度強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。會診及專科診治制度凡首次門診有疑問者轉專科門診、三次門診不能確診者轉門診辦公室(醫務科)聯系會診。門診醫療文件書寫規定要求內容詳實，字跡清楚、保存證據。凡門診手術、特殊治療、家庭病床，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。(二)監控環節質量，側重風險點風險監控組織完整由門診部主任、護士長、門診辦公室人員、醫生、護士組成質量控制小組。堅

9、持風險點跟班門診重點在內科診斷、外科手術、輸液、過敏試驗及預防接種。及時處理糾紛對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協調處理，常可免除訴訟并收到事半功倍的效果。急救藥品齊備，人員設備在位，狀態良好(三)環節質量監控抽查門診病歷，注意醫院黨辦室、質檢科、醫務科、護理部、藥劑科等考評結果和調查數據以彌補門診監控人力不足。五、預警程序：對于可能發生的一般醫療風險，由科內醫療風險管理員、科主任預先收集信息，對可能發生的較高醫療風險，科內醫療風險管理員、科主任通過書面或電話報醫務科備案，必要時報主管院長。對因醫療風險可能發生的醫療糾紛，相關科室及時報醫務科。六、預警響應：對于可能發生的風險，科內質控小組

10、必須給予足夠重視，適時做出適當的評估。必要時，由醫務科組織醫療糾紛認定專家技術委員會分析，確定可能發生風險的程度，并適時發生預警信號。七、預警處理：對可能發生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對于可能涉及醫療爭議的，向患方履行好告知義務，辦理書面告知及知情同意手續。對可能發生難以控制的風險，由醫務科組織相關科室積極做出妥善處理，并記錄。醫院投訴處理制度為更好的貫徹執行侵權責任法，暢通醫患溝通的渠道，及時高效地處理患者投訴，保障患者的合法權益，構建和諧的醫患關系，不斷提高醫療服務質量，維護醫院形象,根據有關法律法規和醫療規章制度，結合醫院的實際情況，特制定投訴處理制度。一、投

11、訴定義及類別醫療投訴是指病人及其家屬在我院接受醫療保健服務的過程中，對我院或我院工作人員所提供的服務不滿意，到有關部門反映問題的一種行為。按投訴的內容將其分為非技術性投訴、技術性投訴和復合性投訴。凡是屬職業道德、服務態度、服務流程、收費、勞動紀律、后勤服務等方面內容的投訴為非技術性投訴；涉及到醫療技術、護理技術等方面內容的投訴為技術性投訴；同時包含有上述技術性和非技術性方面內容的投訴為復合性投訴。按投訴的嚴重程度分抱怨性投訴、一般性投訴和重大投訴，病人及其家屬對醫院服務中存在問題的不滿、責難與期待的一種情緒反應性投訴稱為抱怨性投訴，可能引發醫患糾紛的投訴為重大投訴，除抱怨性投訴和重大投訴外的投

12、訴為一般性投訴。二、投訴受理途徑病人及其家屬投訴的途徑有現場投訴、來信投訴、來電投訴、網絡投訴、到上級有關部門投訴等。三、受理投訴條件1、投訴者必須是到我院治療或工作關系過程中，因自己的合法權益直接受到侵害的患者和合法代理人。2、有明確的投訴者(對象)，事實根據和具體要求。四、受理投訴的部門和范圍由醫院辦公室直接接待病人及家屬投訴，建立有關登記及檔案管理制度，同時，根據投訴內容的不同聯系相關職能科室，分別處理。五、投訴處理程序1、各職能科室應建立有關登記及檔案管理制度，確定接受處理投訴的工作人員。投訴接待人員應耐心聽取投訴人投訴，詳細解釋，認真記錄。2、投訴人到醫患辦公室口頭投訴的，當時能夠口

13、頭回復而投訴人又滿意的，可以不按程序辦理，但必需做好處理記錄。接待人員在自己職權范圍內處理不了的，應帶投訴人到相關職能處理辦公室，受理科室對投訴事件當時不能答復需要立案調查的，盡快進行事實調查，并將調查和處理結果及時反饋給投訴人。3、對缺少憑證和情況不明的投訴，要及時通知投訴者，待補齊所需材料后受理。4、投訴內容涉及多個職能部門的，由為首的職能部門牽頭，其余部門必須無條件地配合處理，不得互相推諉扯皮，影響投訴事件的辦理。5、受理投訴的部門和辦理人員要以事實為依據，以法律法規為準則，公正辦案處理投訴，保護雙方當事人的合法權益。在查清事實、分清責任的基礎上進行調解處理，使投訴者和被投訴者雙方互相諒

14、解，達成協議。6、對有重大影響、疑難、復雜的案件，組織醫療糾紛認定委員會成員進行事件性質進行初步定性，確定醫院立場，擬定解決方案，并征詢法律顧問、律師的意見，做到定性準確，處理得當，保證辦案質量。醫院安全管理制度（二）第一條為加強醫院安全生產工作的勞動保護、改善勞動條件，保護勞動者在生產過程中的安全和健康，促進醫院的發展，根據勞動保護的法令、法規等有關規定，結合醫院的實際情況制訂本規定。第二條醫院的安全生產工作必須貫徹安全第一，預防為主的方針，貫徹執行醫院院長負責制，各部門要堅持管生產必須管安全的原則，生產要服從安全的需要，實現安全生產和文明生產。第三條對在安全生產方面有突出貢獻的團體和個人要

15、給予獎勵，對違反安全生產制度和操作規程造成事故的責任者，要給予嚴肅處理，觸及刑律的，交由司法機關論處。第四條醫院安全生產領導小組是醫院安全生產的組織領導機構，由院領導和有關部門的主要負責人組成。其主要職責是：全面負責醫院安全生產管理工作，研究制訂安全生產技術措施和勞動保護計劃，實施安全生產檢查和監督，調查處理事故等工作。第五條各級負責人和技術人員在審核、批準技術計劃、方案、圖紙及其它各種技術文件時，必須保證安全技術和勞動衛生技術運用的準確性。第六條各職能部門必須在本職業務范圍內做好安全生產的各項工作。第七條各生產單位專(兼)職安全生產管理員要協助本單位領導貫徹執行勞動保護法規和安全生產管理制度

16、，處理本單位安全生產日常事務和安全生產檢查監督工作。第八條各機房，生產班組安全員要經常檢查、督促本機房班組人員遵守安全生產制度和操作規程。做好設備、工具等安全檢查、保養工作。及時向上級報告本機房、班組的安全生產情況。做好原始資料的登記和保管工作。作業員必須熟悉本崗位的操作順序或經培訓后達到作業要求.作業員開始操作前應檢查機械設備各部位緊固件是否脫落或松動跡象。調整機器時必須停機，斷掉電源，下班時必須關閉所有設備的總電源。第九條職工在生產、工作中要認真學習和執行安全技術操作規程，遵守各項規章制度。愛護生產設備和安全防護裝置、設施及勞動保護用品。發現不安全情況，及時報告領導，迅速予以排除。第十條對

17、新職工、實習人員，必須先進行安全生產的學習(即生產單位、機房或班組、生產崗位)才能準其進入操作崗位。對改變工種的工人，必需重新進行安全教育才能上崗。第十一條從事鍋爐、壓力容器、電氣、起重、焊接、車輛駕駛、桿線作業、易燃易爆等特殊工種人員，必須進行專業安全技術培訓，經有關部門嚴格考核并取得合格操作證(執照)后，才能準其獨立操作。對特殊工種的在崗人員，必須進行經常性的安全教育。第十二條各種設備和儀器不得超負荷和帶病運行，并要做到正確使用，經常維護，定期檢修，不符合安全要求的陳舊設備，應有計劃地更新和改造。第十三條電氣設備和線路應符合國家有關安全規定。電氣設備應有可熔保險和漏電保護，絕緣必須良好，并

18、有可靠的接地或接零保護措施；產生大量蒸氣、腐蝕性氣體或粉塵的工作場所，應使用密閉型電氣設備；有易燃易爆危險的工作場所，應配備防爆型電氣設備；潮濕場所和移動式的電氣設備，應采用安全電壓。電氣設備必須符合相應防護等級的安全技術要求。第十四條勞動場所布局要合理，保持清潔、整齊。第十五條雇請外單位人員在公司的場地進行施工作業時，主管單位應加強管理，對違反作業規定并造成公司財產損失者，須索賠并嚴加處理。第十六條易燃、易爆物品的貯存、使用、廢品處理等，必須設有防火、防爆設施，嚴格執行安全操作守則和定員定量定品種的安全規定。易燃、易爆物品的使用地和貯存點，要嚴禁煙火，要嚴格消除可能發生火種的一切隱患。檢查設

19、備需要動用明火時，必須采取妥善的防護措施。第十七條堅持定期或不定期的安全生產檢查制度。醫院安全生產領導小組組織全院的檢查，每年不少于二次；各生產單位每季檢查不少于一次；各機房和生產班組應實行班前班后檢查制度；特殊工種和設備的操作者應進行每天檢查。第十八條發現不安全隱患，必須及時整改，如本單位不能進行整改的要立即報告部門負責人統一安排整改。第十九條醫院的安全生產工作應每年總結一次，在總結的基礎上，由醫院安全生產領導小組辦公室組織評選安全生產先進集體和先進個人。安全生產先進集體的基本條件：1.認真貫徹安全第一，預防為主的方針，執行上級有關安全生產的法令法規，落實院長負責制，加強安全生產管理；2.安

20、全生產機構健全，人員措施落實，能有效地開展工作；3.嚴格執行各項安全生產規章制度，開展經常性的安全生產教育活動，不斷增強職工的安全意識和提高職工的自我保護能力；4.加強安全生產檢查，及時整改事故隱患和塵毒危害，積極改善勞動條件；5.連續三年以上無責任性職工死亡和重傷事故，交通事故也逐年減少，安全生產工作成績顯著。安全生產先進個人條件：1.遵守安全生產各項規章制度，遵守各項操作規程，遵守動紀律保障生產安全；2.積極學習安全生產知識，不斷提高安全意識和自我保護能力；3.堅決反對違反安全生產規定的行為，糾正和制止違章作業、違章指揮。第二十條對違規、違法操作的人員，如發現醫院將立即開除肇事者；致使醫院

21、損失的，將追求肇事者責任和相應的經濟賠償；致使本人發生事故的，醫院不予賠償。醫院安全管理制度（三）為了進一步加強預防和正確處理醫療投訴與糾紛，保護患者、醫務人員及醫院的合法權益，保障醫療安全，創建平安醫院，根據有關衛生法律、行政法規、部門規章和醫療管理制度，結合我院實際，特修訂本辦法。1.醫療安全管理基本規定1.1患者或其家屬認為醫院或醫務人員在診療護理過程中存在失誤或過錯并導致患者人身、財產、精神受到損害，或者對服務態度和服務價格以及醫療過程中的其它服務不滿意，向有關人員或部門投訴要求維護其權益者稱之為醫療投訴；如通過解釋溝通后仍不能理解，要求醫院和醫務人員賠償或承擔其他責任甚至采取妨礙醫院

22、正常醫療秩序的行為時稱之為醫療糾紛。1.2醫療糾紛的解決途徑有醫患雙方協商、第三方調解(行政調解、司法調解、人民調解)和訴訟三條途徑，必要時進行醫療事故技術鑒定，醫務部有義務向患者或其家屬說明。1.3醫務部總體負責全院醫療安全。住院病人和急診病人關于醫療、醫技方面的投訴和糾紛由醫務部負責接待并處理；門診病人關于醫療、醫技方面的投訴由門診部負責接待并處理。其他方面的投訴由醫務部或門診部接待后根據具體情況分流指引到相關部門處理：護理方面的投訴由護理部負責處理；醫德醫風方面的投訴由監察辦負責處理；醫療收費方面的投訴由財務部和監察辦負責處理；醫院秩序、治安方面的投訴和糾紛由保衛辦負責處理；后勤服務方面

23、的投訴和糾紛由后勤辦負責處理。護理方面的投訴以及門診病人有關醫療醫技的投訴上升到醫療糾紛時移交醫務部處理。1.4各有關部門均設投訴電話與接待專人，在接待投訴和處理糾紛時，相關工作人員應主動、熱情、耐心解釋并做好記錄，所有患方和院方書面及電子資料均應存檔。1.5醫療糾紛發生后，科室應指派專人立即完善病歷及各種有關記錄、檢驗報告等原始資料并妥善保管，嚴禁涂改、偽造、隱藏、銷毀，患方復印或封存后禁止對病歷進行任何修改。各種有關藥品和材料均應制定專人妥善封存保管，不得擅自采取轉移和調換等方式改變其原貌。如有標本者必須保留，以備鑒定。1.6醫務人員在診療活動中應嚴格遵守醫院有關醫療安全工作的規定，如中南

24、大學湘雅醫院患者安全目標、_進一步提高手術安全的有關規定、_進一步加強醫療安全管理_等，積極參加醫院組織的醫療質量安全相關培訓，不斷提高醫療水平，改善醫療服務態度，加強醫患溝通。1.7各科室、各級各類醫務人員應經常進行自查自糾，及時發現醫療安全隱患和不良事件，并積極上報。主動采取有效措施避免發生醫療糾紛者，醫院將給予一定獎勵。1.8嚴禁醫院工作人員(包括離退休人員、來院進修、實習人員、專科醫師培訓學員、長學制學生和研究生及其他工作人員)對醫療糾紛發表不負責任的言論，唆使病人或家屬到醫院吵鬧或有意擴大事態。1.9醫務部定期將重大、復雜的醫療糾紛提交醫院醫療事故鑒定專家委員會討論，分析原因、明確性

25、質、提出處理意見及防范措施，吸取教訓，促進醫療質量的持續改進，切實保障醫療安全。1.10院務會醫療質量安全管理專題會議定期討論重大醫療糾紛處理情況，探討全院醫療安全形勢和對策，適時全院通報。1.11醫院每年根據科室醫療安全情況評選醫療安全優秀獎。2.醫療糾紛處理程序2.1凡直接投訴到醫院有關職能部門者，由相關職能部門接待人員耐心解釋，涉及專業等特殊問題時應通知當事科室負責人，科室應立即派出有關人員到相應部門對患者及其家屬進行解釋說明，患方仍不滿意時，當事科室需在_天之內集體討論后出具書面意見交相關職能部門，相關職能部門再與患方溝通。2.2患者在住院科室出現不滿情緒或有異議時，各級醫務人員應及時

26、發現并主動耐心解釋溝通；一旦發現醫療糾紛苗頭，應立即逐級向醫療小組負責人、病室負責人、科室主任或護士長匯報，有關負責人應認真聽取患者和家屬的意見，耐心做好解釋溝通工作，并積極采取補救措施，爭取在科室內妥善處理；如事態有可能擴大或后果較嚴重、科室內難以處理的，科主任應立即向醫務部安全辦匯報，并在_小時之內組織本科室專家對診療過程進行討論，明確性質后書面向醫務部匯報，由醫務部介入處理。2.3屬以下情況的醫療糾紛，科室應在第一時間匯報，醫務部應立即介入處理：患者死亡的；患者或家屬不聽科室解釋、事態惡性擴大、影響醫療秩序的；科室討論認為診療過程存在明顯不足或過失的。2.4若出現患方干擾醫院正常醫療秩序

27、的情況如吵鬧、搶奪病歷、打砸公共財物、打罵圍攻醫務人員、影響其他患者診療甚至采取其他更為嚴重的行為時，當事科室主任應立即趕到現場，同時向保衛辦和醫務部報告。保衛辦工作人員應召集足夠數量的保安人員迅速趕赴現場，維持正常醫療秩序，保障醫務人員和醫院財產安全；醫務部安全辦工作人員立即趕赴現場介入處理，必要時向醫務部主任和主管院領導匯報。2.5患者死亡的，科室醫務人員、醫務部和保衛辦工作人員應做好家屬工作，要求家屬按國家有關法律規定立即將遺體移送太平間或火葬場，對于死亡原因有疑問的應告知家屬有進行尸解的必要和時間要求，如家屬拒不移尸，保衛辦應匯報湘雅路派出所后在死亡后_小時內采取強制措施。2.6醫務部

28、安全辦工作人員召集相關科室有關人員進行討論，了解患者的診療過程及發生醫療糾紛的原因；并組織相關科室當事醫務人員參加協商，根據情況必要時要求科室主任或護士長參加處理。2.7協商在指定地點進行，保衛辦工作人員帶領足夠數量的保安人員維持秩序，嚴格控制參與協商的患者及家屬不得超過_人，并保障參與協商人員的人身安全。2.8醫務部同時立即匯報開福區衛生局，必要時報告衛生廳醫政處和醫管處。保衛辦立即警務室、湘雅路派出所、開福區公安分局經文保科、開福區維穩辦、綜治辦等相關部門，書面報告材料由醫務部提供。2.9如經協商患者或家屬仍不理解，醫務部安全辦工作人員應建議擇期再行協商、由第三方進行調解或進入訴訟程序，并

29、建議患方進行尸解和醫療事故技術鑒定。2.10如患方同意擇期協商，醫務部應要求患方寫出書面意見，根據患方意見組織醫院醫療事故鑒定委員會專家進行討論，根據與患方協商的約定在_天內出具書面回復。特殊情況下，醫務部應立即組織醫院醫療事故鑒定委員會專家進行討論，明確糾紛事件性質后決定協商原則，并向主管副院長匯報。最終討論書面意見應包括診療過程具體分析(有無責任)和針對患者意見的回復，如當事科室認為存在一定責任時應表明糾紛處理態度和意見，并由科主任簽字。2.11如患方愿意調解，則由相關第三方組織進行調解。2.12若患方要求復印或封存病歷時，科室應及時向醫務部報告。醫務部安排_名工作人員、保衛辦安排_名保衛

30、人員、科室安排_名醫務人員與患方代表共同完成病歷的復印或封存，病歷按衛生部相關規定在病案信息科復印相關內容，封存后的病歷由醫務部專人負責保管。2.13如患者已達出院標準，仍強行占床不出院者，經相關科室、醫務部與患者和家屬反復溝通無效后，上報相關部門后，保衛辦應采取強制手段強行督促其出院。2.14經協商或調解后決定給予患方減免部分醫療費或給予一定醫院安全管理制度（四）一、安全工作管理辦法二、門衛值班制度三、保安巡邏制度四、現金票證安全管理制度五、倉庫安全管理制度六、車輛進出院區管理制度七、外用(包)工、進修生、_的安全管理制度八、儀器、設備的安全管理制度九、醫院公共場所的安全管理制度十、麻毒危險

31、品的安全管理制度十一、安全檢查制度十二、保密制度十三、重點要害部門安全管理制度十四、保安人員管理規定1一、安全工作管理辦法第一節總則第一條根據_部等七部委_開展創建“平安醫院”活動_(衛_發_號)及省衛生廳等六部委_省開展“平安醫院”創建活動實施意見(浙衛發_號)的文件精神，結合_省機關、團體、企業、事業單位治安保衛工作條例及本院實際情況，特制定本院安全工作管理辦法，簡稱管理辦法。第二條本管理辦法適用于本院的固定員工、合同工、返聘人員、進修生、_、外用(包)工及休養員。第三條本管理辦法依照“預防為主，確保平安”的原則，將安全工作列入醫院、科室工作計劃與醫療工作同布臵、同考核、同獎懲、同總結評比

32、。第四條院長為本院安全工作總責任人，各分管線領導為“部門”責任人，各科、病區的主任(負責人)是科室(包括下屬部門)安全工作的責任人。第五條院長全面負責管理辦法的貫徹實施，各分管領導具體抓指導、執行、檢查和監督，提出改進、獎罰建議。第六條積極開展安全治理工作。黨、政、工、團及各科室密切配合，開展安全法制宣傳教育，積極開展創安活動，確立2創安標準，總結評比安全先進_、先進個人。第二節安全工作任務第七條安全工作是醫院管理的重要組成部分。院分管各項安全工作的領導應結合本院的實際，_分管線科室的負責人認真完成下列任務：一、積極開展以“四防”為中心(防盜、防火、防破壞、防事故)，“內、外”并舉的法制教育和

33、普法教育，動員和依靠全體員工，積極同違法行為作斗爭。二、定期或不定期地開展安全大檢查，整改“四防”工作中的隱患。三、加強對醫務人員的醫療安全教育，嚴格執行各項醫療規章制度，保障病人安全。四、加強對外用(包)工、進修生、_的安全管理。五、協助公安機關查破刑事案件、查處治安事故與案件，辦理公安機關交辦的其它治安保衛事項，參加公安機關統一_的治安活動。六、維護內部公共場所的安全秩序，積極調解處理糾紛事件。七、負責對進出本院自行車、機動車輛的秩序管理。八、加強麻毒危險品及重點要害部門的安全管理。九、加強現金票證的管理，建立制度和落實防范措施，確保安全。第三節安全工作制度第八條根據_部等七部委_開展創建

34、“平安醫院”活動_、_省開展“平安醫院”創建活動實施意見及_省機關、團體、企業、事業單位治安保衛工作條例的文件精神，結合本單位實際，建立健全以下制度：一、醫療安全管理制度(詳見醫療管理制度)。二、門衛值班制度。三、消控中心值班制度。四、保安巡邏制度。五、現金票證安全管理制度。六、倉庫安全管理制度。七、車輛進出院區管理制度。八、消防安全管理制度。九、外用(包)工、進修生、_的安全管理制度。十、儀器、設備的安全管理制度。十一、醫院公共場所的安全管理制度。十二、麻毒危險品的安全管理制度。十三、安全檢查制度。十四、保密制度。十五、重點要害部門安全管理制度。十六、保安人員管理規定。第四節安全工作職責第九

35、條實行安全管理責任制，納入院級、職能科及臨床科(輔)級領導責任制、納入經濟責任制和員工崗位責任制，切實擔負起安全工作的職責。第十條院長、院分管領導是醫院安全工作的責任人，其主要職責：一、_制定、實施安全工作計劃，并與領導責任、經濟責任、崗位責任掛鉤，同檢查、同總結、同評比、同獎懲。二、檢查落實各項安全管理制度，嚴格考核，獎懲兌現。三、有計劃地定期或不定期地開展安全大檢查，及時消除不安全的因素，整改存在隱患，研究處臵突出的安全問題和重大安全事故。第十一條各科室主任(負責人)是本科室安全工作的責任人，其職責是：一、貫徹落實醫院的安全工作計劃和意見，把安全工作列入科室管理，做到“五同”(同計劃、同布

36、臵、同檢查、同總結、同評比)。二、貫徹落實、執行醫院制訂的安全工作管理辦法及各項安全工作管理制度，認真做好“四防”工作。三、每月有一次“安全自查”，及時整改隱患，堵塞漏洞，防范于未然。四、認真做好本科室的安全防范工作，確保本科室所管轄范5圍內的公有財產和私有財產的安全。五、教育、檢查、督促本科室人員，嚴格遵守和執行醫院制訂的各項制度、規范。第十二條保衛科是醫院綜合安全保衛工作的職能部門，在分管領導的領導下(在公安部門的業務指導下)，依照規定的職權開展安全保衛工作，其職責是：一、當好領導的參謀，發揮職能作用，積極主動向領導提出加強和改進內部安全保衛工作的意見和建議。二、制訂安全保衛工作年度計劃和

37、總結，分別送交院長室和分管領導，納入醫院工作的總體計劃和總結。三、督促各科貫徹落實本管理辦法，及時向分管領導反饋信息。四、加強內部安全防范建設工作，實施安全檢查，對預防范圍工作中的漏洞、隱患，及時向有關責任人提出意見，督促整改。五、積極協助公安機關偵破重大刑事案件，協助追查嫌疑人。六、加強重點要害部門的保衛工作，主動與這些部門溝通，完善、落實防范措施，確保安全。七、深入一線科室，及時發現和掌握本院內部的不安全“苗頭”，提出意見，報有關部門處理。八、負責查清違反本管理辦法所規定職責范圍內人員的失職行為、違章行為和輕微違法行為的事實，并按規定審批后，執行經濟處罰和行政處分。九、配合有關部門，對員工

38、進行法制宣傳教育、保密教育。十、領導保安人員、義務消防隊，并給予業務指導。十一、完成院領導和上級公安部門交辦的安全保衛任務。十二、加強外用工、二隊(建工隊、包工隊)人員的治安管理。十三、建立安全工作(治安)臺賬，做好其檔案的積累、歸檔和保管工作。第十三條醫院員工職責：一、必須自覺遵守各項法律、法規，嚴格執行治安、安全管理制度，認真做好本職安全工作。二、加強責任性，認真管好自己所經管的財物(包括個人)，做好自己職責內的“四防”工作，確保安全。三、對在自己工作范圍內發生的刑事案件、安全事故，應當立即向保衛科報告，并有責任保護好現場，積極提供線索。第五節安全工作_和措施第十四條根據醫院安全工作的需要

39、，加強安全工作的隊伍建設，建立和健全以下_：一、設立醫院各“安全工作領導小組”(即“創平安工作管理委員會”，兩塊牌子一套班子)及下屬工作組、保衛科。二、建立義務消防隊。第十五條加強重點要害部門的安全工作，確保安全：一、下列部門列為重點要害部門。財務科、收費窗口、變電間、中央空調(供氧)機房、計算機中心機房、物資供應倉庫、檔案室、中西藥庫、檢驗科、ct室、mr室、放療中心、靜配中心、麻毒危險品倉庫、食堂等。二、重點要害部門的科主任(負責人)為安全工作責任人。健全安全管理制度，落實安全管理措施，開展安全檢查，消除隱患，堵塞漏洞。三、重點要害部門門窗必須牢固。對一些重點要害部門_技術報警防范裝臵，配

40、臵防火器材，確保安全。第十六條開展安全消防檢查。保衛科對全院的安全消防檢查每月一次，發現隱患，限期整改。第十七條根據本院安全工作的需要，配備技術裝備，獎勵所需的經費設“專項科目”列支。第十八條結合“現場督查”工作，建立每季一次例會制。學習、研究分析內部安全情況，檢查防范措施的落實情況，對安全問題和事故隱患提出處臵建議。第十九條將安全工作列入目標任務考核范圍，因工作過失發生重大案件、事故等造成嚴重后果的，取消科室或個人評比先進的資格，并酌情按制度處罰。第六節安全工作獎懲制度第二十條對貫徹執行本管理辦法成績顯著的科室和個人8有下列情形之一的給予表彰獎勵：一、科室重視，認真開展安全管理工作，落實各項

41、安全防范措施，能經常檢查、消除隱患，保證安全，全年無案件，無醫療事故，成績顯著的。二、能及時發現和制止事故的發生，并能勇于排除災情，救死扶傷，使_和員工生命財產免遭損失的科室和個人。三、維護內部安全，對內部的安全目標做出顯著成績的科室和個人。第二十一條獎勵費用和審批權限一、給予一次性_元及以下獎勵的，由院分管領導決定。二、給予一次性_元以上(不定上限)獎勵的，由科室提交院分管領導審核后，交院長或領導班子討論審批決定。三、獎勵費用在“專項科目”中列支。第二十二條違反本管理辦法有下列失職行為之一的，對有關領導或直接責任人處_元及以下罰款或扣發獎金1-_個月或給予行政處分或責令賠償部分經濟損失、直至

42、移交司法部門處理。一、領導人忽視安全工作，不履行職責，玩忽職守，以致發生重大刑事案件或重大安全事故或造成內部治安秩序混亂的。二、對“四防”工作中存在的漏洞或隱患，經院部或保衛科提出意見或發出整改通知書后，未采取整改措施，或消極對待整改要求的。三、對科室發生的安全事故、違法案件隱瞞不報弄虛作假的。四、當發生危害人身安全的重大案件或安全事故時，領導人因貪生怕死，臨危脫逃，不_力量制止和搶救的。第二十三條違反本管理辦法及其附件“安全管理制度(1-15)”的，對行為人或有關責任人處_元及以下罰款或扣發獎金100-_元或者責令賠償部分或者全部經濟損失，并可給予行政處分；違反“醫療安全管理制度”的，按醫院

43、獎懲制度相關條款進行處罰。第二十四條違反本管理辦法有下列輕微違法行為之一的，對行為人處于_元以下罰款或者扣發獎金100-_元，或者責令賠償部分或全部經濟損失，并要給予行政處分：一、偷盜少量公私財物或利用工作之便，陸續偷盜現金、物資、經濟價值不大的或將自己經營的財物監守自盜，數量不多的。二、在內部或社會上打架斗毆，造成后果輕微的。三、在內部或社會上_，情節輕微的。四、造謠滋事、誹謗、誣告他人，影響安定團結情節輕微的。五、采購、出售變質物品，導致中毒事件情節輕微的。六、違反醫院規章制度，不服從分配，不服從門衛執勤管理，無理取鬧影響正常工作，揚言傷害員工、領導的。七、犯有其它輕微行為的需要給予處罰的

44、行為。第二十五條醫院領導人及員工犯有失職行為，違章行為的，除按本管理辦法處罰外，取消當年評比個人先進資格。10第二十六條內部員工(包括領導人及管理人員)在社會上違規違法，受公安機關治安拘留，罰款、警告處分的，應根據情節輕重扣發獎金，停發拘留期間的工資。第二十七條處罰審批權限一、醫院領導人違反本管理辦法，處以罰款、賠償經濟損失、扣發獎金、行政處分的，由醫院提出意見，報“醫管委”和衛生局批準。二、各科室主任(負責人)違反本管理辦法，處以罰款、賠償經濟損失、扣發獎金、行政處分的，由院分管領導提出意見，領導班子研究決定。三、醫院員工、外包工、社會用工、進修生、_，休養員違反本管理辦法，處以罰款、賠償經

45、濟損失、扣發獎金及行政處分等，由院分管領導提出處理意見，領導班子研究決定。第七節附則第二十八條本管理辦法與其他規定相抵觸，以本管理辦法為準。如上級有新規定則按新規定執行。二、門衛值班制度醫院大門是單位形象窗口之一，為了更好地執行醫院的有關規章制度，加強車輛秩序、安全管理，特訂以下制度。1、明確工作責任。保安(門衛)人員必須要提高警惕，服從管理，保持崗位整潔與個人的儀表端正，遵守服務公約，認真做好本職工作。2、嚴格按章辦事。要把好各種物品出院關，凡有物資出院，必須經檢查、核實后，方可放行。否則，保安(門衛)人員有權扣留。3、加強秩序管理。要做好門前車輛秩序管理，不準任何車輛違章占道。嚴禁未經允許

46、設攤、進院揀廢品、推銷書、報。并維護好院區出租車的疏導管理及三輪車的停放秩序。確保道路暢通，秩序井然。4、強化勞動紀律。要自覺遵守勞動紀律，嚴禁擅自離崗、打瞌睡、干私活、遲到早退。同時，按規定站好崗。三、保安巡邏制度保安是醫院的公開守護和巡邏糾察力量。為了更好地確保醫院和員工的生命財產安全，根據我院治安實際情況，特制訂以下保安巡邏制度。1、明確保安肩負著醫院防火、防盜、防破壞、防治安災害等重任。應時刻保持高度的警惕，自覺遵守國家法令和醫院的規章制度，堅持原則不徇私情。嚴格執勤，恪盡職守。2、加強對醫院要害部門和重要部位的安全護衛、巡查。白天保證每班1-_位同志在門診樓維護正常醫療工作秩序及對重

47、要部門防范巡查；夜間堅持班長帶班每0.5-_小時對住院樓、藥(庫)房、收費處、急診室、ct室等及院區進行安全巡查。對全院區域實行_小時巡邏制，發現隱患及可疑人員即處理、匯報。3、熟悉執勤區域的環境與治安情況。對執勤區域的環境、道路、電器設備和消防設施的位臵、使用、檢查等情況，一定要做到心中有底，善于和及時地發現治安情況與違法犯罪的可疑線索。4、認真做好交接班及當班記錄。對當班中巡查的重要部門狀態和發現的問題及如何處理、匯報，均應登記書寫清楚，明確交班。尤其是中班與深夜班交班時，雙方各派一名人員對院區重要部位巡查交接。5、因嬉逗、打瞌睡、巡查不到位，有安全隱患無發現、無記錄造成被盜等治安案件發生

48、，根據造成的后果追究當班人的責任。四、現金票證的安全管理制度1、當日收繳現金按醫院規定上交銀行，各收費處除當日現金交銀行外，后收入現金應及時存放指定的保險箱內。急診收費處，堅持_小時崗位值班制，收費處的門(防盜門)隨開隨關。報警器接通110服務中心和本單位監控室，下班時間落實專人將報警器打開。2、公款和有價票證不能帶回家中，如違反規定發生丟失或失竊，由保管人全部賠償。3、現金、有價票證及保險箱鑰匙下班后不得放在辦公桌抽屜內，財務科負責人每月抽查一次，并有抽查記錄。4、財務科，遇有特殊情況，過夜現金超過銀行、醫院核定數量，應落實人員值班守護，并與保衛科或總值班聯系。5、收款室、財務室嚴禁不相關人

49、員進入，非本科室人員不得進入操作室，手續均在柜臺外辦理。6、出納人員去銀行存取現金時要用專車，單位安排安全保衛部門人員共同負責安全。五、倉庫安全管理制度1、倉庫保管員要遵紀守法，認真做好倉庫物品的領發保管工作，不_盜竊，不弄虛作假，不玩忽職守，領發留存要賬目憑證清楚，無差錯，手續完整。2、上、下班應作認真檢查，并經常檢查消防器材和其它安全設施，發現各種不安全隱患應向領導匯報，并及時采取有效措施給予整改。3、倉庫內不準吸煙、喝酒、會客，未經領導同意，不準他人代班，離庫應隨手關門，鑰匙隨身攜帶，不準任意將鑰匙轉交他人。4、下班后必須關閉所有的用電器具，以確保安全。5、倉庫的門窗、四壁要加鎖加固，時

50、刻注意和做好防火、防盜、防爆炸、防霉變工作，確保物品完整無損。六、車輛進出院區管理制度為了加強醫院科學管理，維護工作秩序，按照文明等級醫院要求對自行車、機動車實行統一管理，特制訂如下制度：1、凡在本院工作的人員，自行車、摩托車等一律佩掛本院車照，實行集中統一管理，不準在院內擅自亂停亂放車輛。2、非本院員工的自行車，一律服從執勤人員管理，按規定停放。3、如發現損壞和偷盜現象應立即報告執勤人員，并上報保衛科。4、嚴格執行車輛管理制度，凡上鎖的車輛任何人不得扛出車場，摩托車須發動后出醫院大門。否則要出示證件及單位證明方可放行。5、凡駛入院內的車輛要限速行駛，時速不能超過_公里/時。6、嚴禁大型工程車

51、輛駛入院內。7、院內車輛嚴禁鳴笛。8、執勤人員應堅守崗位履行職責，既要嚴格管理，又要態度和氣，保證車輛安全。七、外用(包)工、進修生、_的安全管理制度1、凡來我院參加工作的外用工、進修生、_等必須向醫院保衛科進行申報登記。2、在申報登記時，必須攜帶居民_或單位有效證件，本人像片一張。3、為加強對外用工、進修生、_等治安工作的管理。凡來院工作的外用工，必須由單位或個人擔保；進修生、_由醫院科教科負責進行登記，其中一份登記表交保衛科備案。4、擔保人(單位)必須為自己所介紹的外用工、進修生、_等承擔政治、刑事、治安等方面的責任。5、外用(包)工、進修生、_等與在職員工一樣，必須遵紀守法，嚴格遵守醫院

52、的各項制度，自覺維護醫院工作秩序和社會信譽。如有違章、違法行為者，參照本院各項管理制度，同等處罰，對治安保衛工作不利者予以辭退。八、儀器、設備的安全管理制度1、儀器、設備的管理使用，必須專人負責。要經常進行檢查、保養、維修，發現問題應及時報告和整改。2、儀器、設備的使用，必須遵守有關規定，不得違章操作，不帶電修理，不準超負荷使用。并確保機房環境條件(溫度、濕度)達標，符合儀器、設備的要求，落實清潔防塵各種措施。3、儀器、設備應_安全指示器，工作結束后，應及時切斷電源，做到人離電斷。4、儀器、設備在運行過程中，如發現漏電，短路等情況，應立即停止使用，并及時進行修理。5、維修人員遇有儀器、設備故障

53、申報，應立即進行搶修，待確認故障排除后，方可交付使用，并對搶修情況作書面記錄。6、維修人員應全面負責本科儀器、設備的管理，定期檢查儀器、設備接地的可靠性，以防電擊。7、凡新_或經大修后的各種儀器、設備，應按確定的技術參數(標準)進行驗收，合格后方可使用。在使用中的儀器設備，應定時作性能的狀態檢測。九、醫院公共場所的安全管理制度1、本院公共場所范圍包括院內地下室、食堂、門診部、住院部等。2、嚴禁打架斗毆和辱罵他人，違者按醫院有關規定處理。3、凡酗酒鬧事、影響正常工作者，由保衛科_措施，保障安全。對所造成的損失全部由當事人承擔，并視情節輕重予以批評教育或行政處分。4、嚴禁利用娛樂活動及其它手段進行

54、聚眾_、播放_穢錄像、傳抄黃色刊物，一經發現，即嚴加查處，對當事人給予治安罰款。情節嚴重、屢教不改者送公安機關處理。5、院內禁止玩火、打鳥、攀折花草樹木，不聽從勸阻、損壞公物者，按有關規定處罰(未成年員工子女由家長承擔)。隨時驅逐或扣殺非本院豢養的一切動物。6、嚴禁在院內任何場所大聲喧嘩，起哄，打唿哨，擾亂公共秩序。十、麻毒危險品的安全管理制度1、本院的麻毒藥品、危險品，必須實行專人專鎖和專庫管理。2、嚴格執行儲領、清退制度，收發及時登記帳目，必須_人簽字。3、對失效、過期、變質的麻毒藥品、危險品進行銷毀，必須在保衛科和有關部門的監督下妥善處理。4、麻毒藥品、危險品運輸必須專人押送，保證麻毒藥

55、品、危險品的監護和安全進倉。5、麻毒危險品倉庫應有良好的通風設備，防火、防爆、防盜等要求。6、麻毒危險品倉庫非工作人員一律不得入內。7、進入危險倉庫，嚴禁吸煙和禁止明火照明。21十一、安全檢查制度1、經常性檢查。科室負責人，義務消防員(網絡員)，每天進行的上下班自查，夜間值班領導和值班人員的夜查。2、定期性檢查：春季檢查以防雷、防靜電及電氣設備線路為重點；夏季以檢查化學危險物品為重點；秋季檢查以物資儲存情況為重點；元旦、春節、五一、國慶節前的檢查，以防火、防盜為重點。3、專業性檢查。主要是對單位特殊設備、特殊崗位存在的問題，_專業檢查，以解決存在的不安全因素。4、對重點、要害部位，作重點檢查，

56、對檢查中發現的問題，以書面報告形式匯報院分管領導，及時提出整改意見。5、安全檢查完畢應及時作好記錄，每月_相關人員進行安全分析，以制訂行之有效的安全防范措施。22十二、保密制度(一)總則：1、為保守醫院_，維護醫院權益，特制定本制度。2、醫院_是關系醫院發展和利益，依照特定程序確定，在一定時間內只限一定范圍的人員知悉的事項。3、醫院各科室和全體員工都有保守醫院_的義務。4、醫院保密工作，實行既確保_又便利工作的方針。(二)保密范圍和密級確定：1、醫院_包括下列_事項。(1)醫院重大決策中的_事項。(2)醫院尚未付諸實施的發展戰略、發展方向、發展規劃等。(3)醫院內部掌握的合同、協議、意見書及可

57、行性報告、主要會議記錄。(4)醫院財務預決算報告及各類財務報表、統計報表。(5)醫院所掌握的尚未進入社會或尚未公開的各類信息。(6)醫院員工的人事檔案，工資性、勞務性收入及家庭地址、家庭成員、通訊方式等員工基本情況。(7)其他經醫院確定應當保密的事項。一般性決定、決議、通告、通知、行政管理資料等內_文件不屬于保密范圍。2、醫院_的密級分為“絕密”、“_”、“_”三級。絕密是最重要的醫院_，泄露會使醫院利益遭受特別嚴重的損23害；_是重要的醫院_，泄露會使醫院權益和利益遭受到嚴重的損害；_是一般的醫院_，泄露會使醫院的權益和利益遭受損害。3、醫院密級的確定：(1)醫院經營發展中，直接影響醫院權益

58、和利益的重要決策文件資料為絕密級；(2)醫院的規劃、財務報表、統計資料、重要會議記錄、醫院經營情況為_級；(3)醫院人事檔案、合同、協議、職員工資性收入、尚未進入市場或尚未公開的各類信息為_級。(三)保密措施：1、屬于醫院_的文件、資料和其它物品的制作、收發、傳遞、使用、復制、摘抄、保存和銷毀，由黨政辦或分管副院長委托專人執行；采用電腦技術存取、處理、傳遞的醫院_由信息部門負責保密。2、對于密級文件、資料和其他物品，必須采取以下保密措施：(1)非經院長或分管院長批準，不得復制和摘抄；(2)收發、傳遞和外出攜帶，由指定人員擔任，并采取必要的安全措施；3、不準在私人交往和通信中泄露醫院_，不準在公

59、共場所談論醫院_，不準通過其他方式傳遞醫院_。244、醫院工作人員發現醫院_已經泄露或者可能泄露時，應當立即采取補救措施并及時報告黨政辦；黨政辦接到報告，應立即作出處理。(四)責任與處罰：1、出現下列情況之一者，給予警告，并扣發50_元：(1)泄露醫院_，尚未造成嚴重后果或經濟損失的；(2)違反本制度規定的_內容的；(3)已泄露醫院_但采取補救措施的。2、出現下列情況之一的，予以辭退并酌情賠償經濟損失，必要時追究其法律責任：(1)故意或過失泄露醫院_，造成嚴重后果或重大經濟損失的；(2)違反本保密制度規定，為他人竊取、刺探、收買或違章提供醫院_的；(3)利用職權強制他人違反保密規定的。25十三

60、、重點要害部門安全管理制度1、醫院重點要害部門必須制定安全防范、消防安全措施。2、重點要害部門嚴格出入制度，非部門工作人員未經主管領導許可不得入內。3、落實重點要害部門責任人，負責檢查、督促安全防范措施。4、落實安全檢查，嚴格執行“四防”須知，做好安全自查登記。5、病歷、圖紙資料、財務、人事、文書、科技檔案等要專人管理，嚴格執行借閱制度。26十四、保安人員管理規定為了強化保安人員的安全防范意識，提高其職業道德和業務水平，建設一支“四有”的保安隊伍，維護醫院的治安和正常醫療工作，確保“一方平安”。經研究決定，特制定如下規定。1、醫院根據治安情況配備保安人員，并提供保安人員在工作中所必需的通訊工具