1、2014年醫療質M總結為貫徹黨的十七大精神，堅持 以人為本”的科學發展觀，開展 以病人為中心，以提高醫療服務質 M為主題”的醫院管理年，牢固樹立 以病人為中心”的服務理念和 為人民服務的宗旨，加強醫院管理， 改善服務態度，規范醫療行為，提高醫療質確保醫療安全。07年在院領導的指導下，在全院各科室主任、護士長的支持和幫助下，在醫療服務部同志們的團結努力下，我們在醫療質M及安全管理方面做了不懈的努力，現 將2007年醫療質M總結如下： 一、醫療業務質M總結（一）、業務質M指標（二）、病歷質M2007年全院及各科病歷質M見下表：2007年除外一科外，其他科室病歷甲級率均達到或超過 90%,特別是像宋

2、偉志、黃勝藍、李明、 伍晚妹、周建陽、龍啟升等醫師，在 07年下半年病歷甲級率我院病歷 總體質M仍較低， 共出現11份 丙級病歷（去年6份）（存在于內二科7份、內一科2份、外一科2份），未達到消滅丙級病歷的目 的目前，主要存在以下問題：）、首先還是，科主任和上級醫生對病歷質M把關不嚴， 不能對下級醫師的病歷進 行及時修改、 簽字，不能督促下級醫師及時完成病歷。上級醫師對下級醫師書寫的病歷和醫囑不進行修改，有時病歷中出現明顯錯誤亦未修改，僅僅限于簽字，未真正起到上 級醫師的作用。）、不能認真執行三級查房制度，多數住院病歷（特別是疑難危重病歷）的重要查 房記錄均為 一般經治醫師書寫，往往僅寫上“X

3、XX同意以上治療意見”，對上級醫師查房情況、對疾病的分析、診療方案意見和建議大多數無詳細記錄；上級醫師或科主任僅限于簽名，對此并無修改。）、病歷中常存在主訴、現病史、診斷等不一致的情況，反映出醫師業務素質水平有待進一步加強，醫務人員應加強業務知識學習，科主任和上級醫師有責任加強對下級醫師的指導。）、病歷中的既往史、月經史、嗜好以及體格檢查等，常有醫生虛構的成份，反映 出醫師在患 者入院時，對患者詢問病史及體查時馬虎、簡單，敷衍了事，檢查觀察不仔細，粗心大意，責任心不強。容易造成誤診、漏診，對病情發生變化不能及時發現。）、不能在規定時間內及時書寫病歷、病志，病歷記錄馬虎潦草，書寫前未理清思路，書

4、寫時任意涂改，為醫療糾紛埋下隱患。甚至歸檔病歷仍有較多空白處，不能及時完成、完善病歷。）、多數醫師似乎為了完成任務而每 3日書寫一次病志。往往患者病情變化或重大 治療方案的 更改以及檢驗檢查結果，均未能及時記錄分析。病歷及病志中存在流水式、內容空洞，缺乏對患者病情變化的分析、下一步的診療計劃等，不能反應出醫師的醫療 水平。）、患者入院時、住院期間及出院時三次談話記錄不及時進行，仍有在患者出院時（或入院時）三次談話作一次進行的情況。進行重大治療更改時，不與患者及家屬溝通交流或不及時交流，交流后不作談話記錄。或談話前不作全面考慮， 所談內容空洞，上、下級醫師所談內容不一致， 漏項較多，或妄自評論其

5、他科室診治方案，為糾紛留下隱患。）、疑難危重病人，不能及時進行會診或進行病例討論，容易產生安全隱患。8小時工作日內存在派下級醫師參加科間會診的情況,應該由主治醫師以上級別醫師參加科間會診。對此，各科主任應高度重視，從即日起杜絕此類現象。）、診療計劃和長期醫囑診療考慮不周全，頻繁開停醫囑的情況較為常見。不合理、不規范用藥情況仍然較為嚴重，仍有小病大治或超標準使用抗生素的情況；聯合使用抗生素不合理。08年全院各科室一定要從抓病歷質M為突破口，進一步提高病歷質消滅丙級病 歷。10月份技能月活動，我們不少的醫護人員取得了優異的成績， I 理隊伍中存在的不足，特別是低年資醫療、護理人員，基礎理論不扎實，

6、基同時我們也看到了我們醫療、護本技能操作不熟練，理論與實踐相結合的能力還較低。三基理論競賽：反映出少部分醫務人員對醫學的基礎知識掌握不牢，對基本的概念和基本的理論模糊，有的甚至完全答錯。體格檢查：反映出個別醫師平時未能重視基本功的訓練，手法生疏、操作不規范、檢查順序顛倒、遺漏檢查內容等，甚至有的檢查項目根本不會做的現象。病歷質M整體水平不高，主訴用語不簡潔，不能反映疾病的基本情況、遺漏陽性體征、病志記錄存在記流水帳的形式、缺乏對病情變化和檢驗檢查結果異常的分析、缺乏治療方案改變的依據等等，病歷質M是目前我們急需改進和提高的弱項。洗手：6步洗手法，臨床醫師洗手程序不規范的現象較為普遍，特別是醫技

7、科室 有較多人員不會做。個別醫務人員對洗手的重要性認識不足。今后我們要培養醫務人員在操作前后洗手的習慣，培養無菌意識，才能有效預防交叉感染的發生。換藥：部分外科系統醫師在換藥過程中，操作不規范、未掌握操作過程的基本程序、缺乏無菌意識、甚至左右兩把鐐子不分等現象。我們醫務人員在今后的換藥、手術或其他操作中，一定要牢記無菌觀念，按規程進行操作，確保醫療質（四）、合理用藥2007年全院各科使用抗生素統計科室內一科內二科內三科外一科外二科婦產科五官科合計3月“院人數66283329434015254“用人數58132927333514209使用率87.8846.4387.8893.1076.7487.

8、5093.3382.284月出院人數59334253393019275使用人數45183252332617223使用率76.2754.5576.1998.1184.6286.6789.4781.095月“院人數5942414737379272吏用人數4627324432309220使用率77.9764.2978.0593.6286.4981.08100.0080.886月“院人數54334268443918298吏用人數47144268373518261使用率87.0442.42100.00100.0084.0989.74100.0087.587月“院人數54483950514511298使用

9、人數42223149473411236使用率77.7845.8379.4998.0092.1675.56100.0079.198月“院人數47293442384412246“用人數36182140333312193使用率76.6062.0761.7695.2486.8475.00100.0078.469月“院人數64493852354620304吏用人數48252151294319236使用率75.0051.0255.2698.0882.8693.4895.0077.6310月“院人數4751344130448255吏用人數3319243923397184使用率70.2137.2570.599

10、5.1276.6788.6487.5072.1611月出院人數65364338314415272吏用人數44202738272814198使用率67.6955.5662.79100.0087.1063.6493.3372.7912月“院人數69406428393316289吏用人數47185128292915217使用率68.1245.0079.69100.0074.3687.8893.7575.09合計“院人數5843894104483874021432763“用人數4461943104363233321362177使用率76.3749.8775.6197.3283.4682.5995.10

11、78.792007年全院抗生素使用率相當高，目前使用中普遍存在的問題：1無適應證或適應證不明確，隨意使用抗生素。對病毒性肺炎和一般病毒性感冒不應使用抗生素。不熟悉藥物的理化性質和作用特點，對抗生素使用的劑M、溶媒、給藥間隔時間和給藥途徑等不了解，使藥物不能發揮最佳治療效果。不合理的聯合用藥，臨床常見兩種或多種聯合用藥，出現殺菌劑與抑菌劑同時使用、同類抗生素聯合應用的現象。此類聯合用藥，輕則降低療效，造成經濟浪費，重則引發藥源性疾病。試探性用藥，在沒有細菌試驗報告或血象檢查報告，醫生僅根據不成熟的經驗，而進行的撒大網式用藥，頻繁更改抗生素的用藥種類和用藥缺乏針對性。經濟因素的影響，少數醫生在個人

12、經濟利益的誘惑下，忽視了抗生素的應用指征，忽視了患者的經濟承受能力或對公費醫療患者開大方開貴藥，造成藥物的浪費，加重患者的負擔，嚴重的影響了抗生素的合理應用。今年我們要加強合理使用抗生素的培訓工作，特別是針對年輕的醫務人員，要讓他們認識合理使用抗生素的重要性，掌握在處理感染性疾病時應掌握的原則：（1）嚴格掌握適應證，凡屬可用可不用者盡M不用，一種藥物能夠奏效時就不同時使用幾種抗生素，以減少細菌接觸藥物的機會。（2）嚴格掌握劑M、療程，以保持有效抗菌濃度，控制耐藥性發展，同時避免長期用藥，防止藥源性疾病的產生；（3）充分掌握藥物的作用特點 和藥理性質，對抗生素的抗菌譜、作用 機制、體內過程、適應

13、證、禁忌證、不良反應及制劑組成、劑M、給藥途徑等做到心中有數，做到有的放矢；（4）注意特殊情形時的用 藥，特別是對患有肝腎功能疾病、 老年人、孕婦、兒童等特殊人群， 使用抗生素的特點。（五）、麻醉藥品管理2007年麻醉藥品使用情況部門度冷丁針50mg/支嗎啡針10mg/支鹽酸嗎啡控釋片30mg/片磷酸可待因15mg/片門診255239713住院部3002621167合計55526214067131、06年我院麻醉制劑度冷丁（哌替咤）的使用M為4300支，嗎啡730支；今年總體麻醉劑使用M呈明顯下降趨勢，特別是度冷丁使用M呈現出急劇下降，口服鹽酸嗎啡控釋片使用M呈顯著上升。這與全院醫務人員強化學

14、習麻醉藥品、精神藥品處方管理規定、醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定等相關制度和法規，以及學習WH推薦的三階梯止痛治療原則”有關，取得了成效。我們仍需繼續努力改變觀念、進一步降低度冷丁的使用2、門診使用磷酸可待因片得數M明顯上升，要求臨床醫師注意患者的使用指征。3、絕大部分醫務人員能夠做到麻醉藥品處方書寫規范、工整。4、在麻醉藥品使用過程中，少數醫務人員沒有對首次使用麻醉藥品的患者建立相應的病歷并簽署麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書在新的一年里，我們仍要繼續組織醫務人員（特別是年輕醫師）學習掌握麻醉藥品、精神藥品處方管理規定、醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定等相關制度和法規

15、，強調 WHOt薦的三階梯止痛治療原則，為患者進行鎮痛治療。（六）、用血管理2007年全院用血M統計科室全血ml紅細胞U白細胞U血小板U冷沉淀U血漿Ml成份輸血比例內一科431055100 %內二科3810100 %內三科2648920100 %外一科474100 %外二科303100 %婦產科3910100 %門急診合亍046101137556700100 %2007年我院成份輸血比率仍繼續保持達到 100%。全年輸血M雖較去年有所減少, 仍為株洲市各家醫院中的輸血大片。目前存在的問題為：1、用血指征控制不嚴，有擴大用血范圍的傾向。2、輸血申請單存在著科主任或上級醫師未簽字的現象。3、血漿使

16、用率過高。今年我們要繼續各臨床科室及檢驗科一定要高度重視，要組織醫務人員（特別是年輕醫師）學習掌握臨床輸血技術規范、醫療機構臨床用血管理辦法（試行）、中華人民共和國獻血法等制度和法規，嚴格掌握輸血適應癥和輸血指征，進一步降低我院用血防止發生輸血反應和輸血感染。（七）、傳染病管理及社區衛生服務2006年我院被評為2006年度湖南省疫情報告先進單位”以及評為2006年度株洲市新生兒疾 病篩查工作先進單位傳染病管理，我院全年共報告、登記法定乙類傳染病166例次、丙類傳染病59例次，無網絡漏報。全年共接診發熱病人 2159次，發熱肺炎病人549例次。全院共轉診 肺結核病人54 例，轉診率100%其中涂

17、片陽性患者8例、涂片陰性36例、未痰檢10例。共接診腹瀉病人859例次， 做到有瀉必采，有樣必檢”，共采集02”培養標本650份。雖然我們傳染病管理及預防方面取得了一定成績，但仍有不足之處，個別醫務人員在思想上防治傳染病的意識不強，有延遲上報傳染病病例的情況；另外，在傳染病報告中有出現病人現住址不夠詳細、填寫不完整、字跡潦草等。二、醫療業務下一步工作目標和重點要求（一）提高醫療質保障醫療安全，保證和鞏固基礎醫療和護理質提高醫療服務的安全性和有效性。重點要求：1、嚴格貫徹執行醫療衛生管理法律、法規、規卓以及診療護理規范、常規，做到依法執業，行為規范。2、健全并落實醫院規卓制度和人員崗位責任制度，特別是醫療質M和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。3、嚴格基礎醫療和護理質M管理，強化 工基三嚴”訓練，特別是提高年輕醫師的 基本操作技能。4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點是貫徹落實抗菌藥物臨床應用指導原則堅持抗菌藥物分級使用。5、加強急診科的急救應急能力建設，值班醫師勝任急診搶救工作。實現急診會診迅速到位，急診科、入院、手術 綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率