1、肺動脈高壓診治精美7/25/20222梅河口市新華醫院文振豪肺動脈高壓的診治7/25/20223肺動脈壓力肺循環是一個高容量低阻力系統，正常人靜息平臥位在海平面呼吸空氣時肺血管床的阻力僅為體循環阻力的1/10，平均肺動脈壓力（MPAP）143mmHg。 7/25/20224肺動脈高壓（Pulmonary artery hypertension ，PAH）的概念美國國立衛生研究院（NIH）規定，靜息狀態下心導管測定MPAP25mmHg，或運動狀態下MPAP30mmHg，即可診斷肺動脈高壓（Pulmonary hypertension，PH）。最近世界衛生組織（WHO）定義PH的標準為：肺動脈收縮

2、壓40mmHg（相當于多普勒超聲檢查三尖瓣血液返流速度3.0米/秒）。根據靜息狀態下MPAP的水平可分為輕度PH（26-35mmHg）、中度PH（36-45mmHg）和重度PH（45mmHg）。7/25/20225肺動脈高壓的分類PH按病因分類可分為特發性肺動脈高壓（Idiopathic pulmonary hypertension，IPH）（包括家族性和散發性）繼發性肺動脈高壓。 7/25/20226PH的Evian分類標準1 、肺動脈高壓2、肺靜脈高壓3、呼吸系統疾病和/或低氧血癥導致PH4. 慢性血栓和/或栓塞性疾病導致PH5、肺血管結構疾病導致PH7/25/20227PH的Evian分

3、類標準 1 、肺動脈高壓 包括肺小動脈內膜增殖、管腔閉塞所致的不明原因IPH，由繼發已知病因相關疾病，如結締組織疾病或門脈高壓引起小動脈（肺血管前毛細血管）病變所致的PH、與藥物有關的PH以及HIV相關的PH。7/25/20228PH的Evian分類標準2、肺靜脈高壓 主要因左心系統疾病、肺靜脈受壓或肺靜脈堵塞病引起肺靜脈淤血和壓力增高所致，肺動脈內的血液只有克服肺靜脈高壓才能通過肺毛細血管流向肺靜脈，從而導致PAP增高。7/25/20229PH的Evian分類標準3、呼吸系統疾病和/或低氧血癥導致PH 呼吸系統疾病（包括慢性阻塞性肺疾病、間質性肺疾病、肺泡性低通氣疾病、肺泡-毛細血管發育異常

4、等）可使肺小動脈和肺毛細血管受壓、狹窄、毛細血管床減少，導致肺血管阻抗增高；此外睡眠呼吸疾病和長期高原環境生活可因長期肺通氣/血流比例失調、彌散功能障礙，使動脈血氧分壓降低導致肺動脈收縮引起PH。7/25/202210PH的Evian分類標準4. 慢性血栓和/或栓塞性疾病導致PH 包括肺動脈血栓栓塞、原位血栓形成以及腫瘤、寄生蟲、蟲卵、異物等栓塞肺動脈，產生PH。7/25/202211PH的Evian分類標準5、肺血管結構疾病導致PH 炎癥累及肺微循環或形成血管瘤以及結節病由肺實質直接蔓延至附近血管壁或累及微循環，均可發生PH；肺毛細血管瘤則以良性腫瘤增生的獨特方式引起PH。7/25/2022

5、12PH的危險因素 1 、結締組織疾病 PH（可伴肺間質纖維化）是結締組織疾病重要的并發癥，尤以系統性硬化、系統性紅斑狼瘡和混合結締組織疾病最為多見，而類風濕關節炎、皮肌炎和原發性干燥綜合征較少見。發病機制不明，可能與肺的雷諾氏現象-肺血管痙攣有關，也與抗核抗體、類風濕因子、IgG抗體在肺血管壁的沉積有關。 7/25/202213PH的危險因素2、門脈高壓和肝病 慢性肝病和門脈高壓容易發生PH，美國NIH和法國的兩組門脈高壓患者中分別有8%和13%存在PH；發生機理尚不清楚，可能是與肝肺綜合征以及正常情況下由肝臟清除的血管收縮物質和血管增殖物質由門體分流進入肺循環，從而產生PH。 7/25/2

6、02214PH的危險因素3、HIV感染 5年PH發生率分別為0.57%和0.10.2%。可能是HIV通過逆轉錄病毒有關的介質（如細胞因子和生長因子等）釋放，激活巨噬細胞和淋巴細胞，引起PH。HIV感染中PH以靜脈注射藥物吸毒者較易發生，占發生PH的42%56%，其原因可能與靜脈注射異物使肺動脈栓塞，同時存在感染（如病毒性肝炎）、肝病、門脈高壓等有關。 7/25/202215PH的危險因素4、抑制食欲藥物 服用阿米雷司、氟苯丙胺、右苯丙胺等抑制食欲藥物可能導致PH。其他 ：年齡、性別 ,家族史 ,脾切除 7/25/202216病因肺血栓栓塞先天性心臟病自身免疫疾病 29%ANA+,11%雷諾現象

7、，肺間質纖維化。系統性硬化癥（尤其是CREST綜合征：真皮層鈣化，雷諾現象，食道蠕動減弱，皮膚硬化以及毛細血管擴張。 60% ，Scl-70彌漫型，提示預后差，ACA局限型，預后好）/SLE/MCTD（幾乎都有1:1000的斑點型ANA和抗u1RNP抗體，dsDNA和Sm抗體（-），半數以上有高效價RF），少見的如類風濕性關節炎、多發性皮肌炎/肌炎。肝硬化、門脈高壓藥物、飲食其他7/25/202217臨床表現呼吸困難：氣短為PH最主要的主訴胸痛暈厥疲乏右心功能不全的表現7/25/202218體格檢查 肺動脈高壓 Prominent P2，右心室抬舉樣搏動、肺動脈瓣反流、三尖瓣反流右心功能不全

8、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫7/25/202219輔助檢查1. UCG：估測肺動脈壓基本明確PAH的診斷，還可判斷患者是否合并左心疾病、瓣膜性心臟病、先天性心臟病、冠心病等。 2.CXR：肺動脈段突出；右下肺動脈橫徑增寬；右心房、右心室擴大；COPD，間質性肺病？3.肺功能：如為阻塞性肺功能障礙，結合年齡，慢性咳嗽、咳痰等病史及肺部濕啰音應高度懷疑；COPD；如為限制性肺功能障礙，有可能為PPH,但應先排除限制性肺病如胸廓畸形；4.睡眠監測：是否存在呼吸睡眠障礙；5.HRCT：除外肺間質疾病。6.肺通氣灌注掃描和肺動脈造影：慢性血栓栓塞性PAH；7/25/2022207/25/2022217.E

9、CG：電軸右偏，右室肥厚，肺性P波，RBBB。8. ABG：PaO2，SaO2，PCO2降低，呼吸性堿中毒；如為高碳酸血癥，首先考慮通氣不足綜合癥；如正常或低碳酸血癥，考慮肺栓塞，行相關檢查。9.心導管檢查：RA，RV，PA壓升高，肺血管阻力升高；右心導管檢查仍是診斷肺動脈高壓的金標準，所有懷疑有的患者，均應行該項檢查右心導管檢查可以確定肺動脈壓，肺血管順應性，右心輸出量及血管擴張劑對這些參數的影響。7/25/202222其它輔助檢查免疫指標篩查： ESR , ANA，dsDNA，Scl-70，ACA，抗u1RNP。感染指標：HIV-Ab肝功能。7/25/2022237/25/202224治療

10、基礎疾病和誘發因素的治療常規治療 針對PAH的特殊治療7/25/202225基礎疾病和誘發因素的治療PAH的初始治療首先要明確基礎疾病和誘發因素,然后進行針對治療：如先心病瓣膜病手術治療；低氧血癥患者的氧療；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥患者的持續正壓通氣（CPAP）和氧療；慢性復發性血栓栓塞疾病者抗凝甚至肺動脈血栓內膜剝脫治療；免疫病行免疫抑制治療。7/25/202226常規治療（1）氧療低氧是強大的肺血管收縮因子，可導致PAH發生和/或進展。氧療可用于預防或/和治療低氧血癥;治療標準：維持患者血氧飽和度在90%92%以上。7/25/202227常規治療（2）利尿劑利尿劑適用于右心衰竭（如有外周水

11、腫或/和腹水）患者，使血容量維持于接近正常的水平和謹慎限制水鈉攝入對IPAH患者長期治療十分重要；但快速和過度利尿可導致系統性低血壓，腎功能不全和暈厥。因此，在利尿的同時要嚴密監測患者的血漿電解質和腎功能。7/25/202228常規治療（3）地高辛關于洋地黃治療PAH的研究不多，但它可用于治療難治性右心衰竭和/或房性心率失常。并對抗CCB的副性肌力作用。治療時要嚴密監測患者血藥濃度，尤其是腎功能受損者。7/25/202229常規治療（4）華法林已證實PAH患者需要抗凝治療:鏡下原位血栓形成;右心衰竭和靜脈淤滯;但如PAH的基礎病是門靜脈高壓(胃腸道);先天性心臟病(咯血)等抗凝需慎重。華法林治

12、療IPAH時INR的目標值大約是1.52.5。 7/25/202230常規治療（5）預防/治療呼吸道感染 呼吸道感染會給PAH患者帶來災難性的后果。因此每位有嚴重心肺基礎疾病的患者，必須常規的預防流感和肺炎球菌性肺炎。PAH患者一旦發生呼吸道感染，需要積極治療。7/25/202231針對PAH的特殊治療鈣離子通道拮抗劑（CCB）前列環素類藥物內皮素受體拮抗劑磷酸二酯酶抑制劑一氧化氮和精氨酸聯合治療肺移植7/25/202232急性血管反應試驗血管反應性試驗是評估每一位PAH患者的重要內容。對血管擴張劑反應敏感的IPAH患者，長期應用CCB，可以提高生存率。IPAH血管擴張劑急性血管反應試驗的陽性

13、標準：肺動脈壓力至少下降10 mmHg并降至等于或少于35 mmHg，不伴有心臟輸出量下降（歐洲心臟病協會）。7/25/202233血管反應試驗用藥選擇 大量證據表明靜脈依前列環素或吸入一氧化氮是血管擴張試驗中優先選擇藥物。而靜脈用腺苷則在特定情況下或者上述兩者藥物缺乏時使用。只有在短效血管擴張劑急性測試中肺動脈壓力和肺血管阻力真正下降的病人，才可進一步選擇口服CCB進行測試。7/25/202234應用CCB進行治療對前列環素，一氧化氮，或腺苷等藥物反應顯著敏感的患者，應給予口服CCB遞增劑量治療，并嚴密監測該療法的有效性和安全性。避免選擇使用有顯著負性肌力作用的藥物如維拉帕米。硝苯地平，地爾

14、硫卓和氨氯地平使用最為廣泛，但究竟選擇何種藥物常常取決于患者的基礎心率（相對心動過緩者選擇硝苯地平，相對心動過速者則選擇地爾硫卓）。盡管在研究早期傾向于使用較大劑量的CCB，但目前用藥更加謹慎，建議逐漸的摸索出患者的耐受劑量。7/25/202235應用CCB進行治療注意：病情不穩定的患者或者有嚴重右心衰竭的患者，不能用CCB治療時，則不用行血管擴張試驗。7/25/202236針對PAH的特殊治療鈣離子通道拮抗劑（CCB）前列環素類藥物內皮素受體拮抗劑磷酸二酯酶抑制劑一氧化氮和精氨酸聯合治療7/25/202237基本原理 前列環素是在血管內皮中產生的花生四烯酸的代謝產物，具有強大的肺循環系統和體

15、循環系統的血管擴張效應；通過抑制血管平滑肌的增生對血管重塑有逆轉作用;減輕血管內皮的損傷;利于內皮素21的清除; 還具有抗血小板聚集的作用。有證據表明：它的相對缺乏可促使PAH發病。PAH患者體內前列環素缺乏而血栓素則過多。最近證實：重度PAH患者，肺前列環素合酶的表達減少。 7/25/202238分類靜脈用依前列醇；皮下注射用曲前列環素；吸入性依洛前列環素；口服貝洛前列環素。7/25/202239靜脈用依前列醇劑量：初始劑量一般極低（12ng/Kg/min），隨后依據藥物的副作用和患者的耐受性，以12ng/Kg/min的速度逐漸上調藥物劑量。許多患者似乎最終都能夠達到一個穩態劑量，但由于個體

16、差異很大，穩態劑量的變化范圍也相應很廣。7/25/202240療效 和常規療法聯合應用，依前列醇可以使IPAH患者的運動耐力 (六分鐘步行距離) 和血流動力學改善，生活質量指數提高，平均肺動脈壓和平均肺血管阻力下降；同時還能夠改善硬皮病繼發肺動脈高壓患者的運動耐力和血流動力學狀態。7/25/202241副作用副作用：頭痛，面色潮紅，咀嚼開始時下頜疼痛，腹瀉，惡心，皰狀出血性皮疹和肌肉骨骼疼痛（主要累及下肢和雙足）。這些副作用似乎是劑量依賴性的，往往在藥物慎重減量時減弱或消失，而藥物過量使用時嚴重。與給藥途徑有關的并發癥：插管有關的感染（可能表現為穿刺部位局限性感染，脈管炎，蜂窩織炎或膿毒血癥）

17、，置管導致的靜脈血栓形成；血小板減少癥；腹水。中心靜脈置管偶爾可導致氣胸或血胸。7/25/202242注 意由于插管導致血栓形成的額外危險性增加，長期靜脈應用依前列醇的PAH患者，若沒有禁忌癥，需要合用抗凝治療。應避免突然停止或無意中斷依前列醇的輸注，因為可能導致一部分患者的肺動脈高壓反彈，癥狀惡化甚至死亡。7/25/202243分 類靜脈用依前列醇；皮下注射用曲前列環素；吸入性依洛前列環素；口服貝洛前列環素。7/25/202244皮下給藥的曲前列環素給藥途徑：最常選擇的注射部位是腹部皮下脂肪多的地方，但也可以選擇臀部或大腿外側以及上臂內側。給藥裝置：Mini-Med泵，有尋呼機大小，比依前列

18、醇給藥時應用的CADD泵體積小；同時還配有專門的預裝預混藥物的注射器，患者只需將注射器直接放在泵上而不需要每天遵守無菌操作配制藥物。7/25/202245療 效 皮下給藥提高患者的運動耐力似乎是劑量依賴性的；改善呼吸困難疲倦等級和呼吸困難評分；顯著改善患者的血流動力學參數如平均右心房壓力，平均肺動脈壓力，心臟指數，肺血管阻力和混合性靜脈血氧飽和度。7/25/202246副作用常見副作用包括頭痛，腹瀉，面色潮紅，下頜疼痛和腳痛；需特別指出：給藥部位疼痛，常常表現為質硬紅斑，偶爾疼痛程度劇烈，雖然曾應用過多種方法試圖克服這種副作用，但沒有一種方法能夠始終奏效。7/25/202247分類靜脈用依前列

19、醇；皮下注射用曲前列環素；吸入性依洛前列環素；口服貝洛前列環素。7/25/202248吸入性依洛前列環素-ILOPROSTVENTAVIS給藥途徑：可以靜脈，口服給藥或制成噴霧劑。給藥裝置：若使用Jet nebulizers裝置，每次吸入的時間大約是15分鐘；若使用超聲nebulizers ，吸入時間則可縮短至5分鐘左右。7/25/202249療 效 可發揮比吸入性一氧化氮更加強大的血管舒張作用。患者短期內吸入依洛前列h環素后，心功能、運動耐力(6分鐘步行距離平均增加148米)和肺循環的血流動力學均得到了改善。-AIR研究7/25/202250副作用 耐受性良好，一些患者出現輕微咳嗽，輕度頭痛

20、和下頜疼痛；最主要缺點就是作用時間較短，每天需要吸入69次，不方便患者使用。另外，藥物吸入3090分鐘后，血流動力學效應就消失。7/25/202251臨床應用 吸入性依洛前列環素是一種治療重度PAH安全，有效和耐受性良好的藥物。該藥目前在歐洲已被批準用于心功能III級的IPAH患者。7/25/202252分 類靜脈用依前列醇；皮下注射用曲前列環素；吸入性依洛前列環素；口服貝洛前列環素。7/25/202253療 效IPAH患者治療后運動耐力提高，但其他基礎疾病繼發PAH的患者(結締組織病，先天性體-肺循環分流，門靜脈高壓和HIV感染等繼發的PAH患者)亞組治療后，運動耐力沒有明顯增加。7/25/

21、202254副作用擴張體循環血管導致的副作用常見，主要發生于初始給藥階段。7/25/202255臨床應用臨床應用：日本已經批準用于PAH患者的治療；目前正在接受歐洲藥品監督局(EMEA)的審核。7/25/202256針對PAH的特殊治療鈣離子通道拮抗劑（CCB）前列環素類藥物內皮素受體拮抗劑磷酸二酯酶抑制劑一氧化氮和精氨酸聯合治療7/25/202257基本原理 內皮素1是一種強大的血管收縮因子和平滑肌有絲分裂原，可引起血管緊張性增加和肺血管平滑肌增殖，并進一步導致肺動脈高壓；PAH患者血漿和肺組織中內皮素1表達、產生增多，濃度增高，且上升的水平與疾病的嚴重程度相關。7/25/202258基本原

22、理已發現存在著兩種不同的內皮素受體異構體：ETA 和ETB。ETA受體激活后可以促使血管收縮和血管平滑肌細胞增殖。相反，ETB受體則主要認為對ET的清除起作用，尤其在肺血管床和腎血管床。ETB受體激活后還能引起血管舒張和NO的釋放。是同時阻滯ETA和ETB受體后對PAH的治療效果好，還是單獨阻滯ETA受體后治療的效果好，目前還存在著大量的爭議。7/25/202259 類 型BosentanSitaxsentan Ambrisentan7/25/202260波司坦/Bosentan波司坦：可同時阻滯ETA 和ETB受體的活性非肽類口服制劑療效：改善患者心肺循環的血流動力學和心功能分級，提高心臟指

23、數，降低肺血管阻力，平均肺動脈壓力，肺毛細血管楔壓和平均右房壓。7/25/2022612001年,Channick等報道了一個雙盲!隨機!安慰劑對照臨床試驗,試驗對象為32例肺動脈高壓患者(NYHA功能分級III2IV),隨機分為兩組分別服用波生坦或安慰劑,12周后,波生坦組和安慰劑組的運動耐力和血液動力學指標產生了明顯的差異(前者的平均6分鐘步行距離增加了70米,而后者減少了6米,前者的肺動脈壓力/肺血管阻力/心輸出量均有改善。7/25/202262不良反應肝臟轉氨酶增高：是一過性的和劑量依賴性的，但停藥或改變藥物的劑量后均恢復正常。美國食品和藥品管理局（FDA）要求接受該藥物治療的患者至少

24、每月復查一次肝功能。貧血：通常程度輕微，患者應該規律檢查血紅蛋白/紅細胞壓積。7/25/202263不良反應潛在的致畸胎作用：應用波司坦的育齡期婦女一定要嚴格避孕。該藥能夠降低激素避孕藥的有效性，所以建議患者最好選擇其他的一些避孕措施。睪丸萎縮和男性不育：對考慮生育的男性，在應用這類藥物治療之前，要告知他們藥物在這方面的副作用。7/25/202264針對PAH的特殊治療鈣離子通道拮抗劑（CCB）前列環素類藥物內皮素受體拮抗劑磷酸二酯酶抑制劑一氧化氮和精氨酸聯合治療7/25/202265基本原理 血管平滑肌中3-5單磷酸鳥苷環化酶（cGMP）的含量在調節血管的緊張性，生長和結構方面起著重要的作用

25、。NO產生后，能直接激活可溶性鳥苷酸環化酶，增加cGMP的生成，cGMP能夠激活cGMP激酶，開放鉀離子通道，引起血管舒張。7/25/202266基本原理但cGMP由于磷酸二酯酶（ PDEs ）的快速降解，在細胞內發揮作用的時間短暫，cGMP特異性PDEs （PDE5）在慢性肺動脈高壓時基因的表達和激活增加。cGMP特異性PDEs抑制劑（IV型，PDE5抑制劑）能夠增加肺動脈高壓模型的肺血管對內源性或吸入性NO的敏感性。7/25/202267 種類 已發現幾種PDE5抑制劑：dipyridamole，E4021，zaprinast，DMPPO等，都能夠強烈舒張慢性和急性肺動脈高壓動物模型的肺動

26、脈。7/25/202268Sildenafil/西地那非理化性質：一種強效且選擇性高的PDE5抑制劑，已經被證實能夠安全有效的治療男性勃起功能障礙。重度慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的患者（CTEPH）接受治療后， PVR降低，心臟指數增加， 6分鐘步行距離增加。與NO兩者應用時能夠降低肺動脈楔壓，提高心臟指數，并比單一用藥時更大程度的降低PVR，預防吸入性NO突然撤退引起的肺血管收縮反彈。臨床應用：由于口服給藥方便，sildenafil尤其適合于長期治療PAH。副作用：如頭痛，鼻腔充血和視力障礙，癥狀輕微且發生率小。7/25/202269針對PAH的特殊治療鈣離子通道拮抗劑（CCB）前列環素類藥物

27、內皮素受體拮抗劑磷酸二酯酶抑制劑一氧化氮和精氨酸聯合治療7/25/202270基本原理一氧化氮有助于維持血管正常的功能和結構，是一種內源性的血管擴張劑：對新生兒肺循環的正常適應性尤其重要，它生成減少可以導致新生兒肺動脈高壓的發生；對成人也繼續具有調節肺血管緊張性和結構的作用。 具有抗血小板活性，抗炎，抗氧化的作用，還能調節血管的生成，改變幾種血管生長因子和血管活性產物的表達以及活性。7/25/202271基本原理NO由NO合酶（NOS）產生，NOS有3種異構體，存在于多種不同的細胞類型中。L-精氨酸是NOS的單一底物，對NO的生成十分必要。精氨酸缺乏時可伴有持續性新生兒肺動脈高壓（PPHN）。

28、長期補充精氨酸的療效尚不明確。7/25/202272吸入性一氧化氮藥理學效應：新生兒肺動脈高壓（PPHN），先天性心臟病的患兒，術后肺動脈高壓，急性呼吸窘迫綜合癥，肺移植等在多種情況下，吸入性NO均能發揮強大的血管舒張作用，使PPHN患者獲益。臨床應用：對于慢性PAH的患者，吸入性NO主要用于心導管檢查中進行急性肺血管反應性的測試或者快速穩定癥狀惡化者的病情；長期吸入性NO治療PAH的經驗還十分有限，這方面的研究尚未正式進行過。7/25/202273補充精氨酸療法藥理學效應：有研究表明口服補充L-精氨酸可以改善PAH患者的血流動力學狀態和運動耐力，降低平均肺動脈壓力，肺血管阻力，體循環平均動脈

29、壓力輕度下降,并且不伴有明顯的體循環低血壓。臨床應用：盡管口服補充精氨酸療法的應用越來越廣泛，目前尚不清楚該療法在短期療效的基礎上，是否還同時具有長期的療效，補充精氨酸可能帶來體內聚胺濃度增加的副作用，而聚胺正是一種增殖前體。7/25/202274針對PAH的特殊治療鈣離子通道拮抗劑（CCB）前列環素類藥物內皮素受體拮抗劑磷酸二酯酶抑制劑一氧化氮和精氨酸聯合治療7/25/202275聯合治療由于作用機制不同，藥物聯合應用時可以發揮對治療的疊加作用，藥物聯合應用不僅可以增強療效，還能夠降低每種藥物的使用劑量，從而降低毒副作用。7/25/202276總結性建議應該對IPAH的患者應用短效藥物如靜脈

30、前列環素，腺苷或吸入性一氧化氮進行急性血管反應性測試。證據等級：充分；受益：肯定。由基礎疾病如硬皮病或者先天性心臟病繼發的PAH患者，應該進行急性血管反應性測試。證據等級：專家觀點；受益：小/弱。7/25/202277總結性建議不合并右心功能衰竭且已證實能夠對血管擴張劑產生急性敏感性反應（即肺動脈壓力至少降低10mmHg，并降至等于或少于35mmHg，不伴有心臟輸出量的下降)的IPAH患者，應該考慮給予口服鈣離子通道拮抗劑進行試驗性治療。證據等級：低；受益：肯定。7/25/202278總結性建議由于其他基礎疾病如硬皮病或先天性心臟病繼發PAH者，如果不存在右心功能衰竭且證實對血管擴張劑能夠產生急性敏感性反應（即肺動脈壓力至少降低10mmHg，并降至等于或少于35mmHg，不伴有心臟輸出量的下降），應該考慮給予口服鈣離子通道拮抗劑的試驗性治療。證據等級：專家觀點；受益：中度。7/25/202279總結性建議對缺乏急性血管反應性測試支持的PAH患者，不應該僅僅憑借經驗應用鈣離子通道拮抗劑治療肺動脈高壓。證據等級：專家觀點；受益：肯定。IPAH患者應該接受華法林抗凝治療