1、 第 二 章 婦 科 病 證 Gynecology 本章重點內容 1. 婦科病證診斷與治療要點 2. 婦科常見病證辨證論治 人體臟腑、經絡、氣血的活動規律，男女基本相同。但由于女性在臟腑有胞宮及其相關組織，在生理和病理上有經、帶、胎、產、乳等特點，所以婦科病證的診治都有其特殊性。 圍繞主訴詢問，結合婦科特點，詢問月經史、帶下史、婚產史等。 一、診斷要點 1. 問診月經史包括初潮年齡、周期、經期、經量、經色、經質、末次月經日期、經期及經期前后癥狀等。帶下史包括帶下的量、色、質、氣味，以及與月經關系等。婚產史包括性生活情況、結婚年齡、孕產次數、墮胎情況、末次分娩或流產日期、避孕措施等。 對婦科病證

2、進行望診，除一般常規的整體望診 和局部望診外，必要時還須望月經、望帶下、望惡露。2. 望診望月經包括量、色、質、有無血塊。望帶下包括量、色、質的變化。望惡露，要結合產后日期觀察量、色、質及血塊等。 婦科病證的聞診特點，孕婦20 周后要聽胎心音；必要時嗅月經、帶下、惡露的氣味。 3. 聞診一般女性的正常脈較男性細小，緩滑有力為常脈。月經將至或正值經期，脈象滑利為正常月經脈。妊娠常脈為六脈平和而滑利，尺脈動甚，按之不絕。臨產脈，又稱離經脈，是將產之象，其脈是尺脈轉急如切繩轉珠，或脈見浮數散亂。 4. 切診包括脈診和按診。產后脈，由于產后沖任氣血俱虛，故脈象多虛緩平和。婦科病證的按診，重點是按腹部，

3、診察有無壓痛、包塊，其部位、性質、范圍、喜按或拒按等。 婦科病證的治療，在貫徹整體觀念和辨證論治原則的基礎上，還須結合女性的生理、病理特點。婦女以血為本，生理方面的經、產等多傷于血，以致氣分偏盛，情緒容易波動，常影響于肝；飲食失調，憂思勞倦，易傷于脾；稟賦不足，房事不節，孕產過多，常損傷腎。因此，臟腑功能失常，氣血失調，導致沖任損傷，發生經、帶、胎、產、乳等諸病證。因而在治療上，常用補腎滋腎、疏肝養肝、健脾和胃、調理氣血來調治沖任，作為治療婦科病證的治療大法。 二、治療要點1. 補腎滋腎 腎為先天之本，天癸之源，主藏精氣。腎虛則沖任虧損，胞宮失養，則婦科諸證叢生。2. 疏肝養肝 肝藏血，主疏泄

4、，司血海。婦女以血為本，而經、產皆傷于血，故氣分偏亢，肝氣易失條達，導致沖任不調，發生婦科諸證。所以疏肝養肝也是婦科病的一個治療大法。 3. 健脾和胃 脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃健運，氣血充盛，則血海滿盈，月經如期，胎孕正常。若脾胃失調，生化之源不足，影響沖任而發生婦科諸證。所以健脾和胃是治療婦科病證的大法之一。 4. 調理氣血 氣血來源于臟腑，運行于經絡，是婦女經、帶、胎、產、乳的重要物質基礎。氣為血帥，血為氣母，兩者相互協調，相互為用。氣血調暢，五臟安和，沖任通盛，經孕正常。由于婦女經、帶、胎、產、乳等特殊生理皆容易耗血傷氣，易導致氣血失調，發生婦科諸證；而婦科諸證，又能加重氣血失

5、調。故調理氣血是治療婦科諸證的一種重要而應用范圍很廣的治療大法。 此外，由于女性生殖道與外界直接相通，因而治療婦科病證除內治法外，還可配用外治法，使藥力直達病所，提高療效。常用的外治法有熏洗法、沖洗法、納藥法和貼敷法等。 第一節 月經不調Irregular Menses 月經不調是婦科常見病。婦科玉尺云：“經貴乎如期，若來時或前或后，或多或少，或月二三至，或數月一至，皆為不調”。其范圍包括月經先期、月經后期、月經先后無定期、月經過多、月經過少等諸證。1. 肝郁氣滯 素性抑郁，或忿怒過度，肝氣郁結，郁而化熱，熱擾沖任，迫血妄行，遂致月經提前。肝氣逆亂，疏泄失常，血海蓄溢紊亂，遂成月經先后無定期。

6、【病因病機】2. 脾氣虛弱 素體虛弱，或勞倦過度，飲食失節，損傷脾氣，以致中氣虛弱，沖任不固，不能統攝經血，導致月經先期。脾虛統攝失司，以致血海蓄溢失常，導致月經先后不定期。 3. 肝腎不足 房勞過度、多孕多產，肝腎精血虧損，沖任不足則經期錯后。腎氣虛則沖任不固，導致月經提前；腎虛則封藏失職，血海蓄溢失常，遂致月經先后無定期。4. 痰濕阻滯 體質肥胖，素多痰濕，或飲食不節，過食肥甘，傷及脾氣，脾失健運，痰濕內生，皆能下注沖任，壅滯胞脈，阻礙血行，致血海不能按時滿溢，行經錯后。 【病因病機】5. 寒凝血瘀 經期產后，余血未盡，不禁房事，或感受寒邪，冒雨涉水，寒凝血瘀，沖任受阻，經行不暢，血海不能

7、按時滿溢則經期錯后。6. 熱擾沖任 包括陰虛血熱和陽盛血熱等。陰虛血熱常由素體陰虛，或失血傷陰，內生虛熱，熱迫沖任，沖任不固，月經提前而至。陽盛血熱，乃素體陽盛，或過食辛辣助陽之品，或感受熱邪，熱傷沖任，迫血妄行致月經先期。 【病因病機】 凡月經周期提前7天以上，連續3個周期以上者，稱為月經先期。月經先期月經提前，量多，色淡，質稀，神倦為脾氣虛弱。【辨證論治】月經提前，量多，經色深紅，質稠者為陽盛血熱。量少，脈細數為陰虛血熱。量或多或少，排出不暢，脅腹脹滿，脈弦數為肝郁化熱。證 候 經期提前，色淡質稀，神疲肢倦，氣短懶言，納少便溏，舌淡紅，苔薄白，脈緩弱。一、氣不攝血 治 法 補脾益氣，固沖調

8、經。方 藥 歸脾湯加減。大便溏薄者，加山藥、薏苡仁、砂仁；月經量多者，去當歸，加艾葉、阿膠。針灸治療 可選取氣海、足三里、地機、脾俞穴。用補法，脾俞加灸。一、氣不攝血 證 候 經期提前，量少，色紅質稠，顴赤 唇紅，手足心熱，舌紅苔少，脈細數。二、血熱妄行（一）陰虛血熱治 法 養陰清熱，涼血調經。方 藥 兩地湯加減。經量多者，加女貞子、旱蓮草；頭暈耳鳴者，加夏枯草、石決明、龍骨。針灸治療 可選取三陰交、血海、地機、然谷、太溪。諸穴均用補法。（一）陰虛血熱證 候 經期提前，量多，紫紅，質稠或夾血塊，心胸煩悶，渴喜冷飲，大便燥結，小便短赤，面色紅赤，舌紅苔黃，脈滑數。 （二）陽盛血熱治 法 清熱降火

9、，涼血調經。方 藥 清經散加減。經色紫黯夾血塊者，加益母草、茜草；經量多者，去茯苓，加地榆、女貞子。針灸治療 可選取三陰交、血海、地機、曲池穴。用瀉法。 （二）陽盛血熱證 候 經期提前，經色紫紅，質稠有塊，伴有經前乳房及少腹脹痛，煩躁易怒，口苦咽干，舌紅苔黃，脈滑數。（三）肝郁化熱治 法 清肝解郁，涼血調經。方 藥 丹梔逍遙散加減。經行乳脹者，加郁金、元胡；氣滯血瘀，經行不暢者，加益母草、丹參。針灸治療 可選取三陰交、血海、地機、行間、太沖穴。用瀉法。（三）肝郁化熱 月經周期錯后7天以上，甚至35個月一行，連續3個周期以上者稱月經后期。若伴有經量過少，常可發展為閉經。月經后期月經色淡質稀，量少

10、，頭暈耳鳴，腰膝酸軟為腎精虧虛。【辨證論治】色淡量少，質稀，小腹冷痛，喜溫喜按為陽虛寒凝。色黯紅，量少，小腹脹痛為肝郁氣滯。經色黯而量少，挾血塊，小腹冷痛拒按為寒滯沖任。色淡，質粘稠，脘悶嘔惡為痰濕阻滯。證 候 經期延后，量少，色淡質稀，頭暈耳鳴，伴帶下量多，清稀，腰腿酸軟，面色晦黯，舌淡，苔薄白，脈沉細。一、腎精虧虛 治 法 補腎益氣，養血調經。方 藥 大補元煎加減。月經過少者，加 丹參、川芎、肉蓯蓉；月經延后日久者，加肉桂、牛膝。針灸治療 可選取腎俞、膈俞、三陰交、關元、太溪穴，用補法，可加灸。一、腎精虧虛 證 候 經期延后，量少，色淡質稀，小腹隱痛，喜溫喜按，腰酸無力，小便清長，大便稀溏

11、，舌淡，苔白，脈沉遲無力。二、陽虛寒凝治 法 溫腎扶陽，養血調經。方 藥 大營煎加減。陽虛寒盛，腹痛較劇者，加巴戟天、補骨脂；虛甚者，加人參、黨參。針灸治療 可選取關元、命門、膈俞、血海、三陰交穴。用補法，關元、命門加灸。二、陽虛寒凝證 候 經期延后，量少，色黯紅或有血塊，小腹脹痛，胸悶不舒，舌黯紅，苔薄白或 薄黃，脈弦。 三、肝郁氣滯治 法 理氣行滯，活血調經。方 藥 烏藥湯加減。小腹脹痛甚者，加丹皮、元胡；乳房脹痛者，加郁金、王不留行、川楝子。 針灸治療 可選取中脘、支溝、行間、三陰交穴。用平補平瀉法。三、肝郁氣滯證 候 經期延后，量少，色黯有血塊，少腹冷痛，得熱痛減，畏寒肢冷，苔薄白，脈

12、沉緊。四、寒滯沖任治 法 溫經散寒，活血調經。方 藥 溫經湯加減。月經量少者，加雞 血藤、丹參；腹痛拒按者，加元胡、蒲黃、小 茴香。 針灸治療 可選取三陰交、膈俞、腎俞、關元、氣海、血海。用補法，膈俞、腎俞、關元、氣海加灸。四、寒滯沖任證 候 經期延后，量少，色淡，質粘稠，形體肥胖，頭暈心悸，脘悶嘔惡，舌淡胖，苔 白膩，脈滑。五、痰濕阻滯治 法 燥濕化痰，活血調經。方 藥 芎歸二陳湯加減。經量少者，加補骨脂、澤蘭、牛膝；帶下量多者，加蒼術、車前子。針灸治療 可選取中脘、內關、足三里、三陰交、豐隆穴。用平補平瀉法。五、痰濕阻滯 月經不按周期來潮，時而提前，時而錯后，周以上，并連續出現三個月經周期

13、以上者，稱月經先后無定期。月經先后無定期經量或多或少，色黯有塊，脅腹脹痛為肝郁。【辨證論治】量少，色淡，質稀，腰膝酸軟者為腎虛。證 候 經期不定，量或多或少，色紅有塊，胸脅、乳房、少腹脹痛，脘悶納呆，善太息，苔薄白，脈弦。一、肝氣郁滯治 法 疏肝解郁，和血調經。方 藥 逍遙散加減。肝血不足，肝陽偏亢而致頭暈目眩者，加菊花、石決明；小腹脹痛甚者，加延胡索、蒲黃。針灸治療 可選取中脘、支溝、太沖、三陰交穴。用平補平瀉法。一、肝氣郁滯證 候 經期不定，量少，色淡，質稀， 腰腿酸痛，頭暈耳鳴，舌淡，苔少，脈沉細。二、腎氣不足治 法 補腎益氣，養血調經。方 藥 定經湯加減。月經量少者，加肉蓯蓉、丹參；頭

14、暈耳鳴甚者，加石決明、鉤藤。針灸治療 可選取氣海、中極、腎俞、太溪、關元、三陰交穴。用補法。偏腎陽虛，加關元、命門；偏腎陰虛，加三陰交、然谷。二、腎氣不足 第二節 閉 經 Amenorrhea 女子年過18周歲，月經尚未初潮，或已行經而又中斷3個月以上者，稱為閉經。前者稱為原發性閉經，后者稱為繼發性閉經。1. 氣血虛弱 脾胃素弱，憂思傷脾，氣血生化之源不足，或久病大病，小產、墮胎，屢傷氣血，致使血海空虛，不能滿溢而閉經。【病因病機】2. 肝腎虧虛 先天不足，精血虧虛，天癸匱乏，沖任不充；或房勞多產，久病耗傷腎精肝血，而致肝腎虧損，精虧血少，沖任失養，血海空虛而閉經。 3. 氣滯血瘀 素性抑郁，

15、七情內傷，肝氣郁結，血行不暢，瘀阻沖任，血海不得滿溢，遂致閉經。4. 痰濕阻滯 素體肥胖，痰濁內盛，或脾失健運，痰濕 內生，阻滯胞絡，氣血運行受阻，乃致經閉。【病因病機】 須辨虛、實及虛實夾雜的不同情況。若他病所致的閉經，當先治原發病。臨床上常見氣血虛弱、肝腎虧虛、氣滯血瘀、痰濕阻滯。 【辨證論治】證 候 月經周期后延，經量少，色淡質稀，繼而閉經，伴面色萎黃，倦怠無力，頭昏眼花，心悸氣短，舌淡苔薄，脈細無力。一、氣血虛弱治 法 益氣養血。方 藥 人參養榮湯加減。腹脹納少者，加砂仁、佛手；氣虛甚者，加黨參、黃芪。針灸治療 可選取足三里、三陰交、關元、氣海穴。用補法。一、氣血虛弱證 候 初潮晚，逐

16、漸閉經，頭暈耳鳴，健忘，腰酸腿軟，性欲低下，舌紅，苔少，脈細。二、肝腎不足 治 法 補肝腎，調沖任。方 藥 六味地黃丸加味。頭暈耳鳴甚者，加石決明、鉤藤；陰虛甚者，加麥冬、女貞子。針灸治療 可選取肝俞、腎俞、氣沖、三陰交穴。用補法。二、肝腎不足 證 候 月經數月不行，精神郁悶，煩躁易怒，乳房、小腹脹痛，舌有瘀斑瘀點，脈沉弦或澀。三、氣滯血瘀治 法 行氣解郁，活血化瘀。方 藥 逍遙散加味。煩躁易怒者，加郁金、梔子、黃芩；津傷便干者，加火麻仁、知母。針灸治療 可選取氣海、血海、行間、三陰交、子宮穴。用瀉法。三、氣滯血瘀證 候 月經停閉，形體肥胖，頭暈嗜睡，胸悶脘痞，帶下量多，苔白膩，脈滑。四、痰濕

17、阻滯 治 法 燥濕化痰，活血通經。方 藥 丹溪治濕痰方加減。小腹脹痛者，加香附、烏藥；小腹冷痛較劇者，加吳茱萸、小茴香。針灸治療 可選取膻中、中脘、氣海、豐隆、關元、三陰交穴。平補平瀉。四、痰濕阻滯 第三節 崩漏 Metrorrhagia 崩漏是月經周期、經期、經量嚴重失常的病證。突然陰道出血，來勢急，血量多者稱崩；血量不多而淋漓不斷者稱漏。崩與漏的病機相似，且可相互轉化，故常并稱為崩漏。 1. 血熱妄行有實熱與虛熱之分。實熱多因其人素體陽盛，或過食辛辣，或外邪入里化熱，或肝火內熾等；而虛熱見于病久陰虧，陰虛內熱而成。無論實熱虛熱，都是火熱之邪內伏沖任，迫血妄行，形成崩漏。【病因病機】 2.

18、瘀滯沖任多因七情內傷，氣血瘀滯于沖任，或經期、產后余血未盡，又感受寒、熱外邪，以致寒凝熱灼而致瘀，瘀阻沖任，血不循經，以致崩漏。 3. 腎氣虧虛多由先天腎氣不足，少女腎氣稚弱，或更年期腎氣漸衰，或早婚多產，房勞傷腎，腎陰虛損，陰虛內熱，迫血妄行，遂成崩漏；或腎陽虛損，命門火衰，封藏失司，沖任不固，不能制約經血，乃成崩漏。4. 脾氣不足多因憂思過度，或勞倦傷脾，中氣下陷，沖任不固，血失統攝，血海不固，而成崩漏。【病因病機】 經血非時暴下，色紅質稠，多屬熱。【辨證論治】淋漓漏下，色紫質稠，多屬陰虛有熱。經血淋漓不斷，或突然下血，小腹疼痛拒按，多屬瘀滯。經血淋漓，色淡質稀，小腹喜溫喜按，多屬虛屬寒。證 候 陰道大量下血，血深紅而質稠，頭暈面赤，舌紅苔黃，脈滑數。一、血熱妄行 治 法 清熱滋陰，涼血止血。方 藥 清熱固經湯加減。少腹及兩脅脹痛者，加柴胡、夏枯草；大便秘結者，加火麻仁、大黃。針灸治療 可選取大敦、隱白、血海、中極穴。用平補平瀉法。一、血熱妄行 證 候 經血淋漓不斷或突然下血，血色紫黯有塊