1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。Xu-140224I修改崔毅華-冠狀動脈造影術后患者護理現狀XC-冠狀動脈造影術后患者護理現狀姓名：崔毅華專業：護理摘要：目的為了探討冠狀動脈造影(CAG)術后患者的有效的護理模式。方法本文檢索了近5年的相關文獻，從冠狀動脈造影術后易出現的常見并發癥著手，歸納出針對并發癥的護理措施。結果只有采取有效的護理和預防措施，即可減少冠狀動脈造影術后并發癥的發生,最大限度的提高冠狀動脈造影術后的療效，減輕病人的痛苦。結論冠狀動脈造影術是針對冠心病的金指標，可盡快明確冠心病的臨床診斷，有利于冠心病患者采取有效的進一

2、步治療措施，挽救患者的生命。關鍵詞：冠狀動脈造影；并發癥；術后護理前言冠狀動脈造影(CAG)是指向左右冠狀動脈開口處插入一種特制的冠狀動脈造影導管，注入造影劑，從而顯示冠狀動脈走行和病變的一種心血管造影方法，可明確冠狀動脈狹窄部位、狹窄程度，定量診斷冠心病，為估計病人預后、決定藥物及介入性治療提供了更為確切的指標。由于股動脈管腔大、穿刺成功率高等優點，常被臨床所采用。但術后須直腿平臥24h，且病人全身不適，部分病人有形成血栓導致栓塞的危險，若發生肺栓塞，重者可危及生命1-2。冠狀動脈造影術是臨床診斷冠心病的金指標，已在大多數醫院廣泛開展，如何正確診斷，減少病人并發癥和痛苦是大家關心的焦點問題。

3、李桂萍通過對87例病人兩種途徑冠狀動脈造影術中、術后觀察比較，可見股動脈穿刺入徑術后各種并發癥和給病人帶來的一系列痛苦遠遠高于橈動脈穿刺入徑術，其建議在臨床實踐中盡可能首選橈動脈穿刺入徑做冠狀動脈造影，以避免病人因術后較長時間臥床而帶來的身心痛苦和并發癥的發生。邱玉紅等研究表明，冠脈造影術后平臥及沙袋壓迫穿刺點3h不增加穿刺點出血，可大大減少病人不良反應為臨床推廣老年冠脈造影術后早期活動護理提供依據。杜莉群通過對經橈動脈行冠狀動脈造影術后的護理，發現101例患者均有不同程度手部腫脹、麻木、疼痛，經減壓或抬高上臂、上舉及拆除包扎后均得到改善；其中1例患者術后元手部發生缺血性壞死及其他并發癥，如迷

4、走反射、血腫、血栓形成、低血壓及心律失常等。張秀英等通過對288例冠狀動脈造影術患者進行術后觀察及護理，發現全部病例中發生皮下血腫3例，發生迷走反射6例，其余無并發癥發生，術后護理效果滿意。冠狀動脈造影術是目前診斷冠心病最準確的方法，良好的術后護理可明顯降低并發癥的發生，對術后患者的康復有明顯的促進作用3-6。冠狀動脈造影術作為診斷冠心病，明確冠狀動脈狹窄部位、程度的一種有效手段，在臨床上已被廣泛地應用，是目前診斷冠心病最準確的方法,良好的術后護理可明顯降低并發癥的發生,對術后患者的康復有明顯的促進作用7。但由于該項技術是一項有創操作，對病人的心理、生理都會造成一定的影響，因此，要做好對病人的

5、護理，特別在術后，如果護理不當，容易造成并發癥，甚至危及病人的生命。二、冠狀動脈造影術概述及作用（一）冠狀動脈造影術概述1959年美國克利夫蘭醫學中心的兒科醫師Sones為一個有主動脈病變的患者做心臟造影的時候，利用特制的頭端呈弧形的造影導管，誤經肱動脈逆行送入主動脈根部，并將導管遠端分別置于左、右冠狀動脈口，將約30ml的造影劑直接注入左、右冠狀動脈內而使其清晰顯影，令人驚訝的是，患者并沒有像預期的那樣發生室顫，因為在這之前醫療界普遍認為向冠狀動脈里注射造影劑是非常危險的（會引起室顫），從而開創了選擇性冠狀動脈造影術。1964年，Sones完成了第一例經肱動脈切開的冠狀動脈造影術。1967年

6、，Judkins采用穿刺股動脈的方法進行選擇性冠狀動脈造影，使這一技術進一步完善并得以廣泛推廣應用8-9。目前冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的一種常用而且有效的方法。選擇性冠狀動脈造影就是利用血管造影機，通過特制定型的心導管經皮穿刺入下肢股動脈，沿降主動脈逆行至升主動脈根部，然后探尋左或右冠狀動脈口插入，注入造影劑，使冠狀動脈顯影。這樣就可清楚地將整個左或右冠狀動脈的主干及其分支的血管腔顯示出來，可以了解血管有無狹窄病灶存在，對病變部位、范圍、嚴重程度、血管壁的情況等作出明確診斷，決定治療方案，還可用來判斷療效。這是一種較為安全可靠的有創診斷技術，現已廣泛應用于臨床，被認

7、為是診斷冠心病的“金標準”10。但近年自冠狀動脈內超聲顯像技術、光學干涉斷層成像技術等逐步在臨床應用，發現部分在冠狀動脈造影中顯示正常的血管段存在內膜增厚或斑塊，但由于IVUS等檢查費用較為昂貴，操作較為復雜，現在并不是常規檢查手段。（二）冠狀動脈造影術作用冠狀動脈造影術的主要作用是可以評價冠狀動脈血管的走行、數量和畸形；評價冠狀動脈病變的有無、嚴重程度和病變范圍；評價冠狀動脈功能性的改變，包括冠狀動脈的痙攣和側支循環的有無；同時可以兼顧左心功能評價。在此基礎上，可以根據冠狀動脈病變程度和范圍進行介入治療；評價冠狀動脈搭橋術和介入治療后的效果；并可以進行長期隨訪和預后評價11-12。三、冠狀動

8、脈造影術后常見并發癥（一）假性動脈瘤指血液自股動脈穿刺的破口流出并被鄰近的組織局限性包裹而形成的血腫，血液可經此破口在股動脈和瘤體之間來回流動。假性動脈瘤與真性動脈瘤的區別在于瘤壁由血栓和周圍組織構成，而無正常血管壁的組織結構。其常見癥狀為局部疼痛，有時較劇烈，瘤體過大時也可產生周圍神經血管壓迫癥狀。觸診可發現皮下血腫，有搏動感，聽診可聞及明顯的血管收縮期雜音，其確診有賴于超聲多普勒檢查。大部分直徑37.5px的假性動脈瘤可自行愈合，無需特殊處理。而直徑較大者可通過壓迫、瘤體內凝血酶注射和外科修復等方法進行根治，前提是停用肝素、低分子肝素等抗凝藥物。（二）股動靜脈瘺指股動脈穿刺造成股動、靜脈之

9、間有異常通道形成，大部分股動靜脈瘺無明顯癥狀，也不導致嚴重并發癥，許多小的動靜脈瘺可自行愈合。少數情況下因動靜脈瘺血流量大，可導致靜脈擴張、曲張，或患者自身存在嚴重的股動脈遠端血管狹窄，股動靜脈瘺導致“竊血”現象，使下肢缺血加重。觸診皮下無血腫，聽診可聞及血管雙期雜音。對未能自行愈合或有嚴重并發癥的股動靜脈瘺可考慮手術治療；或在超聲引導下壓迫封閉瘺管13。（三）腹膜后出血指血流經股動脈穿刺口、通常沿腰大肌邊緣流入腹膜后腔隙。由于腹膜后腔隙具有更大的空間，可儲留大量血液；腹膜后血腫起病隱匿，當有明顯癥狀出現時，如低血壓，常提示已有嚴重出血，如診斷處理不及時，會導致患者死亡，是與股動脈徑路相關的最

10、兇險的并發癥。主要癥狀及體征是貧血、低血壓、腹部緊張及下腹部疼痛及出汗等，確診有賴于CT檢查。治療包括以下原則：立即停用抗凝藥物。使用血管活性藥物升壓，快速補充血容量，輸血、輸液，輸注量和速度以使血壓持續穩定為目標。嚴密監測血壓、心率，定時復查血象，判斷有無繼續出血，并給與針對性治療，患者應絕對臥床。對不能有效止血的患者應盡早介入封堵或外科治療14。（四）前臂血腫和前臂骨筋膜室綜合征前臂血腫是由于在橈動脈遠離穿刺點的部位有破裂出血所致，常見的原因主要是超滑引導鋼絲推送中極易進入橈動脈分支或橈側返動脈致其破裂穿孔；或由于橈動脈痙攣，指引導管推送遇阻力時用力不慎、過大，致其破裂所致。其癥狀主要表現

11、為前臂疼痛，觸診張力高。由于出血可為周圍組織所局限，大部分前臂血腫有自限性。但如果橈動脈破裂穿孔大，出血量大，可導致前臂骨筋膜室綜合征，是前臂血腫的極端表現。主要癥狀有疼痛、活動障礙、感覺障礙、被動牽拉痛、肢體腫脹、血管搏動減弱或消失及骨筋膜室內壓力增高等。前臂血腫可使用彈力繃帶包扎前臂，但應注意包扎力度。前臂骨筋膜室綜合征應強調早診斷、早治療。一旦確診就要及時（6小時內）切開深筋膜，徹底減壓。切口要足夠大，方能徹底解除骨筋膜室內的壓力。手術要保持無菌，防止感染，如有肌肉壞死應一并切除干凈15。（五）頸部及縱隔血腫是經橈動脈介入治療的特有并發癥，主要原因為導絲誤入頸胸部動脈小分支致其遠端破裂，

12、出血常導致頸部腫大、縱隔增寬和胸腔積血等。主要表現為相應部位疼痛、低血壓等。如出血自限，預后良好。如有氣管壓迫，常有呼吸困難，表現兇險，應行氣管插管16。（六）血管迷走反應及處理常發生于冠狀動脈造影術中、術后，拔除血管鞘管、壓迫止血（股動脈）或穿刺點劇烈疼痛時。主要表現為面色蒼白、大汗淋漓、頭暈或神志改變，嚴重者可以意識喪失。部分患者可感氣促、心悸、極度乏力。而最重要的表現為竇性心動過緩和低血壓狀態。處理措施包括靜脈注射阿托品、快速擴容及應用多巴胺等升壓藥。（七）冠狀動脈穿孔和心包填塞偶爾在有阻力情況下用力推進鋼絲引起血管穿孔破裂而導致心包填塞。常表現為：精神焦慮不安、多需坐位、呼吸困難、以淺

13、快多見，皮膚濕冷、脈壓減少、血壓下降、心率增快等。對于急性心包填塞有診斷價值的檢查是心臟超聲和冠狀動脈造影。強調早診斷、早處理。總的治療原則：迅速逆轉肝素化、導絲在真腔時15-20分鐘球囊封閉血管破裂口，若無效，及時帶膜支架置入。如出現心包填塞，應立即心包穿刺引流、抗休克治療或外科干預。抗休克治療包括麻醉機吸氧、多巴胺等升壓藥靜注及靜脈補液等。另外，還會導致重要臟器栓塞如腦栓塞、肺栓塞等17-18。四、冠狀動脈造影術后護理措施（一）監護室內觀察191.監測生命體征的變化嚴密監測血壓、心率、尿量，須認真對照其基礎血壓及脈壓，綜合分析整體狀況，準確判斷早期低血壓。術后30min-3h惡心常為低血壓

14、或休克先兆，小便后亦有休克發生。不明原因的低血壓，排除血容量不足外，如患者心電圖無明顯變化，要檢查有無腹膜后出血(左、右下腹部疼痛)、穿刺部位內出血(如腫脹、變色、脈搏消失)、冠狀動脈破裂或穿孔(心包填塞癥狀)，及時發現、及時處理。患者返回CCU后搬動時，應保持穿刺肢體平伸，盡量不彎曲膝關節。立即行十二導聯心電圖檢查1次，以后根據病情決定。給予血壓監測1h每15min測血壓1次，如血壓穩定，可2h-4h測血壓1次。2.觀察有無造影劑引起的不良反應由于造影劑最終由腎臟排泄出體外，使用造影劑會對腎臟有一定的影響，所以做完冠狀動脈造影后，囑患者適量多次飲水，尤其對老年人、原有腎功能損害者及心衰的患者

15、，應注意觀察手術后的尿量情況。3.觀察穿刺局部有無出血、血腫觀察穿刺局部有無出血、血腫極為重要。個別病例因壓迫止血不徹底，或因靜脈應用肝素或患者制動不夠，而發生出血或血腫，嚴重時可致休克。故1h內15min觀察1次，無異常后每2h-4h觀察1次。穿刺部位如有血腫或出血，宜撤掉彈力繃帶及紗布卷，并用手擠壓血腫。當血腫消散、局部無滲血時再重新壓迫包扎止血。壓迫動脈時間一般為15min-30min，應采用指壓法，對于肥胖、老年、抗凝、凝血差者適當延長壓迫時間，確認無出血后，用彈力繃帶或寬膠布加壓包扎，其上用沙袋壓迫4h-6h，患肢制動24h。4.觀察足背動脈搏動情況如術側足背動脈較對側明顯減弱或與術

16、前比較明顯減弱，應考慮股動脈血栓形成。應觀察肢體皮膚溫度、有無蒼白、患者是否自覺肢體發涼等情況。5.觀察有無下肢靜脈血栓形成冠狀動脈造影術后，患者需平臥24h，術側肢體限制活動。對某些人群，可因平臥位時下肢靜脈回流減慢，加之彈力繃帶加壓包扎影響靜脈回流，故可致下肢靜脈血栓形成，特別是術側。多發生在術后24h-48h左右。患者可有一側下肢腫脹，皮膚略顯紫色。因此，在患者制動期24h內，應注意肢體按摩，指導患者做肌肉收縮運動。（二）術后一般護理1.心理護理對患者進行有關知識的健康宣教。宣講的內容:心臟的解剖及生理、冠心病基本知識及常用的治療方法、手術的必要性、療效、術前術后的注意事項、術后肢體制動

17、的必要性及可能出現的并發癥、常用抗凝藥物的作用。運用有效交流技巧，建立良好護患關系，贏得患者信任。和醫生密切配合，耐心向患者及家屬說明冠心病介入診斷治療創傷小、安全、成功率高，使患者有充分的思想準備，打消患者的顧慮。2.飲食適當限制飲食，每餐7分-8分飽即可，進食多易增加體重，引起肥胖，而體重超重是冠心病的一個易患因素。食物相對清淡，多進食蔬菜、水果、豆類食品及含蛋白質較高的食物，少進食含膽固醇高的食物，血脂、膽固醇增高的患者更應限制膽固醇食入量。控制甜食，尤其是糖尿病或糖耐量異常的患者。高血壓病患者適當限制食鹽攝入，因食鹽過多與高血壓病有一定關系。3.活動術后患者一定要臥床，穿刺一側下肢應絕

18、對制動4h-6h，觀察術側股動脈穿刺處敷料有無滲血，避免過早活動下肢，穿刺處肢體保持平直，避免彎曲。咳嗽、大小便時避免用力。注意觀察肢體遠端供血、雙側足背動脈搏動情況、雙下肢皮膚的顏色、溫度、有無疼痛麻木及刺痛，以防加壓過大，形成下肢動脈血栓。（三）術后常見癥狀的護理201.腹脹腹脹的原因是臥床后腸蠕動減慢、食入不易消化食物、個別患者原有胃腸疾病。解決方法：腹部熱敷，順時針方向輕輕按摩，必要時肛管排氣或灌腸導便。2.腰痛腰痛原因是平臥位時腰部懸空或個別患者原有腰部疾病(如腰椎間盤突出或腰椎骨質增生)。解決方法：平臥位時腰部墊軟枕，在醫護人員指導下定時側臥位，按摩腰部及受壓部位。3.惡心嘔吐惡心

19、嘔吐常見原因是藥物反應或喝水太急、太多。解決方法:適當飲水，補液促進造影劑排泄。4.失眠失眠原因是術后興奮、軀體不適、部分患者擔心出血、探視人員多等。解決方法：適當給予止痛及鎮靜劑，限制人員探視。5.排尿困難排尿困難原因有術前未能很好的訓練床上使用便器，以及術后要求絕對臥床引起。可采用誘導排尿的方法，必要時行導尿術。6.心律失常在冠狀動脈造影術前，常規備除顫器、臨時起搏器及各種搶救藥品，開放靜脈通路。術中持續心電監護，嚴密觀察病情，準確及時向術者提供心電示波情況，術后送CCU病房監護12h。7.低血壓術前了解患者基礎血壓，合理用藥，術中嚴密觀察患者血壓動態變化，備升壓藥，加強監護，術后在患者無

20、惡心的情況下盡早進食水，保證靜脈通路加快輸液速度。8.穿刺部位血腫或滲血出血是冠狀動脈造影術較常見的并發癥，因術中應用肝素，短時間內動脈多次反復穿刺，壓迫止血點不徹底或術后穿刺下肢活動過早引起。因此，術后囑患者穿刺側肢體制動12h，穿刺部位壓迫l520min或加壓包扎后，再用沙袋(1kg左右)壓迫6h，壓迫點在皮膚穿刺點近心側12cm處。護士在拔鞘管后2h之內每15min觀察1次血壓、脈搏、心律、足背動脈搏動情況及術側下肢溫度、色澤，詢問患者自覺癥，有元局部腫脹疼痛，潮濕等。拔鞘管2h之后每小時觀察1次敷料、膠布，有無滲血，觸摸大腿根部周圍及腹壁是否變硬，大腿根部直徑與對側相比有無增粗等，直至

21、術后6h。教育患者咳嗽、大小便時用手壓迫穿刺點，以防穿刺點出血。五、結論冠脈造影術是診斷冠心病的“金標準”，越來越多用于臨床診斷，本文通過對冠狀動脈造影術后患者的護理研究調查可知，良好的護理方法可以明顯減少術后的并發癥，提高手術療效，作為醫護工作者，我們應在患者術后進行精心的護理，除了要在飲食、運動等日常方面進行仔細護理外，還應對患者的心理進行護理，對患者進行健康教育，使患者保持良好的心理狀態，有利于病情的康復，總之，我相信，通過醫護工作者的認真、仔細的護理以及不斷的學習總結經驗，一定會更加有利于患者疾病的治療。致謝本論文是在導師XXX教授的悉心指導下完成的。多年來，恩師在我的課程學習，教學活

22、動、論文撰寫和工作生活等方面都給予了極大的關懷和支持，并為我提供了良好的學習研究環境。導師的嚴謹治學、孜孜不倦、持之以恒的師表風范是我終身學習的楷模，在此向恩師表示誠摯的感謝和崇高的敬意！感謝所有關心、幫助和支持我的人們！參考文獻：1李桂萍.不同途徑冠狀動脈造影術后護理體會J.中西醫結合心腦血管病雜志,2004,9:556.2謝藝.冠狀動脈造影術的護理J.航空航天醫學雜志,2011,22:1387-1388.3杜莉群.經橈動脈行冠狀動脈造影術后的護理體會J.吉林醫學,2010,12:6583-6584.4王廣環,李晶堯,黃巖.冠狀動脈造影術后并發肺栓塞的護理及預防對策J.按摩與康復醫學,2012,6:161-162.5邱玉紅.老年冠狀動脈造影術后早期活動安全性和可行性的護理觀察J.中國老年學雜志,2008,12:2366.6陳灝珠.實用心臟病學M.上海:上海科學技術出版社,第4版,2007,797-7997劉穎.冠狀動脈造影術后