1、疑難病例討論記錄月份：2月時間：2014.2.18主持人：劉莉內容：一例肝癌患者的護理參加人簽名：討論記錄：護士長劉莉：大家下午好，很高興今天一起學習肝癌患者的護理，我們都知道，肝癌是指肝細胞或肝內膽管細胞發生的癌腫，是我國的常見惡性腫瘤之一，其死亡率在消化道系統惡性腫瘤中列第三位，僅次于胃癌和食管癌，我國肝癌的死亡率占全球死亡率的45%而且治療難度也大。早期肝癌可無癥狀體征，一旦出現典型的臨床表現時，已屬于中晚期肝癌。肝癌的常見癥狀有：肝區疼痛、納差、消瘦、乏力以及不明原因的發熱、腹脹、腹瀉、黃疸等。肝腫大、上腹腫塊為中晚期肝癌的特征性體征，晚期肝癌或有肝硬變背景者可同時有黃疸、腹水、脾腫大

2、、下肢浮腫及肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等。今天對我科此例病例進行護理教學查房，目的是熟悉和掌握肝癌的相關護理知識，制定切實可行的護理措施，以使病人早日康復。下面查房開始，請責任護士介紹病例。責任護士張曉紅匯報病史：37床，熊軍，男，41歲，中學文化，家庭經濟狀況良好，家人對其非常重視和關心，患者于2013年9月17日、10月30日先后行肝臟月中塊微波消融治療，術后患者肝功能損害明顯，且黃疸進行性上升，肝內膽管阻塞明顯，并伴有間斷發熱，腹脹腹痛等不適，遂于10月9日在超聲引導下行肝內膽管置管引流膽汁，期間膽汁引流暢，肝功能緩解后出院，12月因引流管堵塞來院更換置管術，一般情況恢復后再次出院，近2

3、周患者出現乏力，食欲明顯減退，腹脹等不適，無畏寒發熱，無惡心嘔吐，無腹痛等，再次來院就診，門診未處理以“肝癌？”收治。入院體征T:36.7C,HR:92次/分,R:18次/分，BP:97/59mmHg,查體：神志清楚，訴乏力明顯，食欲減退，仍感腹脹，有里急后重感，精神差，睡眠夜，夜間難以入睡。全身皮膚、鞏膜中重度黃染，腹膨隆，軟，全腹部有輕度壓痛，肝肋下未及，脾肋下約3cm,移動性濁音陽性，左手小指缺如。膽汁引流管通暢，穿刺點處無明顯紅月中滲出。門診資料：2013年我院送艾迪康檢驗中心肝穿刺活檢示：小塊結締組織，內見上皮性異型細胞組，組織過少月中瘤起源難以確認，10-7日我院上腹部CT示肝右葉

4、占位性病變，并肝內膽管擴張，考慮肝臟月中瘤或膽管月中瘤可能性大，腹腔積液，脾大，兩側少量胸膜反應。入院后輔檢：血常規：白細胞計數:11.00X10A9/LT;血紅蛋白濃度：100;生化：總膽紅素:387.5umol/LT;直接膽紅素：233umol/LT;間接膽紅素：154.5umol/LT;谷內轉氨酶:83U/LT;谷草轉氨酶:100;白蛋白:21.6;堿性磷酸酶:209;r-谷氨酰轉肽酶:153;總膽汁酸：162.6umol/LT;膽堿脂酶:1793U/L；;鉀:3.4mmol/L；;ft:132mmol/L；;鈣:1.82mmol/LJ;血清總膽固醇：2.51mmol/LJ;C-反應蛋白

5、:63.2mg/LT;凝血四項：血漿凝血酶原時間:16.4秒T;凝血酶原時間活動度：45.3%J;國際標準化比值(PT):1.39;乙肝5項:乙肝表面抗原:7.86IU/mLT;乙肝e抗體:0.01s/co；;乙肝核心抗體:8.65s/coT;消化道月中瘤：甲胎球蛋白：462.35ng/mLT;鐵蛋白:2000.00ng/mLT;CA125:179.0U/mL3診斷：肝內占位治療：予泮托拉噪抑酸，頭抱地嗪鈉抗炎，藥用復方甘草酸甘、谷胱甘肽、酰胺蛋氨酸、脂溶性維生素，補鉀，利尿，營養支持及對癥止痛等治療，血液制品等治療。護理問題及護理措施P1：焦慮、恐懼或絕望1、提供安靜舒適的環境，執行保護性醫

6、療制度；2、給予心理護理，耐心聽取患者傾訴，給予適當安慰，減輕患者心理負擔。3、和病人家屬及單位溝通以取得合作，共同關心病人，要求家屬盡可能多給與陪伴和親情的安慰。P2:舒適的改變：肝區疼痛所致1、觀察患者疼痛的性質、持續時間及患者所能夠忍受的范圍。2、觀察病人的伴隨癥狀，有無惡心、嘔吐等。3、遵醫囑給予止痛藥。按三級止痛的方法應用止痛劑第一階段從非阿片類鎮痛劑開始，如阿司匹林、強痛定(布桂嗪)、平痛新(奈福泮)、消炎痛(呻噪美辛)栓等。若不能緩解，在此基礎上，加弱阿片類鎮痛劑，如可待因、丙氧酚等；若疼痛劇烈，則可用強阿片類鎮痛劑，如度冷丁(哌替咤)、美施康定等，現在又有一種新型貼劑多瑞吉，鎮

7、痛效果可達到72小時。4、觀察患者生命體征的變化一旦出現劇烈疼痛和腹膜刺激征，應警惕肝破裂，立即報告醫生，做好搶救準備。5、指導病人減輕疼痛的方法(1)疼痛時盡量深呼吸，以胸式呼吸為主，減輕腹部壓力刺激。(2)取舒適的體位。患側臥位及半臥位，可減輕腹壁緊張，減輕疼痛。(3)局部輕輕按摩，不可用力，否則易致腫塊破裂或擴散。(4)保持大便通暢，減輕腹脹，以免誘發疼痛。(5)保持情緒穩定，焦慮的情緒易引起疼痛加深。(6)轉移注意力，可看些小說、漫畫等分散注意力P3:營養失調低于機體需要量，與急、慢性肝炎疾病的代謝性消耗、肝功能不良及營養攝入不足等因素有關。1、飲食應選清淡、高蛋白、低脂、無刺激的易消

8、化食物，不宜過飽，少量多餐。2、飲食多樣化，注意食物搭配，做到色、香、味俱全，同時做好口腔護理，以利增進食欲。3、鼓勵病人多食新鮮蔬菜水果，飲用果汁飲料，補充維生素。4、盡量選用生理價值高的動物性蛋白質，如乳、蛋、瘦肉等。5、有腹水時應限制鈉的攝人，給予低鹽或無鹽飲食。6、必要時遵醫囑給予靜脈輸注營養藥物。P4：潛在并發癥急性腹膜炎、上消化道出血、休克等，與肝癌突然破裂有關。1、嚴格觀察生命體征變化及意識狀態，以及時發現病情變化。2、觀察肝區疼痛的性質、持續時間、有無放射等。3、觀察有無嘔吐及嘔吐物的性質、顏色等，必要時予以胃復安注射止吐治療。4、觀察出血的性狀、量、色、味等，準確記錄，配合醫

9、生做好處理。5、觀察大小便的顏色、量、如發現灰白便，提示有膽汁瘀積或膽道梗阻;若大便為柏油樣便，提示有消化道出血，宜禁食，應用止血藥物。P5:有皮膚完整性受損的危險長期臥床，消瘦，營養不良有關1、促使病人活動或移動。不能移動的病人，協助其翻身，每2小時一次;稍能活動的病人鼓勵在床上活動，或在家屬幫助下進行肢體鍛煉。2、指導病人正確的翻身方法，勿拖動，以免摩擦使皮膚破損。3、久臥或久坐時，應在骨突處置小墊，以防局部受壓，可用紗布墊架空腳跟。4、按摩骨突處，預防褥瘡的發生。5、保護皮膚清潔，每天用溫水拭凈皮膚，對被排泄物和汗液弄臟的衣服應及時更換。皮膚干燥者可用滋潤霜涂擦。6、給予充足的營養。給予高蛋白。高熱量飲食，不能進食者可用鼻飼法或靜脈外營養。健康教育1、指導病人自我護理，糾正不良的生活習慣。2、不吸煙，不喝酒，提高自我護理能力。3、避免有害的應激源造成的不良影響，協助其維持心身平衡。4、鼓勵患者參與正常人的生活，參加輕松的工作，適量的學習，在工作和學習中重新確立自己的生存價值。總結：護士長劉莉：護理措施很全面，并且嚴格執行，我強調一點，對這種患者應嚴密觀察病情變化，及時配合醫生搶救。通