1、重疾新規下的客戶深耕01政策背景深度解讀 2007年，保險業協會與中國醫師協會聯合發 布現行規范，據此已有13年時間。我國是繼 英國、新加坡、馬來西亞之后第四個制定并使用行業統一重疾定義的國家。隨著醫學臨床診斷標準和醫療技術的不斷 發展和革新，現行規范中的部分內容已不能滿足當前行業發展和消費者的需求，需要加以修訂和完善。修訂背景適用了13年之久的重疾定義要重新修訂了！一個重要信號： 重疾險十三年一遇修訂稿 即將落定？！重大疾病保險的疾病定義規范修訂版（征求意見稿）到底說了些什么？你知道嗎？其實在 2007 年之前，重疾險病種沒有國家統一定義和理賠標準 因此在 07 年，中國保險業協會和中國醫師

2、協會共同制定了重大疾病保險的疾病定義使用規范（下稱舊定義）。無論是哪家公司的重疾險，只要保障年齡包含 18 歲以上，最高發的 25 種重疾都按這份標準理賠。這些疾病基本覆蓋 95% 的理賠，可以說是重疾險的核心。 那時候每家公司的操作都不一樣，有些公司的理賠非常嚴苛，讓人覺得重疾險就是忽悠人的。歷史發展修訂原因原疾病定義不滿足醫學及行業的發展部分原疾病定義不清晰、不準確保險公司賠付壓力逐漸增大醫學臨床診斷標準和醫療技術的不斷發展和革新，現行規范中的部分內容已不能滿足當前行業發展和消費者的需求。例如 “肢體機能完全喪失”、“藥物治療無法控制病情”、“至少 90 天的規律性透析治療”。惡性腫瘤賠付

3、壓力；甲狀腺癌逆選擇問題。新版定義修訂的原則疾病符合醫學和經濟學意義上的“重大”標準；重大疾病風險的可保特征；以醫療實踐為標準，同時考慮理賠的可操作性。新版定義修訂方法利用大數據；借鑒國際保險市場經驗；保險行業協會、中國醫師協會、11家三甲醫院共同協作。催生重疾險的3.0時代第三代第二代第一代保險的3.0時代疾病分組，多次理賠重疾險病種定義及分類越來越詳細保險2.0時代確診就給付的產品，包括市場上大部分的重疾險保險1.0時代補償型的保險，包括社保、附加險、學平險重疾險趨勢短期內費率進一步下行的空間已極小。責任、病種的豐富程度也都已接近極限。分病種、分人群的細分產品有可能成為創新點。綜合的健康管

4、理與附加值服務也將成為競爭要素。02新規內容深度解讀保險期間：成年人（十八周歲以上） 本規范中的疾病定義主要在參考國內外成年人重大疾病保險發展狀況并結合現代醫學最新進展情況的基礎上制定，因此，本規范適用于保險期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的重大疾病保險。新規適用范圍對客戶而言這將是一次全行業的大變化錯過當下的產品可能會錯過更多的保障客戶必須知道的重疾新規我們需要知道的改變政策層面產品層面建立長效管理機制，每5年全面評估限定輕度疾病保險金額，不能超過重疾保額的20% ；除外責任：增加“自合同成立或者效力恢復之日起2年內自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外”客戶必須知道的重疾新規疾

5、病層面的改變正面影響新增三種重疾嚴重慢性呼吸功能衰竭嚴重克羅恩病嚴重潰瘍性結腸炎解決了亂湊病種的情況對4種重疾定義進行了優化重大器官移植術冠狀動脈搭橋術心臟瓣膜手術主動脈手術中性影響新增三種輕度重疾輕度惡性腫瘤較輕急性心肌梗死輕度腦中風后遺癥微調了部分條款的名稱和細節負面影響甲狀腺癌分級賠付TNM1級及以下按輕癥賠付（占據95%發病率）TNM1級以上按重疾賠付（發病率不足5%）輕癥賠付比例被限定了20%甲狀腺癌按輕癥賠意味著少賠80%7種無變化+10種定義微調+4種標準更寬+2種標準更嚴+3種賠付降級根據最新醫學技術重新定義，量化賠付標準，減少理賠糾紛降低較輕疾病的賠付額度，降低保險公司賠付風

6、險25種規范定義的變化7種無變化10種定義微調4種標準更寬2種標準更嚴3種賠付降級同新規前量化描述，易于理賠操作如肌力，癡呆量化增加保障部位，擴展手術方式提高理賠標準較輕疾病從重疾轉至輕癥多個肢體缺失、急性或亞急性重癥肝炎、慢性肝功能衰竭失代償期、深度 昏迷、雙目失明、嚴重度燒傷、語言能力喪失 終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）、良性腦腫瘤、腦炎或腦膜 炎后遺癥、雙耳失聰、癱瘓、嚴重阿爾茨海默病、嚴重腦損傷、嚴重帕金 森病、嚴重原發性肺動脈高壓、嚴重運動神經元病、重型再生障礙性貧血 重大器官移植術或造血干細胞移植術、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁 路移植術）、心臟瓣膜手術、主動脈手術 嚴

7、重原發性肺動脈高壓，重型再生障礙性貧血惡性腫瘤：輕度甲狀腺癌，早期神經內分泌腫瘤急性心肌梗塞：部分心肌梗塞必保重疾變化負面影響部分甲狀腺癌被列為輕癥此次修訂沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據疾病嚴重程度進行了分級，并按照輕重程度進行分級賠付。根據各家公司統計，90%左右的甲狀腺癌賠付屬于TNM分期為I期的甲狀腺癌新規細則解讀負面影響輕癥賠付被限定為了20%說明：1、這三種輕癥是賠付比率最高的輕癥；2、其他輕癥是否也必須限制20%，不得而知，前景堪憂；征求意見稿還對輕癥的賠付比例做出了限制，要求包含的3種輕癥（ 【輕度惡性腫瘤】 、 【 較輕急性心肌梗死】 、 【輕度腦中風后遺癥】 ）的賠付比例被限

8、定為20%以下。提示：新規細則解讀中性影響輕癥定義得到規范【輕度惡性腫瘤】 剔除了原位癌，增加G1級別及以下的神經內分泌腫瘤【較輕急性心肌梗死】 使用更加準確的醫學確診表述，無實質變化【輕度腦中風后遺癥】 明確定義，無變化說明：1、如果包含輕癥責任，必保這3項，對行業來說坑小了，杜絕出現欺客的現象，但明顯低于目前市場優秀產品（健康無憂、多倍保）的責任。2、更改之后原位癌還可通過新增輕癥進行擴充，但行業整體市場導向或監管態度成為關鍵。3、暫定義為中性影響。新規細則解讀中性影響微調部分重疾名稱及條款（原）惡性腫瘤（現）嚴重惡性腫瘤 （原）急性心肌梗塞（現）較重急性心肌梗死（原）腦中風后遺癥 （現）

9、嚴重腦中風后遺癥 說明：1、重疾險保的是重病，重病，重病，大家對保障范圍要有合理的預期，降低了未達到重癥理賠標準的疾病的理賠；2、確診標準納入明確醫學指標，少扯皮，減少主觀評判；新規細則解讀正面影響重疾病種優化重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術這4種疾病定義更加清晰。說明：1、重大器官移植術：增加了小腸移植（前瞻性優化）；2、冠狀動脈搭橋術：開胸切開心包（更符合醫學實務，是否相當于將高發輕癥【微創冠狀動脈搭橋術】列入理賠范圍，目前有爭議）；3、心臟瓣膜手術：開胸切開心包（更符合醫學實務）4、主動脈手術：含腹腔胸鏡，理賠范圍擴大（更符合醫學實務）5、還有12種疾病的定義存在

10、一定的調整，不過調整不算太大，更多是在表述上更加嚴謹準確，便于理解。6、病種優化理賠從而更加清晰，降低不必要的“理賠糾紛”新規細則解讀正面影響新增三種重疾嚴重慢性呼吸功能衰竭 嚴重克羅恩病嚴重潰瘍性結腸炎說明：1、嚴重慢性呼吸功能衰竭，其實可以理解為終末期肺病；2、嚴重克羅恩病和嚴重潰瘍性腸炎，這兩種疾病發病的率并不高但有上升趨勢，前瞻性設計；3、整體看，新增病種仍然是行業基礎保障水平，部分產品當下本已包含，變化不大；新規細則解讀修訂對行業和公司的影響對行業：解決“甲狀腺癌”的風險管理，降低賠付費用風險。對公司：1、產品升級，業務節奏同步動所有在售重疾產品更新換代或升級優化，業務節奏需根據新規

11、范的實施時間同步更新。2、規則變化，核保政策或調整新規后 我們或許失去更多的守護新規前 我們曾猶豫不決03新規下的客戶深耕新規下客戶的狀態？客戶往往沒有我們想象的那樣“無所不知”我們也不是唯一的信息獲取渠道“主動告知”是我們此時最應該做的事情，沒有之一小產會客戶銷售1對1客戶銷售見面或線上溝通告知新規并解讀產品變化說明及當前產品優勢家庭保障體檢邀約，查漏補缺產品促成召開重疾新規客戶權益說明會會后回訪當下產品優勢，新規施行后對理賠產生的影響家庭保障體檢，查漏補缺產品促成新規告知與活動結合2 0 0 3非 典2 0 1 9新冠肺炎每 年心 梗每 年癌 癥中國確診7747例死亡829例死亡率10.7

12、0%中國累計確診84341例累計死亡4643例死亡率5.5%數據截止4月27日每年60萬發病死亡20萬死亡率33%每年393萬人發病死亡234萬死亡率60%我們身邊時刻潛藏的健康風險，不僅僅是突然爆發的疫情重疾比疫情風險更大新規執行后28種基礎必保重大疾病新規執行前25種基礎必保重大疾病嚴重慢性呼吸功能衰竭 嚴重克羅恩病嚴重潰瘍性結腸炎現有產品已包含兩項重疾現有產品對應新增重疾條款健康無憂宜家版第31種重疾健康無憂宜家版無該種重疾健康無憂宜家版第41種重疾給客戶講新規新規執行后原位癌不能作為輕癥理賠新規執行前原位癌屬于輕癥理賠范圍舉個栗子： 現在擁有一份健康無憂宜家版保單，重疾保額50萬，保單

13、生效后不幸確診患原位癌： 獲得賠付治療費用=50萬20%=10萬舉個栗子： 擁有執行新規后的重疾產品保單，重疾保額50萬，保單生效后不幸確診患原位癌： 獲得輕癥責任的理賠=0給客戶講新規新規執行后甲狀腺癌屬重疾理賠范圍甲狀腺癌 期僅賠付輕度疾病責任新規執行前舉個栗子： 現在擁有一份健康無憂宜家版保單，重疾保額50萬，保單生效后不幸確診患甲狀腺癌 期： 獲得治療費用=50萬100%=50萬舉個栗子： 擁有執行新規后的重疾產品保單，重疾保額50萬，保單生效后不幸確診患甲狀腺癌 期： 獲得治療費用=50萬20%=10萬給客戶講新規01 已有重疾保單手里已經有保單的老客戶，新規不影響，以原合同為準02

14、 還沒買保險的新規的賠付寬松度，疾病定義，分級賠付等，需要考量，未知定稿（這是征收意見稿），實施日期前，還有機會投保目前有比較優勢的重疾產品03 重疾險似乎又要變復雜了，未來的重疾險充滿了未知數，但我們要明白，重疾險雖然是不斷變化的，但是風險卻一直存在，建議在身體健康、經濟允許的情況下，早買早有保障，早安心講客戶關注的問題1、新規產品會不會更便宜？ 很難說，降價的空間來自于不嚴重的甲狀腺癌劃入輕癥，但與此同時各項定義的優化也會增加理賠的概率，很難 確定產品未來會更便宜。2、現在買還是未來買？ 綜合來看，癌癥理賠的范圍變小，心血管疾病和嚴重腸道疾病的理賠范圍得到了優化，算是有得有失，但是輕癥 賠

15、比例受到限制仍是一個很大的制約點。 所以相對于無法確定的未來，還是可以把握的現在更好一些，更何況，我們也不知道自己什么時候會得病，早買早有 保障，早安心。講客戶關注的問題3、女性朋友可以盡快投保 新規將原位癌踢出輕癥范圍，而女性乳腺原位癌是較高發病癥4、新規范什么時間實施，還會不會發生變動？ 預計近期即將實施，從時間和信息披露情況上來看很難發生大的變動。5、已經買過的產品受不受影響？ 不受影響，以原合同為準。講客戶關注的問題6.想要兩者兼得 買保險確實不是一蹴而就、一步到位的事情，它可能是一生都在規劃的事情。 如果你既對目前的重疾感興趣，又對新版的重疾感興趣，那可以現在買一份重疾，新辦實施后再進行加保。7.如果新規之后沒漲價，條款也更好了，我是不是虧了？ 保險公司其實是很重視老客戶群體的，如果新品造成老客戶的規模退保，或者老客戶有抱怨影響口碑，不再加保、轉介紹，是很劃不來的事情，所以即使發生這種情況，保險公司一般也會為老客戶升級服務，比如新的較低門檻的理賠標準同樣適用老客戶，或者其他政策。再退一步，實在糾結的話，可以現在投保一部分保額，未來再加保，有總比沒有好。 講客戶關