1、1血液凈化東阿縣人民醫院 icu李欽濤 付茂亮2學習內容 血液凈化定義 血液凈化的治療模式 各治療模式的適應癥，禁忌癥，注意事項 Crrt治療設備的選擇 Crrt血液通路的建立與管理3學習目標 了解血液凈化的治療模式 了解各治療模式的適應癥，禁忌癥，注意事項。4血液凈化的定義 血液凈化(blood purification)技術指各種連續或間斷清除體內過多水分、溶質方法的總稱，該技術是在腎臟替代治療技術的基礎上逐步發展而來。血液凈化方法有腎臟替代治療、血液灌流、免疫吸附、內毒素吸附和血漿置換等。每一種血液凈化方式都各有特點，且各適用于不同疾病或不同疾病狀態。 5血液凈化的治療模式 血液凈化：

2、CRRT 血液灌流（hemoperfusion，HP） 血漿置換（plasma exchange，PE）等 6 一、一、CRRT的基本概念 CRRT=ContinuousRenalReplacement Therapy 連續性腎臟替代治療連續性腎臟替代治療 把患者血液引至體外，通過凈化裝置，連續清除把患者血液引至體外，通過凈化裝置，連續清除溶質，除去其中某些致病物質，凈化血液，對臟溶質，除去其中某些致病物質，凈化血液，對臟器功能起支持作用，達到治療疾病的目的。器功能起支持作用，達到治療疾病的目的。 目前血液凈化療法已不單純用于治療急、慢性腎目前血液凈化療法已不單純用于治療急、慢性腎衰竭患者，在

3、急危重癥患者的搶救治療中也已得衰竭患者，在急危重癥患者的搶救治療中也已得到了廣泛應用。到了廣泛應用。 7CRRT常用模式的名稱 連續性靜靜脈血液濾過 CVVHCVVH 連續性靜靜脈血液透析 CVVHDCVVHD 連續性靜靜脈血液透析濾過 CVVHDFCVVHDF 高容量血液濾過 HVHFHVHF 緩慢連續性超濾 SCUFSCUF8CRRT幾種常用模式的比較 方式 原理 補充液體 清除物質CVVH 對流為主 置換液(分 小、中、大分子物質 壓力梯度(TMP) 前、后稀 (水溶性) 為驅動力 釋法)CVVHD 彌散為主 透析液 小分子物質(水溶性) 濃度梯度 ( 同置換 為驅動力 液成分）CVVH

4、DF 對流+彌散 透析液 大、中、小分子物質清除能 置換液 力 500 萬 等與蛋白結合毒素血漿置換適應癥的致病因子 60血漿置換治療在各系統疾病的應用血漿置換治療在各系統疾病的應用 肝臟疾病肝臟疾病 血液系統血液系統血栓性血小板減少性紫癜(TTP)免疫性血小板減少性紫癜(ITP)冷凝集素病高黏綜合征溶血性疾病 巨球蛋白血癥61血漿置換治療在各系統疾病的應用血漿置換治療在各系統疾病的應用 神經系統疾病神經系統疾病格林巴利綜合征( GBS) ,重癥肌無力(MO)多發性硬化(MS) ) 代謝性疾病代謝性疾病家族性高膽固醇血癥甲亢危象 腎臟疾病腎臟疾病抗腎小球基底膜( G BM)抗體性腎炎寡免疫復合

5、物型新月體腎炎IgA腎病和紫癜性腎炎腎移植62血漿置換治療在各系統疾病的應用血漿置換治療在各系統疾病的應用 風濕性疾病風濕性疾病 系統性紅斑狼瘡(SLE) 原發性小血管炎 重癥中毒重癥中毒 河豚中毒 毒蘑菇中毒 蜂毒中毒 產科中應用產科中應用 母嬰血型不合致新生兒溶血 妊娠脂肪肝致肝衰竭63血漿置換禁忌癥：1 活動性出血或出血傾向十分明顯2 彌漫性血管內凝血3 休克及血流動力學不穩定4 對肝素、魚精蛋白、血漿過敏5 嚴重全身及局部感染6 非穩定期的心、腦梗死。7顱內出血或重度腦水腫伴有腦疝。8存在精神障礙而不能很好配合治療者64單純血漿置換療法單純血漿置換療法置換液的選擇置換液的選擇 基本原則

6、：缺什么，補什么；補足所需量；針對各種置換液的優缺點，互相彌補出入速度大致相同,保持血漿膠體滲透壓正常 并注意維持水、電解質的平衡必要時補充凝血因子和免疫球蛋白晶體和膠體的容積比1:2為妥，即前1/3用晶體，后2/3用5%白蛋白并非每個患者都必須補充新鮮冰凍血漿，但血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征以及重癥肝炎等患者，推薦置換液全部用新鮮冰凍血漿。血漿代用品最大補充量只能占置換液的20%，且多于剛開始置換時使用。65單純血漿置換療法單純血漿置換療法 優點優點 對致病物質清除相對徹底 操作相對簡單 適用癥廣泛 缺點缺點 選擇性差，白蛋白，凝血因子以及其他非致病性血液成分的丟失 需要大量的

7、血漿，增加輸血風險和感染幾率 客觀局限性：很難及時獲得大量新鮮血漿66雙重濾過血漿置換療法雙重濾過血漿置換療法 優點優點 蛋白丟失少蛋白丟失少 DFPP通過選擇膜孔徑不同的血漿濾過器可以有針對性地對致病物質進行清除。每 次分離血漿34L,僅丟棄500600 ml致病血漿,保留了大部分白蛋白,在給患者 提供更好治療的同時,可以最大限度地減少白蛋白的丟失。 不受不受“血荒血荒”制約制約 減少交叉感染減少交叉感染 使用白蛋白置換液,因此感染等并發癥較之單純血漿置換少,Siami等回顧了美國近20年來應用DFPP治療的患者,無1例發生敗血癥及營養不良綜合癥。 局限性局限性 對致病物質的分子量有一定要求

8、對致病物質的分子量有一定要求 選擇性仍相對稍差選擇性仍相對稍差 DFPP對病原體的清除并非特異,在致病物質被清除的同時,也有其他一些大分子量的物質被清除掉,而免疫吸附療法(IP)可根據疾病的不同選擇不同的吸附器,利用免疫吸附劑特異性清除血漿里的致病因子,顯然,與IP相比,DFPP特異性明顯不如前者。 白蛋白損失白蛋白損失 血漿濾過器對白蛋白有一定的阻遏率,因此白蛋白不可避免也有少量的損失。 病因治療方面的局限病因治療方面的局限 DFPP有自己的特殊治療作用,適應癥都與免疫球蛋白增高有關,DFPP可迅減少這些致病因子在血漿中的濃度,卻不能阻止它的產生,所以DFPP并非病因治療,不能完全替代免疫抑

9、制劑,必須配合免疫抑制劑以及其他治療方能取得更好的效果。67雙重濾過血漿置換療法雙重濾過血漿置換療法 DFPP是一種選擇性的血漿分離方法 ,它利用兩個不同孔徑的濾過器 ,其一為血漿分離器,其二為血漿濾過器。由于血漿濾過器膜孔徑不同 ,對白蛋白的阻遏率亦不相同 ,因而治療時應根據致病物質分子量的不同選擇不同膜孔徑的血漿濾過器 ,使之既能保證完全清除致病物質 ,又可最大限度地減少白蛋白的丟失。68 CRRT抗凝技術抗凝技術69抗凝：一把雙刃劍：抗凝：一把雙刃劍：1.要進行要進行CRRT，必須建立體外循環。，必須建立體外循環。2.為使血液不凝固在體外循環中，為使血液不凝固在體外循環中，必須使用抗凝劑

10、。必須使用抗凝劑。3.一方面充分抗凝，以保證體外循一方面充分抗凝，以保證體外循環的血液不發生凝固；另一方面避環的血液不發生凝固；另一方面避免過度抗凝以免引起或加重出血。免過度抗凝以免引起或加重出血。70凝血的三個主要步驟最后一個步驟（）纖維蛋白凝塊的形成涉及一連串復雜的事件和最后一個步驟（）纖維蛋白凝塊的形成涉及一連串復雜的事件和12種不同的化學介質（凝血因子）種不同的化學介質（凝血因子）血管受損血管受損原發性凝血原發性凝血血管痙攣，血小板聚血管痙攣，血小板聚集集血小板栓子血小板栓子繼發性凝血繼發性凝血纖維蛋白凝塊纖維蛋白凝塊凝血凝血71干擾凝血過程的幾個環節123721.抗血栓作用強，而抗凝

11、作用弱。抗血栓作用強，而抗凝作用弱。2.藥物抗凝作用最好只局限于濾器藥物抗凝作用最好只局限于濾器中。中。3.藥物監測簡便易行，適于床邊使藥物監測簡便易行，適于床邊使用。用。4 .藥物過量有拮抗劑。藥物過量有拮抗劑。理想抗凝劑應具備的特點：73常用抗凝劑分類使抗凝血酶活化與鈣形成復合物MD 805FUT-175凝血酶拮抗劑蛋白分解酶阻滯劑肝素枸櫞酸741.肝素特點：肝素特點： 是一種陰離子高度硫酸化的葡萄胺聚糖，是一種陰離子高度硫酸化的葡萄胺聚糖，存在于哺乳動物組織中。存在于哺乳動物組織中。 分子量約分子量約3000-30000D,不通過透析膜，易不通過透析膜，易溶于水，并與堿性蛋白（溶酶體、魚

12、精蛋溶于水，并與堿性蛋白（溶酶體、魚精蛋白、白蛋白）結合成無活性的不容性結合白、白蛋白）結合成無活性的不容性結合體。體。 靜注肝素迅速抗凝，半衰期靜注肝素迅速抗凝，半衰期30-120分鐘，分鐘，肝臟滅活，腎臟排出，肝臟滅活，腎臟排出，4-6小時排盡，不通小時排盡，不通過胎盤和漿膜，孕婦可用。過胎盤和漿膜，孕婦可用。肝素75. .全身肝素化技術：全身肝素化技術：1. 1. 持續輸注法：持續輸注法：首劑首劑10-20u/kg,10-20u/kg,然后然后3-15u/kg/h3-15u/kg/h持續泵入，持續泵入，在透析結束治療前在透析結束治療前3030分鐘或分鐘或1 1小時停用。小時停用。APTT

13、APTT、TTTT控制在基礎值的控制在基礎值的1.5-2.01.5-2.0倍左右，倍左右，LWCTLWCT在在20-3020-30分鐘。分鐘。2.2.間歇給藥法：間歇給藥法：開始首劑，每小時監測，若開始首劑，每小時監測，若APTTAPTT、TTTT在基礎在基礎值的值的1.51.5倍以內或倍以內或LWCTLWCT2020分鐘則追加肝素。分鐘則追加肝素。76小結肝素小結肝素適用于大部分病人，基本能達到抗凝適用于大部分病人，基本能達到抗凝效果。效果。價格便宜。價格便宜。有拮抗劑魚精蛋白。有拮抗劑魚精蛋白。血小板減少癥血小板減少癥魚精蛋白過敏魚精蛋白過敏自發性出血自發性出血其他：脫發、骨質疏松。其他：

14、脫發、骨質疏松。.77低分子肝素低分子肝素特點：分子量特點：分子量000-000D,與標準肝素與標準肝素相比具有抗凝作用強、出血危險小、生物相比具有抗凝作用強、出血危險小、生物利用度高、半衰期長（約小時），利用度高、半衰期長（約小時），主要受腎功能影響。主要受腎功能影響。抗凝機理：抑制凝血因子抗凝機理：抑制凝血因子a、a和血管和血管舒緩素；對凝血酶、凝血因子舒緩素；對凝血酶、凝血因子和和幾無幾無影響；因而影響；因而APTT和和TT很少延長，減少了出很少延長，減少了出血。血。用法用量：單劑用法用量：單劑000IU,鹽水稀釋后靜注，鹽水稀釋后靜注，可有效維持小時。可有效維持小時。 .78小結低分子

15、肝素小結低分子肝素降低出血風險降低出血風險不易發生血小板減少不易發生血小板減少使用方便使用方便監測較困難監測較困難腎功能不全患者易體內蓄積腎功能不全患者易體內蓄積分子量小，治療過程中易部分清除分子量小，治療過程中易部分清除無拮抗劑無拮抗劑價格較昂貴價格較昂貴79使用方法：將使用方法：將5000-20000U的普通肝素預的普通肝素預沖并保留一段時間，丟棄管路中的預沖液，沖并保留一段時間，丟棄管路中的預沖液，治療時定期生理鹽水重管，治療時定期生理鹽水重管，0.5-1小時沖小時沖100-200ml，同時密切觀察濾器的使用情況。，同時密切觀察濾器的使用情況。適用于有活動性出血、高危出血或有肝素適用于有

16、活動性出血、高危出血或有肝素使用禁忌證患者。使用禁忌證患者。 無肝素治療無肝素治療80CRRT基本設備MULTIFILTRATEPrismaflex81費森Fresenius MultifiltrateSCUFCVVHCVVHDCVVHDF能滿足成人和兒童82泵數量肝素泵CVVHDF全自動預沖預沖時間體外循環量最大血流量最大置換量平衡精確度TMP預警濾器血凝監測血液加溫功能兒科病人歷史紀錄耗品特點灌流治療430分鐘160 ml + 濾器500 ml/min10 L/h1.0%http:/www.fmc- Multifiltrate:優點加溫系統 (為置換和透析液內置)液體秤量大 (24L)枸櫞

17、酸模塊因為預連接管路安裝較快廢液達20L秤較精確可做TPE, HP和兒童備用電池84Fresenius Multifiltrate:弱點液體袋置于機頂枸櫞酸抗凝模式僅可用于CVVHD模式 僅可用高濃度巨大除氣壺，易造成凝血CVVHDF模式下不可做前后同稀釋不同治療模式需要不同的專用管路不包括濾器，體外循環量達160ml 2個大除氣壺所有治療變化均需要斷開管路更換液袋時需要轉到機器背面在SCUF和 HP 時不可加溫85CRRT的濾器生物相容性好的高通量濾器超濾系數高通透性高生物相容性好血液相容性好容量小、面積大AV600Diacap Acute86體外治療的新興技術聯合技術血液灌流血液透析配對濾

18、過吸附血漿濾過和吸附87金寶prismaflexSCUFCVVHCVVHDCVVHDF88Prismaflex的內置血液前泵PBP (Pre BloodInfusion Pump)PBP專用電子秤始終無流向閥支持單套耗材多種稀釋模式內置大流量PBP多種注射器條碼識別抗ECG干擾氣血界面監測：數值/圖形觸摸屏數據記錄/趨勢891. 專用于枸櫞酸抗凝的PBP泵2. 一體化的抗凝模式3. 完善的加熱系統4、體外循環血量75ml延長管濾器1. 精確的容量控制2、封閉式的濾器。3、運行費用貴Prismaflex優缺點90類型透析膜種類濾器有效面積(m2)體外循環血量（ml）適用范圍93152189165

19、18693152189125M60 setM100 setM150 setHF1000 setAN69AN69AN69PAES (聚芳基醚砜)PolyarylEtherSulfone1.1CRRT/ 11KgCRRT/30KgCRRT/30KgCRRT/30KgHF1400 setPolyarylEtherSulfonePAES （聚芳基醚砜） 1.4CRRT/30KgST 60 setST 100 setST 150 setTPE2000setAN69 STAN69 STAN69 STPolypropylene0.61.01.50.35CRRT/11KgCRRT/30KgCRRT/30KgTPE/成人Prismaflex配套及主要參數列