1、支氣管哮喘的規范化診斷和治療有歡樂也有悲傷。有成功也有失敗。一代歌后鄧麗君，因過分注意維護自己的完美形象，而沒有遵循哮喘的規范治療，終因哮喘急性發作又正巧用完了急性緩解藥物于2019年5月8日猝逝于泰國清邁。我們真心的希望鄧麗君的悲劇不再重演。 鄧麗君1953.1.292019.5.8貝多芬19701827由于哮喘和醫生的束手無策而死于維也納本次講授的主要內容支氣管哮喘的定義、本質哮喘的病因及發病機制哮喘的臨床表現及診斷、鑒別診斷哮喘的治療哮喘的教育和管理特殊人群哮喘處理哮喘的三級預防概述哮喘病是當今世界上最常見的一種氣道慢性炎癥。近年來，由于生態環境改變及空氣污染加重所致，哮喘的發病情況呈全

2、球上升趨勢。 概述幾十年來，由于對支氣管哮喘的發病機理認識不足，有關支氣管哮喘的定義一直存在著較大分歧。 70年代，普遍認為支氣管哮喘是由于過敏源刺激，支氣管痙攣、氣流受阻這樣一種功能性疾病。 概述因此解痙治療作為支氣管哮喘的一線治療，但隨著支氣管解痙劑(2受體激動劑)的大量應用，哮喘的發病率、住院率和死亡率也隨之升高。 概述如新西蘭出現過二次哮喘死亡率增高，一次是60年代中到70年代初，大量使用異丙基腎上腺素；一次是70年代末大量使用丙喘寧。據分析上述二藥的銷售量與當地哮喘的死亡率呈正相關。 當新西蘭政府限制上述二藥的使用后，死亡率亦隨之下降。 概述該現象使人們沉思哮喘并非是單純的支氣管平滑

3、肌痙攣。80年代末迄今，由于分子生物學和現代免疫學的進展，人們逐漸認識到支氣管哮喘是多種炎性細胞參與的氣道慢性炎癥，并得到了各國學者的公認。 概述1994年在WHO的指導下，國際哮喘專家小組制定了全球哮喘防治創議（GINA）。我國于2019年制定了中國支氣管哮喘防治指南，根據上述兩個文件實施情況和研究進展，2019年“創議”和“指南”都做了相應的修改。 這對于規范支氣管哮喘的診斷、治療、管理和預防起了巨大推動作用。 GINA是全球防治哮喘病 的重要指南認識GINA認識GINA何謂GINA？ 1994年國際哮喘專家小組（世界著名哮喘專家Lenfant教授、Sheffer教授、Holgate教授、

4、Pauwels教授、鐘南山教授、陳育智教授等26位為專家小組成員）制定了全球哮喘防治的創議（Global Initiative for Asthma）的英文縮寫即GINA。GINA的要點（1）確立了支氣管哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病 （2）哮喘的診斷：病史、癥狀和通過袖 珍式峰速儀確定氣流受限的可逆性 和多變性（3）平喘藥物分為兩類：快速緩解癥狀 類和以抗炎劑為代表的長期預防類（4）確立了抗炎治療應是支氣管哮喘的首要治療原則GINA的要點 （5）推薦吸入給藥：吸入療法成為治療支氣管哮喘的主要給藥方式 （6）階梯式治療 （7）識別和避免觸發因素GINA的要點 （8）患者的教育：預防措施和宣傳教育

5、病人成為支氣管哮喘防治中的重要內容 （9）治療目標：哮喘病人的生命質量成為評價病情和制定治療方案的重要指標之一隨著支氣管哮喘的研究不斷深入，支氣管哮喘逐漸發展成為一門獨立的醫學體系，稱之為哮喘病學（asthmology）認識哮喘病防治的重要性1.哮喘是一種常見病、多發病2.嚴重危害人民群眾的健康和社會勞動力，造成沉重的經濟負擔3.認真貫徹相關診治指南可以收到令人滿意的效果4.目前防控哮喘中存在許多問題，診治不規范，假藥泛濫我國哮喘病防治中存在的諸多問題由于某些原因，我國的哮喘病防治工作中長期存在著一些不規范的治療方法，臨床上經常遇到常年誤服糖皮質激素的哮喘病人。 如長期服用含有強的松等糖皮質激

6、素的所謂“祖傳秘方”、“中藥膠囊”、“中藥末”或定期定期注射所謂的“神針”緩釋去炎松-A（商品名為康寧克通-A、頓克），正規醫院就診時經ACTH興奮試驗證實經常出現腎上腺皮質功能不全或衰竭。我國哮喘病防治中存在的諸多問題我國哮喘病防治中存在的諸多問題這種極不科學、不負責任和不顧后果的治療方法，是造成許多患者腎上腺皮質功能不全的主要原因，甚至可以導致患者終身傷害。 我國許多地方還存在著對支氣管哮喘的誤診誤治、濫用抗生素和支氣管擴張劑等問題，這主要與基層醫生對哮喘病的診斷和防治知識更新不足有關。我國哮喘病防治中存在的諸多問題定義最新定義：支氣管哮喘是由多種細胞包括氣道的炎癥細胞和結構細胞（如嗜酸粒

7、細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾病。定義這種慢性炎癥導致氣道高反應性，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀常在夜間和（或）清晨發作、加劇，多數患者可自行緩解或經治療緩解。（中華醫學會呼吸病分會 支氣管哮喘防治指南 2019.10）特征可逆性氣道阻塞、氣道反應性增高和支氣管黏膜的慢性變應性炎癥是哮喘的病理學基礎氣道高反應性和氣道阻塞的主要原因是氣道炎癥由于哮喘的本質為氣道炎癥因而最根本的治療是抗炎而且應當貫徹在哮喘治療的全過程特征定義肯定了“氣道炎

8、癥學說”，不僅指出了氣道炎癥是支氣管哮喘的本質，也扼要說明了支氣管哮喘的發病機制、氣道反應性增高的病理學基礎和臨床特征。氣道炎癥學說的確立，為制定抗炎治療應是支氣管哮喘的第一線治療這一治療原則提供了重要依據。抗炎治療是目前治療支氣管哮喘最有效的治療方法。 病理早期表現支氣管黏膜腫脹、充血、分泌物增多氣道內炎癥細胞浸潤氣道平滑肌痙攣等后期表現氣道重塑 基底膜增厚 支氣管平滑肌增生 血管增生 病理哮喘病人正常人哮喘本質：氣道炎癥病因和發病機制易感者環境危險因素誘因氣道炎癥氣道高反應性氣道阻塞氣道癥狀激發因子誘因（一）室塵螨（成蟲、分泌物、尸體）恒溫動物，如貓、狗、鳥 （皮屑、毛發、羽毛、羽絨制品）

9、蟑螂蠶絲誘因（二） 風媒花粉 真菌誘因（三）香煙煙霧、燃煤、燒柴、煤油爐煙、烹飪油煙二氧化硫、氨氣涂料、汽油、油漆滅蟲藥氣霧（DDV）、蚊香、來蘇水化妝品（香水、發膠、爽身粉）誘因（四） 冷空氣 氣候驟然變化誘因（五）病毒性上呼吸道感染（如感冒）胃食管反流月經期、月經期前、妊娠極度的精神波動（大哭、大笑）心理因素（不良心理精神刺激）劇烈運動（打球、跑步）、過度通氣誘因（六）阿司匹林或含有阿司匹林的復方制劑（APC、克感敏、速效感冒膠囊）消炎痛、布洛芬、芬必得心得安、氨酰心安、倍他樂克誘因（七）魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶、腰果、芝麻、桃子食品添加劑：酒石黃 亞硝酸鹽哮喘的病理生理 氣道慢性炎癥 氣道

10、高反應性（AHR） 氣流受限的可逆性 氣道重構AHR為哮喘患者共同的病理生理特征。 氣道炎癥學說氣道炎癥學說炎癥相關細胞單核-巨噬細胞、樹突狀細胞（APC）淋巴細胞 Th1、Th2、 調節T淋巴細胞嗜酸性粒細胞嗜堿細胞、肥大細胞氣道上皮細胞氣道炎癥學說炎癥介質 組織胺 前列腺素（PG） 血小板活化因子（PAF） 白三烯LT（LTC4、LTD4、LTE4） 緩激肽 腺苷 趨化因子氣道炎癥學說細胞因子白介素（IL4、IL5、IL13等）粒細胞、巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF） 干擾素（IFN- ）細胞間粘附分子（ICAM-1）內皮素（ET）腫瘤壞死因子（TNF-）變態反應學說 外源性變應原進入

11、病人體內產生的IgE抗體吸附在肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面變應原再次進入體內并與IgE抗體結合后肥大細胞脫顆粒，釋放出組胺、白三烯（LTs）、血小板活化因子（PAF）和嗜酸性粒細胞趨化因子（ECF）等介質 （immediate asthmatic reaction,IAR）變態反應學說支氣管腔狹窄速發相哮喘反應微血管滲漏黏膜水腫分泌增多支氣管平滑肌痙攣神經受體失衡學說腎上腺素能神經受體膽堿能神經M2受體VIP受體腎上腺素能神經受體膽堿能神經M1和M3受體 P物質受體收縮氣道平滑肌的受體舒張氣道平滑肌的受體與支氣管哮喘相關的常用術語氣道炎癥氣道炎癥：所有支氣管哮喘病人的氣道均存在著不同程度的氣道炎

12、癥，是引起支氣管哮喘各種臨床癥狀的關鍵因素。氣道炎癥性質目前尚無定論，多數研究支持屬變應性炎癥。有研究已經認為所有類型支氣管哮喘均與IgE有關。與支氣管哮喘相關的常用術語氣道重塑氣道重塑：氣道平滑肌的增生、氣道平滑肌表現型的轉變、氣道基底膜的增厚、腺體的增生、炎癥對氣道粘膜的破壞和上皮脫落導致的上皮下纖維化增殖、膠原沉積等均可引起氣道管壁增厚、管腔直徑變小，從而導致氣道的重塑和重建。與支氣管哮喘相關的常用術語 氣道重塑氣道的重塑和重建是誘發氣道高反應性和哮喘慢性化的主要原因，基因表達參與了氣道的重塑。與支氣管哮喘相關的常用術語炎性介質炎性介質：由炎性細胞釋放的炎性介質直接參與了支氣管哮喘的發生

13、、發展過程，迄今為止已發現有50多種炎性介質不同程度參與了哮喘病人氣道炎癥的調節，其中較為重要的包括組織胺、血小板激活因子、白細胞三烯類、前列腺素類。與支氣管哮喘相關的常用術語氣道高反應性（AHR）氣道高反應性（AHR）：指氣道對非特異性支氣管激發試驗的反應性，既是支氣管哮喘的主要特征，也是支氣管哮喘的主要診斷標準。與支氣管哮喘相關的常用術語支氣管激發試驗支氣管激發試驗：也稱氣道反應性測定，通過吸入某些化學藥物或物理刺激后進行的氣道反應性測定稱非特異性支氣管激發試驗；通過吸入某種變應原后進行的氣道反應性測定稱特異性支氣管激發試驗與支氣管哮喘相關的常用術語速發相哮喘反應速發相哮喘反應(IAR)：

14、是指特發性支氣管激發試驗中吸入變應原后數分鐘至數十分鐘出現的支氣管收縮反應，與臨床上的哮喘急性發作非常相似。與支氣管哮喘相關的常用術語遲發相哮喘反應遲發相哮喘反應（LAR）：是指特發性支氣管激發試驗中吸入變應原后數小時至24小時左右出現的與IgE有關的哮喘反應。與支氣管哮喘相關的常用術語遲發相哮喘反應由于在該反應中氣道出現炎癥反應，并與支氣管哮喘的慢性炎癥相似，故在研究支氣管哮喘的氣道慢性炎癥時，遲發相哮喘反應比速發相哮喘反應更為重要。與支氣管哮喘相關的常用術語抗炎治療（antiinflammation therapy）抗炎治療：由于氣道炎癥是引起支氣管哮喘的主要因素，抗炎治療已被認為是支氣管

15、哮喘的首要治療原則，成為支氣管哮喘現代治療的核心。與支氣管哮喘相關的常用術語MID：撳壓式定量氣霧劑臨床表現臨床表現外源性過敏性哮喘 發作先兆 噴嚏、流清鼻涕、眼癢、干咳 典型哮喘發作癥狀 呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽 有時咳痰癥狀雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音呼吸頻數嚴重者張口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、發紺、奇脈晝夜節律：部分患者在夜間、清晨發作或加重臨床表現體征特殊類型哮喘咳嗽變異型哮喘阿司匹林性哮喘運動性哮喘職業性哮喘月經性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘實驗室和其他檢查1.血液常規 嗜酸粒細胞增多（10） 合并感染時WBC或嗜中性粒細胞增多 全身使用GCS后可使WBC、Ne%增多2.痰檢 嗜酸粒細胞較多、

16、尖棱結晶、粘液栓 透明的哮喘珠實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查 3.血氣分析 早期、輕度 晚期、重度 PaO2 PaO2 PaCO2 呼堿 PaCO2呼酸或呼堿 代酸 PH PH 實驗室和其他檢查4.肺功能測定FEV1%pred、 FEV1 /FVC%、PEFR下降相當數量患者的FEV1 、 PEFR呈明顯晝夜節律（46AM最低、46PM最高） PEFR晝夜波動率20%實驗室和其他檢查支氣管舒張試驗 FEV1 改善率12% FEV1 絕對值增加大于200ml支氣管激發試驗 FEV1 占預計值70%者方可進行激發物：特異、非特異性藥物，運動指標：PC20- FEV1 （使FEV1下降20%所需吸

17、入激發物濃度 ）PD20- FEV1 His PC207.8mmol 實驗室和其他檢查5.胸部X線檢查發作期：呈過度充氣狀態，雙肺透光度增加緩解期：可無異常6.皮膚敏感試驗用于確定引起哮喘發作的過敏源（劃痕、皮內試驗）實驗室和其他檢查診斷診斷步驟和要求1.明確有無支氣管哮喘2.確定其病因、誘因、分型3.臨床分期、分度診斷標準1.反復發作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、病毒感染、運動或某些刺激物有關2.發作時，雙肺可聞及散在，或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音3.上述癥狀可經治療緩解或自行緩解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困難、咳嗽診斷標準診斷標準5.癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）

18、至少具備以下一項試驗結果陽性基礎FEV1(PEFR)80%預計值支氣管舒張試驗陽性PEFR日變率20%支氣管激發試驗或運動激發試驗陽性診斷標準符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。 哮喘分型過去分為 外源型 內源型 混合型 特殊型 分型的局限性，目前少用支氣管哮喘分期急性發作期患者出現以喘息為主的各種癥狀其發作持續時間及程度各異支氣管哮喘分期慢性持續期在相當長一段時間內不同頻率、不同程度地出現哮喘發作經治療或未經治療癥狀、體征消失后至少維持4周并且肺功能恢復到發作前水平支氣管哮喘分期緩解期哮喘病情評估治療前哮喘病情嚴重度的分級間歇發作輕度持續間歇出現癥狀，80%個人最佳值，PEF或F

19、EV1 變異率20%病情分級 臨床特點癥狀每周1次，但每月2次，但30%病情分級 臨床特點每日有癥狀，癥狀頻繁發作，經常出現夜間哮喘發作，影響睡眠，體力活動受限， FEV160%預計值或PEF30%治療期間哮喘病情嚴重程度的分級 目前患者的癥狀和肺功能分級原設定的治療級別間歇發作輕度持續中度持續間歇發作(第1級)輕度持續(第2級)中度持續(第3級)重度持續(第4級)間歇發作輕度持續中度持續輕度持續中度持續重度持續中度持續重度持續重度持續重度持續重度持續重度持續哮喘急性發作期病情嚴重程度分級 臨床特點輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態出汗呼吸頻率步行、上樓時可平臥連續成句可有焦慮尚安靜無輕

20、度增加稍事活動喜坐位常有中斷或單詞時有焦慮或煩躁有增加休息時端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次/分哮喘急性發作期病情嚴重程度分級 臨床特點輕度中度重度危重輔助呼吸肌活動及三凹征哮鳴音脈率奇脈常無 散在呼吸末期100次/分無120次/分常有25mmHg減弱乃至無變慢哮喘急性發作期病情嚴重程度分級 臨床特點輕度中度重度危重使用2激動劑后PEF占正常預計值或個人平時最佳值%PaO2（吸空氣） PaCO2SaO2（吸空氣） 80% 正常95% 可有 60mmHg91%95%常有90%PH45mmHg45mmHg20%支氣管舒張試驗陰性PEF波動率20%Dlco多正常多陰性，12%RV、TLC、

21、RV/TLC%升高Dlco降低支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點支氣管哮喘急性左心衰 起病年齡病史發病季節誘因 嬰幼兒時期多中老年人哮喘發作病史其它過敏疾病史、過敏史、家庭史高血壓、冠心病糖尿病、風心病以及多次心衰史多有季節性不明顯接觸過敏原、上感、劇烈運動、吸入非特異性刺激物感染、勞累過量或過快輸液支氣管哮喘急性左心衰 緩解辦法 體征心電圖 超聲心動圖 呼氣相延長雙肺彌漫性哮鳴音雙肺底濕羅音左心擴大、奔馬律心臟雜音脫離過敏原吸入平喘藥坐起，應用快速洋地黃利尿劑、擴血管藥物可有一過性肺型P波心律失常或房室擴大正常心臟解剖學上異常支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點支氣管哮喘與其他疾病鑒別1.上氣道內

22、良、惡性腫瘤，上氣道內異物，其他原因引起的上氣道阻塞2.肺嗜酸性粒細胞增多癥（PIE），變態反應性支氣管肺曲菌病，嗜酸細胞性支氣管炎、肉芽腫性肺病3.彌漫性泛細支氣管炎（DPB）、肺栓塞4.支氣管肺癌、縱隔腫瘤等治 療治療目標哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾病 氣道炎癥是所有類型哮喘的共同病理特征， 是臨床癥狀和氣道高反應性的基礎 存在于哮喘的所有時段 雖然目前尚無根治辦法 以抑制氣道炎癥為主的適當治療通常可以使病情得到控制治療目標1有效控制急性發作癥狀并維持最輕的癥 狀，甚至無任何癥狀2防止哮喘的加重3盡可能使肺功能維持在接近正常水平4保持正常活動（包括運動）的能力5避免哮

23、喘藥物的不良反應6防止發生不可逆的氣流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 哮喘控制的標準 1. 最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間2哮喘發作次數減至最少3無需因哮喘而急診4最少（或最好不）按需使用2激動劑5沒有活動(包括運動)限制6PEF晝夜變異率1000布地奈德200400400800800丙酸氟替卡松100250250500500常用吸入型糖皮質激素劑量高低與互換關系 吸入糖皮質激素是治療中度以上慢性哮喘的首要治療措施。吸入性糖皮質激素的共同特點：脂溶性高、吸入后局部作用大、肝臟首過效應強，即使經吞咽也可迅速滅活、全身副作用少等。吸入性糖皮質激素（ICS）肝臟首過效應：肝臟是人體內藥物代謝

24、的重要場所,經胃腸道吸收的藥物,都要經過門靜脈進入肝臟,因此某些在肝臟代謝或在腸壁代謝的藥物經胃腸吸收而進入體循環的有效藥量就將減少,藥效降低,這種現象稱為首過效應。 如果靜脈或舌下給藥則可避免 吸入性糖皮質激素代表藥物：二丙酸倍氯米松（必可酮氣霧劑）、地丁去炎松（普米克）、丙酸氟替卡松（輔舒酮）、布地奈德等。吸入性糖皮質激素丙酸氟替卡松是目前已知抗炎強度最大的吸入性糖皮質激素，且具較高的脂溶性，其脂溶性是布地奈德的300倍，而水溶性僅僅是布地奈德的1/350，這些特性決定了丙酸氟替卡松具有很強的局部抗炎活性吸入性糖皮質激素丙酸氟替卡松對人類肺和支氣管內的糖皮質激素受體具有高度選擇性并有很強的

25、親和力，其親和強度時地塞米松的12-20倍，地丁去炎松的2.6倍，二丙酸倍氯米松的45倍。吸入性糖皮質激素局部抗炎強度比較丙酸氟替卡松：是地丁去炎松的2倍、二丙酸倍氯米松的4倍；二丙酸倍氯米松：是地塞米松的500倍、氫化可的松的300倍、強的松的75倍；抗 炎 藥物糖皮質激素的使用原則早 期 用 藥 長 期 用 藥 阻 斷 氣 道 炎 癥 的 發 展 控 制 癥 狀 改 善 肺 功 能 降 低 氣 道 的 反 應 性 聯 合 用 藥治療全身用腎上腺糖皮質激素（GRC）口服劑 強的松（5mg) 強的松龍（5mg) 甲強龍(4mg)治療腎上腺糖皮質激素靜脈用針劑 甲基強的松龍(40mg) 氫化可的

26、松(20mg) 地塞米松（0.75mg）治療2受體激動劑 舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除功能減少血管通透性，調節肥大細胞和嗜堿性粒細胞介質釋放治療2受體激動劑吸入2受體激動劑的分類 起效時間作用維持時間短 效46h長 效12h速效510min沙丁胺醇特布他林班布特羅丙卡特羅福莫特羅慢效34h沙美特羅治療2受體激動劑 口服：舒喘靈 博利康尼 美喘清口服緩釋劑：全特寧不良反應 肌顫、頭痛、惡心、心悸 2受體數量下調復合型制劑舒利迭 沙美特羅氟地卡松 50/100 50/250 50/500信必可 福莫特羅布地奈得4.5/80治療茶堿類具有舒張支氣管平滑肌作用具有強心、利尿 和擴張冠狀動脈作用興奮

27、呼吸中樞和呼吸肌 為常用 平喘 藥 物 抑制磷酸二酯酶，刺激腎上腺素分泌小劑量茶堿具有抗炎和免疫調節 作用。常用劑型氨茶堿和控釋型茶堿，用于輕中度哮喘，用量通常在510m。控釋型茶堿晝夜血濃度穩定，作用持久，適用于 控制夜 間哮喘發作治療茶堿類片劑：氨茶堿 舒氟美 葆樂輝靜脈用針劑：46mg/kg0.60.8mg/kgh血藥濃度檢測：510ug/ml不良反應：消化系 心血管 CNS治療茶堿類不良反應胃腸道癥狀（嘔吐）、心血管 系統癥狀心動過速、心律紊亂、血壓下降）偶可興奮 呼吸中樞，嚴重者可引起抽搐乃至死亡有效血藥濃度與中毒血藥濃度十分接近個體差異 較大，須仔細詢問近期是否用過茶堿，有 效安全

28、血濃度應在u/ml，如u ，則不良反應明顯增多治療茶堿類不良反應監測 血藥濃度，常規劑量治療有不良反應，療效不明顯，其他因素影響茶堿代謝時（如發熱、妊 娠、肝臟疾患、合用氰咪胍、喹 諾酮 類、大環內酯類藥物）更應監測血藥濃度。治療M膽堿受體阻斷劑溴化異丙托品（愛喘樂）（M1 M2 M3)思利華(M3) 主要用于夜間哮喘和多痰者治療白三烯調節劑分為半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5脂氧化酶抑制劑白三烯受體拮抗劑已用于臨床，如扎魯司特（20mg,Bid），孟魯司特(10mg,Qd）對于運動性哮喘有保護作用過敏性鼻炎治療白三烯調節劑可減輕過敏原導致的早期及遲發性哮喘有效地抑制LTD4誘發的支氣管收縮（阿司

29、匹林哮喘）對輕中度哮喘有良好療效（聯合用藥）合用白三烯調節劑可減少ICS用量口服2小時后起效，一周內癥狀改善治療其他抗炎劑 色甘酸鈉：抑制肥大細胞釋放介質抗組織胺類 酮替芬 曲尼司特哮喘的吸入療法優點 吸入劑量小 全身不良反應少 藥物直接到達靶位 起效快哮喘的吸入療法哮喘的吸入療法吸入方法：MDI霧化吸入存在問題 吸入效果與吸入技術有關 主要問題是吸氣與撳藥同步性差對策：加用儲霧罐哮喘的吸入療法哮喘急性發作期處理的基本原則嚴密觀察病情和治療后的反應積極使用支氣管舒張劑有指證時，及時應用全身激素吸氧（有需要時）做好人工通氣的準備哮喘急性發作的治療流程要點：首先明確診斷，對病情嚴重程度進行客觀評價

30、急性發作的治療包括快速緩解氣流受限、糾正低氧血癥、防止并發癥、建立哮喘長期管理方案給予相應的程序化、規范化治療哮喘急性發作的治療流程4.反復吸入2激動劑作為第一線基礎治療，中 度以上發作聯合應用其他支氣管擴張劑和及 時足量使用全身性激素、氧療5.抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生 命發作的患者 危、重癥哮喘或哮喘持續狀態的治療原則1、保持病房安靜及通風良好，注意解除病人焦慮及緊張情緒；2、保證呼吸道通暢并糾正缺氧 1）清除痰液并協助排痰、吸痰，吸痰前后予高流量吸氧； 2）持續吸氧46L/min，并注意濕化； 3）必要時行人工機械輔助通氣。危、重癥哮喘或哮喘持續狀態的治療原則3、2受體激動劑

31、 ：速效2受體激動劑沙丁胺醇，推薦開始治療時持續霧化吸入，后根據情況間斷給藥每4h一次；4、氨茶堿靜脈注射或靜脈滴注： 如果病人8-12h內未用過茶堿類藥，可用氨茶堿0.25g，生理鹽水40ml靜脈緩慢注射，15min以上注射完畢。危、重癥哮喘或哮喘持續狀態的治療原則 1-2h后仍不緩解，可按每小時0.75mg/kg的氨茶堿作靜脈滴注，或作血漿茶堿濃度監測，調整到至血藥濃度10-20mg/L.每日總量不超過1.5g.如果近6h內已用過茶堿類者，則按維持量靜脈滴注。 危、重癥哮喘或哮喘持續狀態的治療原則5、糖皮質激素：盡早足量使用是治療成功的關鍵；甲強龍靜滴，每日40320mg，或氫化可的松靜滴

32、，每日200400mg，分次給藥；6、補液：痰液粘稠不易咯出是哮喘惡化的原因之一。補液本身可減少痰栓形成，再加上抗炎平喘藥及霧化器的同時應用，痰液大多可自行消散或咳出；危、重癥哮喘或哮喘持續狀態的治療原則 根據失水及心臟情況，靜脈給予等滲液體，每日用量2500-3000ml，糾正失水，使痰液稀薄。應遵循補液的一般原則：先快后慢、先鹽后糖、見尿補鉀。 7、抗生素： 患者多伴有呼吸道感染，應選用抗生素。 8、糾正酸中毒： 因缺氧、進液量少等原因可并發代謝性酸中毒。可用5%碳酸氫鈉靜脈滴注或靜脈注射 。重癥哮喘應盡早使用糖皮質激素的理論依據支氣管哮喘急性發作初期氣道通氣障礙主要是支氣管平滑肌痙攣所致

33、；若氣道炎癥未得到有效控制，34h后可能進一步加重，氣道粘膜充血、水腫加重，分泌物增多，管腔變狹窄、阻塞，通氣障礙進一步加重；重癥哮喘應盡早使用糖皮質激素的理論依據糖皮質激素使用后46h時才能充分起效；重癥哮喘患者病情可能在短時間內惡化、死亡，故應盡早足量使用糖皮質激素。哮喘急性發作的住院治療哮喘急性發作的住院治療哮喘急性發作的住院治療哮喘患者長期治療方案的選擇 第級間歇發作 第級輕度持續每天控制 不 必治療藥物其它治療選擇吸入糖皮質激素（-500ug BDP或相當劑量）緩釋茶堿，或色甘酸鈉，或白三烯調節劑哮喘患者長期治療方案的選擇 第3級中度持續 吸入糖皮質激素（2001000ug BDP或

34、相當劑量），聯合吸入長效2激動劑（LABA） 吸入糖皮質激素（5001000ugBDP或相當劑量），合用緩釋茶堿，或吸入糖皮質激素（500100ug BDP或相當劑量），合用長效口服2激動劑，或吸入大劑量糖皮質激素（1000ugBDP或相劑量），或吸入糖皮質激素（5001000ug BDP或相當劑量），合用白三烯調節劑每天控制治療藥物其它治療選擇哮喘患者長期治療方案的選擇 第4級重度持續吸入糖皮質激素（1000ug BDP或相當劑量），聯合吸入長效2激動劑，需要時可再增加1種或1種以上下列藥物緩釋茶堿 白三烯調節劑長效口服2激動劑（LABA） 口服糖皮質激素每天控制治療藥物哮喘患者長期治療方案的選擇支氣管哮喘慢性持續期的治療是哮喘防治中最重要的環節。緩解期治療鞏固療效，預防復發盡力脫離過敏源，脫敏治療預防病毒性上呼吸道感染忌用可誘發哮喘藥物緩解期治療避免劇烈運動避免不良精神刺激，保持樂觀情緒治療胃食道反流，過敏性鼻炎藥物預防：吸入色甘酸二鈉、酮替芬、腎上腺糖皮質激素隨 訪開始