1、多發性損傷的骨折脫位處理教訓貴陽市第一人民醫院 骨科 何明科副主任醫師 隨著現代交通的飛速發展，多發性嚴重創傷患者以交通事故居多，其特點為多發性損傷，涉及多學科、傷性復雜及危重，部分病人伴有神志不清、模糊，或嗜睡。因描述困難，我們在搶救和治療中如何樹立全局觀念分清輕、重、緩、急是至關重要的。如何準確診治骨折和脫位是我們骨科醫師的責任、本課對1990-至今收治78例嚴重創傷伴有骨折脫位患者進行系統回顧與總結，提出對骨科的分析及處理意見。 1.臨床資料本組病例78人，其中男51例，女27例，年齡最大86歲，最小7歲。受傷原因：交通事故傷55人，其它23人。致傷部位：顱腦損傷并骨折脫位64例，占90

2、%以上，其中脊柱9例，股骨（包括頸、粗隆部、干）27例，骨盆骨折7例，脛腓骨折3例，肱骨、尺橈骨折共9例，骨盆及臼部骨折7例，脛腓骨折18例，上肢骨折15例。 2.結果本組隨訪4月至3年，死亡7例（主要為特重型顱腦損傷、呼吸循環衰竭及腦疝3例、慢性包膜下出血急性破裂2例、骨盆骨折大出血死亡2例）尺神經裂斷傷延誤診治1例，貽誤股骨干骨折并髖關節脫位診斷3例，褥瘡合并肺部感染2例，膝關節功能受限3例，1例造成髖關節功能僵直，股骨頭壞死，骨折畸形愈合和延遲愈合3例。 3.討論1）檢查與診斷，診斷救治原則：全科醫師的思維、多科診治技能。全力爭取生命救治的黃金時間。“一看，二摸，三穿刺”的簡明診斷程序。

3、一看：色、神志瞳孔、胸腹呼吸動度及呼吸困難、損傷及出血部位。二摸：脈搏、反射痛覺、氣管位、壓痛及反跳痛、骨關節活動、畸形異常活動、血壓。三穿刺：胸腹腰穿、傷情允許、相關部位輔檢、思路寧寬勿窄。盡做到：醫務人員動而病人不動。 嚴重創傷患者由于病情兇險，神志不清或表達困難，又急于搶救垂危的生命往往容易誤診、漏診。本組幾例教訓是深刻的，此時主治醫師一定要有全局觀念，既重點又全面認真地檢查，不配合的開放傷口要注意神經血管損傷，必須拍片或其它輔助檢查時應爭取一次搬動完成，切勿因多次搬動而加重創傷和浪費寶貴的時間。 2）搶救順序：尤其重型顱腦損傷、休克病人應首先考慮建立呼吸和循環通道，提高備好足夠的血源，

4、盡快糾正休克和嚴重酸中毒，顱內血腫及高顱壓癥患者，注意降腦壓及血腫清除的準備，嚴重血氣胸及時行閉式引流，腹內臟器傷出血盡快請相關科室會診解決，早期應用抗生素對提高抗病力亦是很有價值的。 120 3）骨折的處理：當呼吸循環初步穩定，腦傷情況不至于危及生命后，盡早行簡單而可靠的骨折固定，尤其注意關節脫位的整復，這對預防延遲手術帶來傷殘程度，病人煩躁造成斷端損傷出血，護理操作以及早期功能鍛煉等都是極有意義的，小開放性骨折病人只要無生命危險，或開放性傷口處理與搶救同時進行，這類傷口大多污穢嚴重，我們先后用生理鹽水，碘伏稀釋液（2%碘伏20ml+0.9%生理鹽水500ml）及H2O2，生理鹽水沖洗傷口，

5、首先清除污穢物，然后徹底剪去失去活力的軟組織，對估計會有傷口污染不是很重而軟組織條件允許仍然簡單有效的內固定。 對開放性骨折是否內固定一直爭議很大，傳統方法主張外固定。理由是內固定增加組織損傷，加重感染。近10年來，內固定取得成功日漸增多。理由是隨著骨科內固定器材的不斷改進，認為內固定不但可以使斷端得到良好對接，而且固定后可以消除斷端的異常活動，恢復正常的解剖關系，消滅死腔，反而有利于控制感染，亦利于護士治療操作，引起合并癥者只是少數，單隊每例骨折的治療究竟以哪種固定方法最好，應根據具體傷情具體對待。筆者認為對骨折無移位或移位不明顯，單純外固定可以達到治療的患者，當然以外固定為首選。對只有內固

6、定才能取得良好效果的病例，則應在嚴格掌握適應癥的前提下正確使用內固定。開放性骨折內固定術后感染等合并癥的發生與組織損傷和污染程度有直接關系。因此應用內固定的先決條件是徹底清創，只有預計傷口能夠一期愈合才能使用內固定。 內固定適應癥有以下幾點：1、血管、神經能手術吻合者，可以防止斷端異常，為血管、神經愈合創造條件。2、骨折端極不穩定，單純外固定達不到要求者。3、多發性骨折，多部位外固定病人難以忍受，可以對幾個部位有選擇性使用內固定。4、同一肢體多發骨折，如肱骨、尺橈骨等，單純外固定常難以達到治療目的，應選擇一個部位進行內固定治療比較容易。本組9例類似情況，術后傷口抗生素液沖洗換藥以及靜脈應用高抗

7、生素等措施，除一例因感染加重取出內固定外，絕大部分取得較滿意效果，骨外露情況則用多功能外固定支架以利傷口換藥處理。 4）閉合骨折的固定：嚴重創傷病人搶救相對平穩后，即尋求一種簡單可靠的固定方法整復骨折與脫位，腕部踝部骨折盡最大可能行手法復位石膏托外固定，股骨頸基地部及粗隆間骨折，我們行牽引35天，C臂電透下復位多枚螺紋針內固定，股骨中上1/3段均在一周內行梅花針內固定，對閉合性脛腓骨骨折患者尤其要預防骨筋膜室綜合癥的發生。本組一例入院予小腿小夾板外固定。病人昏迷因煩躁認為是腦傷癥狀未能引起重視，2天后發現張力性水泡，遠端缺血壞死而截肢，5例早期發現行筋膜切開減壓，挽救了肢體，2例肱骨髁上骨折入

8、院時前臂腫脹，橈動脈搏動弱、甲床充盈差（院外多次復位、中藥外敷包扎）徑尺骨鷹嘴牽引后缺血癥狀才逐漸改善，保住了肢體。盡早確定手術及監護指征，以救命為主體，以愈后生存質量為目標，切勿反復檢查增加新的創傷。 漏診原因:3例均為多發傷,伴有腦傷和創傷失血性休克,接診時注意力集中在危及生命的體征上,忽略了髖關節脫位的體征,待發現時已錯過了整復的最佳時間。尤其是伴有股骨干骨折骨牽引術,下肢可任意內、外旋轉,掩蓋了髖關節脫位的典型體征。只要提高認識,拍攝髖關節平片,一般是可以避免誤診的。例3為閱片失誤,脫位的股骨頭正好與髖臼影像重疊。但只要兩髖對照、仔細閱片亦可以避免,小轉子變小或消失、沈通氏線不呈弧形、

9、髖內旋畸形、屈髖受限等均提示髖關節脫位可能。筆者主張雙髖片加以對照。 治療方法:髖關節脫位只要早期發現,整復是不難成功的,主要取決于對下肢的牽引力(尤其是大腿)和不同方向的旋轉。但股骨干骨折時牽引力中斷和分散,不能直接傳到脫位的關節面是導致復位失敗的主要原因之一。筆者體會,首先應搶救生命,仔細體檢及詳閱相當范圍的X線片,提高對髖關節脫位的認識。若股骨干骨折,堅強鋼板內固定后整復髖關節脫位,再處理小腿、上肢及其他骨折。 總結：生命重點，動態觀察，嚴防漏診，保障循環氣道暢通，明確指征，果斷處置。“一別兩寬，各生歡喜”出自敦煌山洞出土的唐朝人“放妻協議”,這份離婚協議書的主要內容是：“凡為夫婦之因，

10、前世三生結緣，始配今生為夫婦。若結緣不合，比是冤家，故來相對；即以二心不同，難歸一意，快會及諸親，各還本道。愿妻娘子相離之后，”一別兩寬，各生歡喜“,意思就是：我們好聚好散吧 事不出，不知誰近誰遠。人不品，不知誰濃誰淡！利不盡，不知誰聚誰散。人不窮，不知誰冷誰暖！水不試，不知哪深哪淺，人不交，不知誰好誰壞！或許，當一段不知疲倦的旅途結束，只有站在終點的人，才會感覺到累，其實我一直都明白，能一直和一人做伴，實屬不易。茫茫人海，有多少人能風雨邂逅？塵緣萬千，有多少人能相依相伴？不是所有的遇見都能守候，不是所有的情緣都能擁有，不是所有的愛，都能攜手同行，不是所有的故事，都可以寫下完美的結局最近很流行的一段話