1、醫務人員職業暴露的預防及處理1 有記載的醫源性感染1924年，第一例報道醫務人員感染白喉1949年，第一例報道醫務人員感染肝炎1984年，美國首例報道醫務人員感染HIV1987年，意大利首例ICU護士感染HIV1992年，美國醫生被留置針扎傷感染HIV2003年，美國報道實驗室人員感染HIVHCV2009年，我國廣東某醫院某護工感染HIV 20022003年在全球報告的“非典”病例中，職業分布以醫務人員居首位，所占比例高達15.2%，并以青壯年醫務人員（2549歲）為主，約占80%，無論是發病人數或死亡人數，都是醫務人員感染性職業暴露史上前所未有的，并且相當一部分是高學歷、高職稱的醫學精英遭受

2、了非典感染性職業暴露而發病，或獻出自己寶貴的生命。醫院感染學界認為這是醫院感染史上的一場悲劇，這一血的教訓足以引起醫務人員對感染性職業暴露的高度重視。 但是，“非典”暴發后，截止目前，我國出現了很多醫務人員感染性職業暴露的事例，并有增多趨勢。北京地壇醫院就曾先后收治過名護士，她們都是在工作中不慎因針刺傷和皮膚無保護措施，而暴露于艾滋病感染者的血液后發生艾滋病毒感染。 又如：某醫院在一次意外傷急診搶救中，6名醫護人員均因無保護措施參加搶救，在搶救中直接接觸血液頻率最多的那位重傷員，后經檢測證實是艾滋病人，致使6名醫務人員全部遭受艾滋病毒職業暴露。半年后有2名參加搶救人員血液檢出艾滋病毒抗體陽性，

3、造成一起醫務人員艾滋病毒職業暴露的悲劇。 某醫院一名外科醫生，在為HIV（人類免疫缺陷病毒）初篩陽性的病人做手術時，由于忽視了眼部的防護，血液飛濺入眼內，直接侵襲眼部粘膜，此醫生惶恐至極 事件事件 某護士為乙肝病人拔靜脈輸液針，因為知道此病人是乙肝患者，所以非常小心 拔完針后，由于害怕被扎傷，捏住輸液器末端將其提出病房，懸在空中的針頭正好將路過的另一名護士扎傷 醫務人員面臨的挑戰我國是乙肝高發區，乙肝總感染率高達15,大約1.5億都有慢性乙肝，最終肝衰竭或肝癌丙肝90年代以后呈上升趨勢，感染率約為艾滋病的流行已經進入快速增長期現狀 由于乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)、人類免疫缺陷病毒(

4、HIV)、梅毒螺旋體(TP)等等經血液傳播疾病出現蔓延趨勢，以及甲型流感、禽流感等通過飛沫傳播的新的傳染性疾病的流行，醫務人員職業暴露風險日益增加。 經各種資料證實：實驗室人員、醫護人員、預防保健人員以及有關的監管工作人員、護工等是醫務人員職業暴露的高危人群。其中以護士位居首位。 主 要 內 容 醫務人員職業暴露 一、職業暴露的定義 二、醫務人員職業暴露的定義和分類 三、醫務人員職業暴露的主要原因 四、醫務人員職業暴露的預防 五、醫務人員職業暴露的處理 一、職業暴露的定義： 職業暴露，是指由于職業關系而暴露在危險因素中，從而有可能損害健康或危及生命的一種情況，稱之為職業暴露一、醫務人員職業暴露

5、的定義及分類二、醫務人員職業暴露的定義醫務人員職業暴露是指醫務人員在從事臨床診療、護理及科學實驗等職業活動過程中被物理、化學或生物等有害因素影響，直接或間接地對人體健康造成損害甚至危及生命的情況。醫務人員職業暴露感染性職業暴露放射性職業暴露化學性職業暴露其他職業暴露醫務人員長期面對疾病、意外傷害、死亡，憂傷情緒會影響精神狀況和生活態度。社會對醫護工作者的要求不斷提高，公共突發事件以及酗酒、吸毒、醫鬧等社會問題都增加了護理工作的風險性和緊張感。長期的三班倒造成醫務人員心理壓力加重，角色及生物鐘紊亂。社會心理因素社會心理壓力對策鼓勵求助讓壓力在你轉換下變成動力學會享受工作中的樂趣學會不攀比感謝困難

6、，感謝批評、感謝挫折！-是它們讓我們成長有寬容的力量：允許自己犯錯更要允許別人犯錯。覺得受傷害時的心理調適 （他/她不是壞人，他/她曾經幫助過我，他/她是無心的，這是他/她個人習慣）做人不要太認真，做事一定要認真醫院感染性職業暴露是指醫務人員在從事診療、護理活動時意外地被患者的血液等體內物質污染，或被患者血液等體內物質污染的針頭、手術刀等銳利器械刺破自己的皮膚，而有可能導致感染性疾病發生的一類職業暴露。 感染性職業暴露必須具備兩個要素： 一、要有接觸感染性暴露源的職業從事者； 二、要有感染性暴露源。 三、醫務人員職業暴露的主要原因 1. 防護意識淡薄 2. 手衛生不規范 3. 安全注射操作不規

7、范 4. 醫療廢物處置不當 醫務人員對使用后銳器放置不當,接觸患者血液等體液時不戴手套,手術中對于易發生血液噴濺情況未作有效防護措施,處理使用過的注射器及針頭時違反操作規程。這些都是醫務人員對職業暴露的防護意識欠缺所致。 種種資料表明，針刺傷與銳器損傷是醫務人員經血液感染職業暴露最常見的途徑,也是最危險的因素；個人防護不當是經呼吸道感染職業暴露的主要原因。護士是針刺傷和銳器傷發生率最高的職業群體，發生率為每年人均0.98次。臺灣有調查顯示：8645名醫務人員中，針刺傷和銳器傷的年發生率為1.3次/人和1.21次/人，在所有針刺傷中，54.8%的針頭已經被患者的血液污染。我國調查顯示：1075人

8、中有866人發生過針刺傷，刺傷率高達80.6%。發生職業暴露人員的分布圖銳器傷危害1 醫務人員針刺傷后感染 HBV、HCV、HIV的幾率： 病原 感染幾率 HBV 6.030.0 % HCV 3.06.0 % HIV 00.3 %針刺傷常見暴露原因 針刺傷常見暴露原因針刺暴露發生于：注射抽血靜脈穿刺或拔除銳器處理廢棄物處理外科手術縫合常 見 原 因將血標本放入試管內雙手蓋上針帽常 見 原 因手術中傳遞剪刀及刀片縫合中常 見 原 因收拾手術污物在患者或其他人員突然移動時注射分離輸液器時 醫務人員在醫療護理工作中，如果沒有采取正確有效的防護措施，就有被經血液、體液、嘔吐物、排泄物傳播疾病的風險。患

9、者的血液、體液、嘔吐物、排泄物有可能污染醫務人員的手、眼、鼻、口 當醫務人員的手部皮膚有破損時，接觸具有傳染性血液、體液、嘔吐物、排泄物就有被感染的可能；當帶病原體的血液、體液、嘔吐物、排泄物濺到醫務人員的口腔粘膜、鼻粘膜、眼粘膜均有可能造成感染。四、醫務人員職業暴露的預防 四、醫務人員職業暴露的預防 .（一）、加強醫務人員職業暴露防護知識的教育，強化自我防護意識，增強職業暴露防護的自律性；. （二）、嚴格執行各種操作規程及標準，貫徹標準預防原則；. （三）、醫院加強職業暴露預防資金的投入，提供有力的職業安全保障，為醫務人員提供安全的工作環境。 標準預防 標準預防標準預防的概念：認定病人的血液

10、、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜的時候，都必須采取防護措施。 標準預防的基本特點 既防止血源性疾病的傳播，又防止非血源性疾病的傳播 強調雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫務人員，又防止疾病從醫務人員傳至病人，病人傳至醫務人員再傳至病人。根據疾病的主要傳播途徑，在標準預防的基礎措施上實施相應 的隔離措施（接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離）標準預防措施洗手的指征 （一）、手衛生 盡量避免接觸患者周圍的物品表面，并遵循醫務人員手衛生基本原則。 【一】術語和定義 1手衛生(hand hygiene)：醫務人員洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總

11、稱。 2洗手(handwashing)：醫務人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，去除手部皮膚污垢和暫居菌的過程。 3衛生手消毒(hand antisepsis)：醫務人員使用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。 4外科手消毒(surgical hand antisepsis)：外科手術前醫務人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，再使用外科手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。【二】手衛生應遵循的原則 （一）、基本要求 1手部指甲長度不應超過指尖。 2手部不應戴戒指等裝飾物。 3手部不應戴人工指甲、涂抹指甲油等指甲裝飾物。 （二）、洗手、衛生手消毒應遵循的原則 1手部有可見污染時，應

12、洗手。 2手部證實或懷疑被可能形成孢子的微生物污染時，如艱難梭菌、炭疽桿菌等，應洗手。 3如廁之后，應洗手。 4其他情況應首選衛生手消毒。 【三】 5個重要的手衛生指征接觸患者前(before touching a patient)；進行清潔(無菌)操作前(before a clean(aseptic)procedure)；接觸體液后(after body fluid exposure risk)；接觸患者后(aftertouching a patient)；接觸患者周圍環境后(after toucling patient surroundings)。 需注意的是：戴手套不能取代手衛生。若符合

13、上述手衛生指征且需戴手套時，則戴手套前或脫手套后，仍須執行手衛生。醫務人員手衛生規范WS/T313-2009中華人民共和國衛生行業標準衛生部醫院感染控制標準委員會提出依據中華人民共和國傳染病防治法和醫院感染管理辦法制訂適用于各級各類醫療機構中華人民共和國衛生部發布2009年4月1日發布2009年12月1日實施什么情況下需要洗手？直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、處理清潔、無菌物品之前。處理藥物或配餐前接觸患者周圍環境及物品后。 處理污物后2個前（保護處理對象）3個前后（保護雙方）3個后（污染

14、接觸后）當手部有血液或其他體液等肉眼可見污染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手 接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染病患者污物之后。洗手or消毒洗手and消毒注意清潔指甲、指尖、指甲縫、指關節等部位。注意隨時清潔水龍頭開關。 手洗凈后一定要用一次性紙巾、干手器、干凈的毛巾、或手絹等擦干雙手，毛巾、手絹應勤換，否則容易導致“再次污染”。 洗手注意事項常用干手方法一次性干手紙巾（最佳方法）消毒小毛巾（須一用一消毒）電動干手機個人專用毛巾（須每日清洗/消毒） 禁止共用擦手

15、毛巾！這里面是否有您？（二）、個人防護裝備的使用 1、手套 2、口罩 3、護目鏡、防護面罩 4、隔離衣、防護服 當接觸血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時應戴手套；醫務人員皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療、護理操作時必須戴雙層手套；在兩個病人之間一定要更換手套；手套不能代替洗手。 研究表明：如果一個被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套或聚乙烯手套，醫務人員接觸的血量要比未戴手套減少50以上 。手套除了在護理患者不得已,不得接觸環境物表 面部防護用品：口罩、面罩、護目鏡 根據不同的操作要求選用不同種類的面部防護用品口罩 1外科口罩(surgical mask)：符合YY 0

16、469，為無紡布或復合材料制成，采用系帶。3層材料分別為：外層抗水、中層吸附、內層吸濕，并帶有鼻夾。能阻止接觸直徑5um的感染因子，適用于有創操作中阻止血液、體液和飛濺物的防護，以及經飛沫傳播的呼吸道傳染病的防護。四種口罩比較 N95口罩防護效果最好，用來避免佩戴者被感染. 口罩 2醫用防護口罩(respirator)：符合GB 19083，如N95防護口罩，能阻止吸入直徑5um的感染因子，如結核桿菌、天花病毒、SARS病毒和含有感染原的粉塵，如曲霉菌屬等真菌孢子，適用于經空氣傳播的呼吸道傳染病的防護。口罩 3普通醫用口罩(procedure mask)：符合YZB，為無紡布或復合材料制成，采

17、用松緊帶。3層材料分別為：外層抗水、中層吸附、內層吸濕，并帶有鼻夾。適用于普通環境下的衛生護理，不得用于有創操作。口罩 4紗布口罩(mask)：符合GB 19084，適用于普通環境下的衛生護理不得用于有創操作。（1）檢查治療中，醫護人員必須保持配戴口罩；（2）當一只口罩潮濕了或污染了，立即更換一只新的口罩；（3）一只口罩使用不超過4小時；（4）治療過程中不可以用手套觸摸口罩；（5）離開診室前，必須脫下口罩，不可以懸掛于頸脖上；（6）使用后的口罩屬于“醫療廢物”口罩使用指南51護目鏡、面罩： 符合YYT 0691以及其他相關標準 1對未被懷疑需要采取空氣隔離的患者，如結核桿菌、SARS或出血熱病

18、毒感染等進行診療、護理操作過程中，患者血液、體液、分泌物等可能發生噴濺時，特別是支氣管鏡檢查、非密閉式吸痰和氣管插管時，應使用護目鏡或防護面罩。 2對懷疑或確認需要采取空氣隔離的患者進行支氣管鏡檢查、非密閉式吸痰、氣管插管等近距離操作，患者血液、體液、分泌物可能發生噴濺時，應使用全面型防護面罩。 3接觸疑似或確診SARS、禽流感或大流行流感等患者時應遵循最新感染控制指南。隔離衣 符合YYT 05061，應后開口，能遮蓋住全部衣服和外露的皮膚。下列情況應穿隔離衣： 1接觸經接觸傳播的感染性疾病患者和患者周圍環境，如VRE(耐萬古霉素腸球菌)、cdifficile(艱難梭菌)、NV(諾如病毒)和其

19、他腸道病原體、RSV(呼吸道合胞病毒)等，不管是疑似或確診感染或定植的患者。 2皮膚或衣服可能接觸患者的血液、體液、分泌物和排泄物時。 3接觸的患者有非自制性的分泌物或排泄物時。 4進入重點部門，如ICU、NICU、保護性病房等，是否需穿隔離衣，應視人員進入目的及與患者接觸狀況，或根據醫療機構的內部規定而定。 防護服 符合GB 19082。下列情況應穿防護服： 1接觸甲類或按甲類傳染病管理的患者時。 2接觸疑似或確診SARS、禽流感或大流行流感等患者時，應遵循最新感染控制指南。（三）、呼吸衛生（咳嗽）禮儀策略 此策略主要針對呼吸道傳染性疾病未確診的患者及其陪同親友，以及所有進入醫療機構伴有呼吸

20、道感染綜合征的人員。目的在于指導醫療機構盡早采取感染控制措施預防呼吸道傳染性疾病的傳播。 1醫務人員應認識到控制呼吸道分泌物的重要性，特別是在社區病毒性呼吸道傳染性疾病暴發季節，如流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒等。 2醫務人員接診具有呼吸道感染綜合征的患者時，應遵循飛沫隔離措施，如戴口罩和做手衛生；醫務人員具有呼吸道感染征象時應避免直接接觸患者，特別是易感患者，若無法避免時應戴口罩。（三）、呼吸衛生（咳嗽）禮儀策略 3醫療機構應從接觸患者的第一時間開始，如預檢分診處、候診區域、門診、內科醫生辦公室，執行以下措施。 (1)在門診和住院部的入口和重要位置，如電梯、自助餐廳等，張貼標語

21、，教育患者與其他有呼吸道感染征象的人員：咳嗽或打噴嚏時應用衛生紙遮掩口、鼻，否則應用臂彎遮掩口、鼻；使用后的衛生紙應丟進垃圾桶；接觸呼吸道分泌物后應做手衛生。 (2)應提供衛生紙和免觸碰開啟的垃圾桶，如腳踏式垃圾桶，以便丟棄使用后的衛生紙。(3)進行手衛生宣教，提供位置便利的乙醇揉搓劑，并隨時注意是否已經使用完畢并予定期更換。洗手位置應提供所需的消耗用品，如洗手液、干手紙。 (4)呼吸道傳染性疾病暴發或流行季節，為有咳嗽、鼻塞、鼻涕或呼吸道分泌物增加等有呼吸道感染征象的人員(包括陪伴)提供口罩；鼓勵有呼吸道感染征象的人員與候診區域的其他人員保持至少1 m的空間距離。（四）、安全注射wHo(世界

22、衛生組織)對安全注射(safe injection)的定義：對接受注射者無害；實施注射操作的醫護人員不暴露于可避免的危險；注射的廢棄物不對他人造成危害。預防針刺傷、銳器傷的措施：醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作要接觸到銳器的過程中，需保證充足的光線并特別集中注意力，操作過程從容不迫，旁人不得干擾，遇到患者抵抗不合作的（如昏迷、煩躁、小兒等）務必請他人幫助，防止被針頭、縫針、刀片等銳器刺傷或劃傷。操作結束操作者及時整理醫療用品，銳器及時放入利器盒，不得隨意放置。使用后的銳器應當直接進入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫用銳器，以防

23、刺傷。預防針刺傷、銳器傷的措施： 正確使用利器盒：建立使用和更換利器盒的標準程序，用后的銳器及時放入利器盒，手持利器盒時不得將手指伸入其內，利器盒穩妥放置在安全的地方，裝放量不得超過利器盒的3/4滿，關閉開口，密閉運送 禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，如需回套針帽，必須單手回套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器 手術中傳遞銳器建議使用傳遞容器，以免損傷工作人員。 進行內窺鏡檢查、拔牙、鑲牙等與病人血液接觸工作時，須穿防護衣、戴口罩、手套、防護鏡禁止將針頭放置在床邊、小車頂部使用后，應立即丟入尖銳物收集箱應用重新蓋帽裝置尖銳物收集箱應放在使用處禁止雙手重新蓋帽禁止用手移去注射器針頭預防職業暴露